程麗麗,尚雙雙,戈 揚(yáng),湯忠富,徐昌萍,李 明

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué),安徽 合肥 230012;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,安徽 合肥 230031)

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是一種可侵及全身關(guān)節(jié)的慢性進(jìn)行性炎癥性疾病,尤以侵犯脊柱關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)為主,臨床表現(xiàn)以葡萄膜炎、腰臀部疼痛、脊柱僵直為主。AS多發(fā)于中青年男性,可因脊柱強(qiáng)直而致殘,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［1］。目前,臨床主要使用非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、抗風(fēng)濕藥、生物制劑聯(lián)合治療,但長期應(yīng)用價(jià)格昂貴、不良反應(yīng)明顯,且療效欠佳［2］。黃傳兵主任醫(yī)師系江淮名醫(yī)、安徽省名中醫(yī),從事中醫(yī)臨床近30載,臨證經(jīng)驗(yàn)豐富,擅長治療各種風(fēng)濕疑難雜癥?，F(xiàn)將其治療AS的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 AS病機(jī)以腎督虧虛為本、風(fēng)寒濕熱瘀阻為標(biāo)

AS可歸屬于中醫(yī)學(xué)“大僂”“腰痛”“腎痹”“督痹”等范疇,晚期患者因出現(xiàn)脊柱強(qiáng)直或脊背彎曲而被冠以“龜背”,或被描述為“尻以代踵,脊以代頭”之象［3］。黃傳兵認(rèn)為,AS的發(fā)病總以腎督虧虛為本、風(fēng)寒濕熱瘀阻為標(biāo),病位主要在腎督,亦關(guān)系到肝脾。《素問·脈要精微論》指出:“腰者,腎之府,轉(zhuǎn)搖不能,腎將憊矣?！薄夺t(yī)學(xué)心悟》曰:“凡腰痛,有風(fēng)、有寒、有濕、有熱、有瘀血、有氣滯、有痰飲,皆標(biāo)也;腎虛其本也?！币陨险f明腎虛是AS的根本病機(jī)［4］?！端貑枴す强照摗费?“督脈者……貫脊屬腎。夾脊抵腰中,入循膂絡(luò)腎……督脈為病,脊強(qiáng)反折。”《難經(jīng)》曰:“督之為病,脊強(qiáng)而厥?！倍矫}為“陽脈之海”,行于脊里,督脈通則百脈通,若督脈為病,則脊柱失于濡養(yǎng),發(fā)為脊強(qiáng)、腰痛等癥狀［5］。本病系先天稟賦不足或后天失養(yǎng),腎督虧虛則衛(wèi)外不固,風(fēng)寒濕熱之邪侵襲,盤踞經(jīng)脈,邪留不去則骨節(jié)疼痛反復(fù);而脾胃為氣血生化之源,脾胃失養(yǎng)則氣血虧虛,久則氣血運(yùn)行不暢,痰瘀蘊(yùn)結(jié);肝主筋,肝血虧虛則筋脈失養(yǎng),風(fēng)寒濕熱之邪痹阻筋脈,久則入骨脊髓,終至龜背頸僵畸形等。

2 治療AS的經(jīng)驗(yàn)

