唐月松　鐘響明　賴金明

【摘要】 目的 分析不同入路行股骨近端抗旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘術(shù)（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）治療老年髖部骨折的療效。方法 回顧性分析2021年1—12月就診于安遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院的68例老年髖部骨折患者的臨床資料，根據(jù)PFNA術(shù)入路方式的不同將患者分為常規(guī)組和實驗組，將采用常規(guī)入路行PFNA術(shù)的32例患者納入常規(guī)組，采用經(jīng)粗隆骨塊間隙入路行PFNA術(shù)的36例患者納入實驗組。對比2組患者手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、骨折愈合時間）、住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況、關(guān)節(jié)功能（術(shù)后3個月、6個月及12個月的Harris髖關(guān)節(jié)評分）、術(shù)后12個月內(nèi)的病死率。結(jié)果 實驗組手術(shù)時間、住院時間、骨折愈合時間、并發(fā)癥總發(fā)生率均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。實驗組各時間段Harris髖關(guān)節(jié)評分均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。2組術(shù)后12個月內(nèi)病死率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 經(jīng)粗隆骨塊間隙入路行PFNA術(shù)可縮短手術(shù)時間，加快術(shù)后患者康復(fù)進(jìn)程，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，且在改善患者關(guān)節(jié)功能方面具有顯著優(yōu)勢。

【關(guān)鍵詞】 老年髖部骨折；股骨近端抗旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘術(shù)；入路方式

中圖分類號：R683.42? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）35-0051-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.35.017

髖部骨折好發(fā)于老年人，多因生活中的碰撞、不可避免的外力所致，是威脅老年人生命健康最常見的骨科疾病之一[1]。既往統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國65歲以上人群髖部骨折的發(fā)病率可達(dá)1 371.1/10萬[2]。老年患者各器官功能衰退，骨折愈合緩慢且常合并多種慢性疾病，故老年患者圍術(shù)期內(nèi)并發(fā)癥較多，預(yù)后較差。老年人發(fā)生髖部骨折后喪失活動能力，創(chuàng)傷應(yīng)激、疼痛等因素容易加重原有合并癥，因此老年人髖部骨折病死率、致殘率高。既往研究顯示，老年髖部骨折患者術(shù)后1年內(nèi)病死率可達(dá)31%[3]。給予骨質(zhì)疏松性老年髖部骨折患者有效治療，已經(jīng)成為迫切需要解決的問題。股骨轉(zhuǎn)子間骨折為髖部骨折的主要類型，股骨近端抗旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘術(shù)（PFNA）為其首選治療方式，但臨床鮮有研究討論PFNA術(shù)最佳入路方式。本研究通過對比不同入路下PFNA術(shù)的治療效果，探究老年髖部骨折的最佳治療方案，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年1—12月就診于安遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院的68例老年髖部骨折患者的臨床資料，根據(jù)PFNA術(shù)入路方式的不同將患者分為常規(guī)組和實驗組，將采用常規(guī)入路行PFNA術(shù)的患者納入常規(guī)組（32例），采用經(jīng)粗隆骨塊間隙入路行PFNA術(shù)的患者納入實驗組（36例）。常規(guī)組男性10例，女性22例；年齡68～77歲，平均（71.93±2.81）歲；術(shù)前合并癥數(shù)目≤2種的11例，＞2種的21例；骨折類型，A1型7例，A2型20例，A3型5例。實驗組男性12例，女性24例；年齡67～78歲，平均（72.13±3.02）歲；術(shù)前合并癥數(shù)目≤2種的16例，＞2種的20例；骨折類型，A1型8例，A2型21例，A3型7例。2組基礎(chǔ)資料相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞66歲；有明確外傷史；患側(cè)下肢呈不同程度的短縮及外旋畸形，伴有側(cè)髖關(guān)節(jié)功能障礙；經(jīng)X射線或 CT 檢查確診為髖部骨折；接受手術(shù)治療；符合PFNA術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：開放性骨折；多發(fā)性骨折；髖臼骨折；感染導(dǎo)致的病理性骨折。