2.1 分期論治

2.1.1 急性期治以祛邪通絡(luò),佐以扶正 急性期患者多見腰骶部或脊背部疼痛僵硬,以夜間疼痛明顯,伴不同程度的活動受限,甚至出現(xiàn)其他外周關(guān)節(jié)的腫脹、疼痛等,伴或不伴炎癥指標(biāo)明顯升高。黃傳兵認(rèn)為,該期患者腎督虧虛,衛(wèi)外不固,風(fēng)寒、濕熱之邪侵入腠理,痹阻腰脊,不通則痛,久則致瘀,加重疼痛。因此,其認(rèn)為AS主要有腎虛濕熱型、腎虛督寒型、腎虛血瘀型,急性期治療應(yīng)以祛邪通絡(luò)為主,佐以扶正。①腎虛濕熱型。因濕熱之邪偏盛,患者除腰骶部疼痛外,還出現(xiàn)發(fā)熱、口干口苦、關(guān)節(jié)紅腫熱痛、小便黃赤、舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)等癥。治以清熱祛濕通絡(luò),兼以補(bǔ)腎強(qiáng)脊,多選用黃柏、生薏苡仁、苦參、黃連、土茯苓、萆薢、茵陳、車前草、葛根、赤芍等清熱利濕藥,佐以牛膝、杜仲等。若關(guān)節(jié)疼痛明顯者,可加用忍冬藤等藤類藥物,以達(dá)到清熱祛濕通絡(luò)兼以補(bǔ)腎的效果。②腎虛督寒型。此證型風(fēng)寒之邪偏盛,患者多以腰骶部冷痛重著為主癥,以骨節(jié)酸痛得溫則舒,晨起時(shí)加重,活動后減輕,畏風(fēng)怕冷,舌淡苔白,脈濡為次癥。治以祛風(fēng)散寒通絡(luò)為主,多選用羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、藁本、川芎、蒼術(shù)、伸筋草、續(xù)斷、獨(dú)活、桑寄生、狗脊等。③腎虛血瘀型。此型患者多以腰骶部僵痛,勞累后加重為主癥,其疼痛固定不移,伴有舌質(zhì)紫黯苔薄、脈細(xì)澀。治以補(bǔ)腎活血通絡(luò)為主,多選用桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸、大血藤等活血化瘀之品,以及菟絲子、女貞子、金櫻子、覆盆子、骨碎補(bǔ)、枸杞子、牛膝、狗脊、熟地黃等補(bǔ)腎之品。

2.1.2 緩解期治以扶正通絡(luò) 緩解期患者多見腰骶脊背部疼痛不明顯,無明顯外周關(guān)節(jié)腫脹疼痛,多伴有腰背、膝關(guān)節(jié)的酸痛、隱痛,乏力,聽力下降,性欲下降,也可出現(xiàn)胃脘部不適、納差、寐差,舌質(zhì)多淡黯苔薄,脈細(xì)。黃傳兵認(rèn)為,緩解期患者癥狀趨于緩解,發(fā)病日久則筋脈失養(yǎng),久則由筋及骨,下陷于脊柱筋骨,則出現(xiàn)肌腱韌帶骨附著點(diǎn)鈣化,呈竹節(jié)樣改變等,或病程日久,氣血運(yùn)行無力等。緩解期AS多以正氣耗損、邪毒未盡、經(jīng)脈不暢為主要病機(jī),故治療上應(yīng)以扶正為主,正氣足則邪氣自去。李中梓《醫(yī)宗必讀》提出“乙癸同源,腎肝同治”的觀點(diǎn):“東方之木,無虛不可補(bǔ),補(bǔ)腎即所以補(bǔ)肝;北方之水,無實(shí)不可瀉,瀉肝即所以瀉腎……故曰:腎肝同治。”AS病機(jī)之本在腎督虧虛,久則影響肝,致筋骨失養(yǎng)而痿。另外,脾胃為后天之本、氣血生化之源、氣機(jī)升降之樞紐,運(yùn)化精微以養(yǎng)百骸。黃傳兵認(rèn)為,AS緩解期治療過程中應(yīng)注意顧護(hù)脾胃,其因有三:①AS為慢性疾病,患者往往病程較長,久痹成虛,顧護(hù)脾胃可以有效促進(jìn)脾胃的氣血化生,補(bǔ)養(yǎng)后天,從而達(dá)到治療效果;②患者服用的中藥中有苦寒、陰涼之品,顧護(hù)脾胃可以減輕脾胃負(fù)擔(dān);③AS發(fā)病多因先天稟賦不足,腎陽虛衰,腎主水,若腎陽不足,則無以制水,水濕泛濫,反傷脾土,最終導(dǎo)致脾失健運(yùn)。因此,黃傳兵認(rèn)為緩解期AS主要有肝腎虧虛型及脾腎陽虛型。①肝腎虧虛型。癥見腰腿部酸軟無力,屈伸不利,頭暈耳鳴,大便稀溏,小便清長,舌淡苔薄白,脈沉細(xì)。治宜補(bǔ)益肝腎,兼祛風(fēng)止痛,多選用獨(dú)活、桑寄生、秦艽、桂枝、杜仲、牛膝、補(bǔ)骨脂、續(xù)斷、千年健、薏苡仁、鹿銜草、熟地黃、狗脊、枸杞子等補(bǔ)益肝腎之品。②脾腎陽虛型。癥見腰骶部酸冷,畏寒怕冷,便溏溺清,舌質(zhì)淡苔白或白潤,脈細(xì)或沉細(xì)。治以溫補(bǔ)脾腎、強(qiáng)脊通絡(luò)為主,多選用黃芪、黨參、當(dāng)歸、白芍、山藥、茯苓、白術(shù)、熟地黃、山茱萸、枸杞子、菟絲子、淫羊藿等補(bǔ)益脾腎之品。

2.2 用藥特點(diǎn)

2.2.1 善用藥對 黃傳兵善于使用藥對治療AS,如常將桃仁、紅花合用,羌活、防風(fēng)合用,黃芪、當(dāng)歸合用,杜仲、牛膝合用,白芍、赤芍合用,海桐皮、豨薟草合用。有研究［6］表明,桃仁、紅花配伍可有效清除局部瘀血,使血脈流通。防風(fēng)發(fā)表散風(fēng)、勝濕止痛,與羌活配伍,則加強(qiáng)散寒祛風(fēng)、勝濕止痛的功效。黃芪補(bǔ)氣,當(dāng)歸補(bǔ)血活血,氣為血之帥,血為氣之母,兩者相配則有補(bǔ)氣生血化瘀之功。杜仲、牛膝均有補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋骨、壯腰膝的作用,二者配伍治療AS的效果更佳。白芍養(yǎng)血和營,赤芍活血化滯,白芍性收斂而以補(bǔ)為功,赤芍性疏散而以瀉為用,二者合用,一補(bǔ)一瀉,具有清熱涼血、養(yǎng)血活血、柔肝止痛之功。海桐皮和豨薟草均有祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛的功效,而海桐皮偏于走上,善治上半身疼痛等癥,豨薟草長于走竄,為祛風(fēng)除濕活血之要藥。二藥配伍,則祛風(fēng)濕、通血脈、利關(guān)節(jié)、強(qiáng)筋骨之效更佳。

2.2.2 善用藤類藥物 黃傳兵在治療風(fēng)濕病時(shí)善用藤類藥物祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛。《本草便讀》云:“凡藤蔓之屬,皆可通經(jīng)入絡(luò)?！薄侗静萸笳妗吩?“凡藤蔓之屬,象人之筋,所以多治筋病?！碧兕愃幬锷仆ń?jīng)絡(luò),是治療骨與關(guān)節(jié)、筋脈疼痛之要藥。無論病情急緩,黃傳兵均善用藤類藥物治療AS,根據(jù)患者病情結(jié)合藥物性味歸經(jīng)和功效,辨證使用忍冬藤、青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、雞血藤、絡(luò)石藤等藤類藥,根據(jù)患者病情變化調(diào)整藥物用量?，F(xiàn)代藥理研究［7］顯示,藤類藥物多數(shù)具有類似非甾體抗炎藥的抗炎鎮(zhèn)痛作用和免疫抑制作用。