1.2 方法 2組均行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯復(fù)合硬膜外麻醉，采用牽引床側(cè)臥位。常規(guī)組采用常規(guī)入路行PFNA術(shù)，在股骨大粗隆頂端做長度為6 cm的切口，逐層切開皮膚及組織暴露股骨大粗隆頂點，在股骨大粗隆頂點打開髓腔作為入釘點，擴髓后安置PFNA主釘，螺旋刀片的安置參考Cleveland九宮格法，予以C形臂X射線機透視，依據(jù)PFNA主釘位置在股骨遠(yuǎn)端外側(cè)做切口，切口長度約1 cm，暴露骨皮質(zhì)，釘入遠(yuǎn)端鎖定釘后在C形臂X射線機透視下觀察，骨折復(fù)位固定后進(jìn)行縫合包扎。實驗組采用經(jīng)粗隆骨塊間隙入路行PFNA術(shù)，取側(cè)臥位，在股骨近端外側(cè)做長約13 cm的手術(shù)切口，逐層切開、分離皮下肌肉、組織后暴露臀中肌和股外側(cè)肌，于粗隆骨塊間隙處沿近端將臀中肌切開，切口約2 cm，沿遠(yuǎn)端將股外側(cè)肌分離直至后1/3，暴露粗隆后骨折塊，接著沿股外側(cè)肌松解股骨臀肌粗隆和髂脛束，暴露小粗隆，分別放置1根和2根鋼絲固定大粗隆和小粗隆，手法復(fù)位后將髓內(nèi)針插入并鎖緊鋼絲，行C形臂X射線機透視，以螺旋刀片固定下段后放置近端蓋帽，擰緊鋼絲對粗隆后外側(cè)骨塊進(jìn)行固定，鋼絲數(shù)目和鋼絲固定捆綁方式根據(jù)骨折情況進(jìn)行調(diào)整，在C形臂X射線機透視下觀察骨折部位復(fù)位后進(jìn)行縫合包扎。

1.3 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)指標(biāo)。對比2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、骨折愈合時間。（2）并發(fā)癥。比較2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。（3）關(guān)節(jié)功能。采用Harris髖關(guān)節(jié)評分表評估2組關(guān)節(jié)功能，該評分從疼痛（0～44分）、功能（0～47分）、關(guān)節(jié)活動度（0～

4分）、肢體畸形（0～5分）4個維度對患者關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估，評分與患者關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)[4]。對比2組術(shù)后3個月、6個月及12個月Harris髖關(guān)節(jié)評分。（4）病死率。比較2組隨訪12個月內(nèi)的病死率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)納入SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料以x±s表示，行t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)指標(biāo)比較 實驗組手術(shù)時間、住院時間、骨折愈合時間均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；2組術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 實驗組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于常規(guī)組（P＜0.05），見表2。

2.3 2組術(shù)后3個月、6個月及12個月關(guān)節(jié)功能比較 實驗組術(shù)后3個月、6個月、12個月Harris髖關(guān)節(jié)評分表各維度評分均明顯高于常規(guī)組（P＜0.05），見表3。

2.4 2組病死率比較 隨訪12個月，實驗組病死率為8.33%（3/36），與常規(guī)組的12.50%（4/32）相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.319，P＞0.05）。

3 討論

隨著年齡的增長，老年人下丘腦-垂體-性腺軸激素分泌水平改變，影響破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞活性，導(dǎo)致骨質(zhì)丟失、骨密度降低，故老年患者?；加泄琴|(zhì)疏松，在跌倒等低能量損傷后即可導(dǎo)致髖骨骨折。我國進(jìn)入老齡化社會后，老年髖部骨折患者基數(shù)越來越大，髖部骨折的手術(shù)治療方案為臨床研究熱點[5]。