2.2.3 善用補(bǔ)益藥物 因AS以腎督虧虛為本,故黃傳兵治療AS時(shí)重視補(bǔ)虛治本,一方面補(bǔ)肝腎之虛以強(qiáng)腰膝、壯筋骨,另一方面補(bǔ)脾胃之虛以養(yǎng)氣血,多選用杜仲、牛膝、桑寄生、狗脊、續(xù)斷、菟絲子、金櫻子、覆盆子、補(bǔ)骨脂、黃芪、太子參、山藥、芍藥、白術(shù)等健脾補(bǔ)腎藥。另外,根據(jù)患者病情,配伍補(bǔ)益氣血陰陽之藥:少氣懶言、神疲乏力、動則氣喘、易出虛汗者,伍以黨參、西洋參、太子參、黃芪、白術(shù)、山藥、扁豆、甘草等補(bǔ)氣藥;面色不華、唇舌色淡、心悸怔忡、失眠多夢、眩暈耳鳴、視物昏花、月經(jīng)后期量少色淡者,伍以當(dāng)歸、熟地黃、白芍、阿膠、龍眼肉等補(bǔ)血藥;干咳少痰、口干舌燥、大便燥結(jié)、腰膝酸軟、手足心熱、心煩失眠者,伍以沙參、麥冬、天冬、石斛、玉竹、百合、枸杞子、桑椹、墨旱蓮、女貞子等補(bǔ)陰藥;畏冷肢寒、腰膝酸痛、陽痿早泄、小便清長者,伍以鹿角膠、巴戟天、肉蓯蓉、仙茅、淫羊藿、杜仲、續(xù)斷、狗脊、骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、胡桃肉、紫河車、菟絲子、沙苑子等補(bǔ)陽藥。

3 典型病案

王某,男,22歲,2019年10月1日初診。主訴:反復(fù)髖、膝關(guān)節(jié)疼痛5年余,加重伴右眼發(fā)紅、視物模糊2周?，F(xiàn)病史:患者于2014年無明顯誘因下突然出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)疼痛,被診斷為“幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎”,予以柳氮磺吡啶、塞來昔布等綜合治療,癥狀好轉(zhuǎn)后未繼續(xù)服藥。后逐漸出現(xiàn)骶髂、腰背部疼痛,2016年7月就診于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,實(shí)驗(yàn)室檢查提示人類白細(xì)胞抗原B27陽性,骶髂關(guān)節(jié)CT提示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎,診斷為AS,住院后予以抗炎鎮(zhèn)痛、免疫抑制、改善循環(huán)等綜合治療,病情好轉(zhuǎn)后出院,其后患者間斷服用藥物,癥狀反復(fù)發(fā)作。2019年9月,患者無明顯誘因下出現(xiàn)右眼發(fā)紅,伴視物模糊,于某醫(yī)院眼科診斷為“虹膜炎”,予以眼藥水等對癥處理,未見明顯好轉(zhuǎn)。其后就診于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,診斷為右眼角葡萄膜炎,予以激素沖擊及眼藥水等對癥治療后,右眼發(fā)紅、視物模糊好轉(zhuǎn),但仍有反復(fù)的腰背部、膝關(guān)節(jié)疼痛。其母親也患有AS。四診所見:腰背部疼痛,膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛,活動稍受限,口干口苦,偶有腰膝酸軟,飲食、睡眠尚可,二便調(diào),舌紅,邊有齒痕,苔膩,脈濡數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查:類風(fēng)濕因子(-),抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(-),人類白細(xì)胞抗原B27(+),血沉40 mm/h。骶髂關(guān)節(jié)CT提示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎。西醫(yī)診斷:AS。中醫(yī)診斷:大僂(腎虛濕熱證);治以清熱除濕、通絡(luò)止痛。處方:生薏苡仁、忍冬藤各20 g,赤芍15 g,黃芩、土茯苓、萆薢、葛根、牛膝、杜仲、青風(fēng)藤、桑寄生、白術(shù)、陳皮各10 g。28劑,每日1劑,水煎服,分兩次服。另將藥渣外用熏洗。囑患者兩周后復(fù)查肝腎功能,出現(xiàn)病情變化時(shí)及時(shí)復(fù)診。若無明顯不適,繼續(xù)服用上方,1個月后復(fù)診。

2019年11月5日二診?；颊叻戏胶笾T癥好轉(zhuǎn),膝關(guān)節(jié)腫痛明顯消退,腰背疼痛減輕,仍有僵硬,關(guān)節(jié)疼痛常于受涼、勞累后誘發(fā),腰膝酸冷,神疲乏力,飲食、睡眠尚可,大便黏滯不爽。舌淡苔薄,邊有齒痕,脈細(xì)。辨為脾腎虧虛證。治以健脾補(bǔ)腎、通絡(luò)止痛。處方:一診方減萆薢、黃芩、葛根、土茯苓、赤芍、青風(fēng)藤,加黃芪、麥芽各20 g,熟地黃、茯苓、白術(shù)、山藥各10 g,覆盆子、菟絲子、金櫻子各12 g。28劑,每日1劑,水煎服。1個月后復(fù)查肝腎功能及炎癥指標(biāo)。

2019年12月8日三診。腰背、髖部疼痛明顯減輕,乏力稍緩解,偶有腰背部怕冷,偶有頭暈,飲食、睡眠尚可,小便清長,大便正常。舌淡,苔膩,舌中有裂紋,辨為脾腎陽虛證。治則:健脾益氣、補(bǔ)腎強(qiáng)脊。處方:二診方去忍冬藤,加太子參15 g,當(dāng)歸、淫羊藿、狗脊各10 g。28劑,每日1劑,水煎服。囑患者適度進(jìn)行功能鍛煉,注意飲食調(diào)攝,避寒熱,忌食辛辣肥甘等助熱生濕之品,定期復(fù)診。

按 患者為青少年男性,有AS家族史,系先天稟賦不足,腎督虧虛,外邪侵襲腠理,盤踞經(jīng)脈,邪留不去則疼痛反復(fù)?；颊卟〕梯^長,診斷明確,一診時(shí)患者腰背部疼痛,膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛明顯,活動稍受限,口干口苦,舌紅,邊有齒痕,苔膩,脈濡數(shù)。此時(shí)正處于急性期,以濕熱之邪痹阻經(jīng)絡(luò)為主,故治療以清熱除濕、通絡(luò)止痛為主,并佐以健脾理氣之白術(shù)、陳皮,補(bǔ)益肝腎之杜仲、牛膝。二診時(shí),疼痛較前明顯減輕,但畏寒怕冷,腰膝酸冷,神疲乏力,舌淡苔薄,邊有齒痕,脈細(xì)。此時(shí)患者處于緩解期,發(fā)病日久則筋脈失養(yǎng),久則由筋及骨,且耗損脾胃,故此階段重在補(bǔ)益脾腎。三診時(shí),腰背、髖部疼痛明顯減輕,乏力已緩解,偶有腰背部怕冷,偶有頭暈。此階段以腎陽虧虛為主,故在原方補(bǔ)益脾腎的基礎(chǔ)上佐以補(bǔ)陽藥。黃傳兵根據(jù)患者主訴及癥狀,在急性期祛邪通絡(luò)止痛,緩解期健脾補(bǔ)腎,全程注重強(qiáng)筋壯骨。此外,其囑患者定期隨診,以及進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挕?/p>

4 小結(jié)

AS發(fā)病機(jī)制尚未明確,病情易反復(fù)發(fā)作,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。黃傳兵認(rèn)為其屬本虛標(biāo)實(shí)之證,以腎督虧虛為本、風(fēng)寒濕熱瘀阻為標(biāo),其病位在腎督,涉及肝脾。因此,在治療時(shí)應(yīng)分期論治,急性期以祛邪通絡(luò)為要,邪去則正安,緩解期以補(bǔ)腎強(qiáng)脊為基,使正勝不留邪。其在臨床用藥過程中又有自己獨(dú)特的用藥特點(diǎn),如善用藥對,善用藤類藥物、補(bǔ)益藥物,以使患者氣血臟腑調(diào)和、筋骨平衡,從而提高患者生活質(zhì)量。