髖部骨折的常用手術(shù)治療方式有髖關(guān)節(jié)置換和骨折復(fù)位固定2類。術(shù)前關(guān)節(jié)活動功能良好、基礎(chǔ)狀態(tài)良好的患者常行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，但全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)時間較長，出血量較大，生理基礎(chǔ)狀況較差的患者無法耐受，需采用骨折復(fù)位固定[6-7]。骨折復(fù)位固定包括髓內(nèi)固定和髓外固定2類，其中髓內(nèi)固定穩(wěn)定性更強，力學(xué)負(fù)荷更符合生理解剖特性，故在臨床中應(yīng)用更廣泛。PFNA為目前股骨粗隆間骨折的常見髓內(nèi)固定方式[8-9]。本研究結(jié)果顯示，實驗組手術(shù)時間、住院時間、骨折愈合時間均低于常規(guī)組（P＜0.05），表明經(jīng)粗隆骨塊間隙入路行PFNA術(shù)可縮短髖部骨折手術(shù)時間，加快術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程。分析原因，經(jīng)粗隆骨塊間隙入路行PFNA術(shù)將髖關(guān)節(jié)切開復(fù)位并固定，可在肉眼直觀下進(jìn)行復(fù)位，故復(fù)位所需時間更短；此入路下患者采取非牽引床仰臥位，可減少固定牽引床準(zhǔn)備時間，縮短麻醉時間，老年患者對手術(shù)的耐受性和對麻醉的耐受程度較低，故減少麻醉藥物的使用可促進(jìn)患者術(shù)后功能恢復(fù)。

髖部骨折患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與患者骨折后長期制動、肢體活動受限有關(guān)，同時骨科術(shù)后常需使用牽引床，可能誘發(fā)會陰部血腫等牽引床致相關(guān)并發(fā)癥[10-11]。本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)組對比，實驗組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率較低（P＜0.05），表明經(jīng)粗隆骨塊間隙入路行PFNA術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險更低。分析原因，經(jīng)粗隆骨塊間隙入路行PFNA術(shù)無需使用牽引床，可避免使用牽引床導(dǎo)致的會陰血腫等相關(guān)并發(fā)癥，且該入路下行PFNA術(shù)切開復(fù)位效果更好，術(shù)中麻醉藥物用量更少，患者可盡早下地活動，減少臥床相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。

髖部骨折后患者正常解剖結(jié)構(gòu)錯位，關(guān)節(jié)張力與壓力系統(tǒng)連續(xù)性受損，導(dǎo)致關(guān)節(jié)力學(xué)穩(wěn)定性和傳導(dǎo)功能受到不利影響，患者髖部肢體及活動會受限[12-13]。本研究結(jié)果顯示，實驗組治療后各時間段Harris髖關(guān)節(jié)評分均高于常規(guī)組（P＜0.05），表明經(jīng)粗隆骨塊間隙入路行PFNA術(shù)可更好地改善老年髖部骨折患者的髖關(guān)節(jié)功能。分析原因，股骨粗隆外側(cè)壁為提供股骨頭頸部骨塊支撐和阻擋的重要解剖結(jié)構(gòu)，保持其完整性可有效避免股骨干內(nèi)移，維持股骨頭頸部的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。股骨距的準(zhǔn)確復(fù)位為維持股骨近端張力及壓力系統(tǒng)穩(wěn)定性的關(guān)鍵因素。髖關(guān)節(jié)骨折中，髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)位對重建其力學(xué)穩(wěn)定性、改善關(guān)節(jié)功能至關(guān)重要。常規(guī)入路行PFNA術(shù)復(fù)位效果滿意后方可置入髓內(nèi)釘，當(dāng)骨折涉及大粗隆頂點時，擴孔和螺旋刀片的置入均可導(dǎo)致繼發(fā)性骨折端移位。既往研究顯示，常規(guī)入路行PFNA術(shù)骨折對位對線效果不佳，下肢力線重建效果不理想[14]。經(jīng)粗隆骨塊間隙入路行PFNA術(shù)的內(nèi)固定器械髓內(nèi)釘，經(jīng)粗隆骨塊間隙插入，采用鋼絲捆綁固定內(nèi)側(cè)破碎骨塊和小粗隆，復(fù)位頭頸部骨塊后可更好地調(diào)節(jié)前傾角和頸干角，進(jìn)而復(fù)位骨折塊，完成解剖復(fù)位，故患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況更佳。

2組術(shù)后12個月內(nèi)病死率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可能與研究納入患者數(shù)量較少有關(guān)。

綜上所述，經(jīng)粗隆骨塊間隙入路行PFNA術(shù)可有效改善老年髖部骨折患者關(guān)節(jié)功能，縮短患者的手術(shù)時間，加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，還可預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2023-10-12）

基金項目：贛州市指導(dǎo)性科技計劃（GZ2022ZSF823）

作者簡介：唐月松，男，本科，主治醫(yī)師。