系統(tǒng)性炎癥指標(biāo)評(píng)估兒童淋巴瘤自體外周血干細(xì)胞移植術(shù)后生存的價(jià)值

潘曉麗，馬薇娜，劉 玉

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒內(nèi)一科，新疆 烏魯木齊 830054)

淋巴瘤為兒童常見的血液系統(tǒng)惡性腫瘤之一，占兒童惡性腫瘤的10%～15%[1-2]。根據(jù)病理組織分型，淋巴瘤可分為霍奇金淋巴瘤(Hodgkin lymphoma，HL)和非霍奇金淋巴瘤(Non Hodgkin lymphoma，NHL)，其中NHL占兒童淋巴瘤的60%～70%，表現(xiàn)為高度惡性，常侵及結(jié)外淋巴系統(tǒng)，早期就會(huì)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[3-4]。目前以化療為主的綜合方法仍是治療兒童淋巴瘤的主要手段，有50%～60%的淋巴瘤患兒經(jīng)放化療可以治愈，但對(duì)于臨床分期較晚、侵襲能力強(qiáng)、復(fù)發(fā)難治的淋巴瘤，單靠常規(guī)化療往往療效不佳[5]。自體外周血干細(xì)胞移植(autologous peripheral blood stem cells transplantation，APBSCT)術(shù)具有采集造血干細(xì)胞安全、無人類白細(xì)胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)配型限制、移植后造血重建快、無移植物抗宿主病、移植相關(guān)死亡率低、無供者選擇困難、適用范圍廣等優(yōu)點(diǎn)，被應(yīng)用于兒童淋巴瘤的治療[6-7]。有研究顯示，對(duì)于一些復(fù)發(fā)難治性的淋巴瘤，及早進(jìn)行APBSCT術(shù)，疾病無進(jìn)展生存率可高達(dá)65%～85%，總生存率高達(dá)81%～93%；但因淋巴瘤惡性程度較高，移植術(shù)后仍有相當(dāng)一部分患兒出現(xiàn)復(fù)發(fā)及骨髓浸潤[8-9]。因此，臨床上尋找準(zhǔn)確可靠的指標(biāo)預(yù)測(cè)移植術(shù)后病情的發(fā)展和預(yù)后，對(duì)于指導(dǎo)移植術(shù)后治療、監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展、提高移植術(shù)后疾病無進(jìn)展生存率和總生存率，均具有非常重要的臨床意義。本研究通過回顧性分析56例接受APBSCT術(shù)治療淋巴瘤患兒的臨床資料，擬尋找準(zhǔn)確可靠的用于預(yù)測(cè)兒童淋巴瘤移植術(shù)后生存情況的系統(tǒng)性炎癥指標(biāo)，并探討其在評(píng)估淋巴瘤患兒移植術(shù)后生存情況的價(jià)值。

1研究對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

回顧性分析2013年1月至2017年6月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受APBSCT治療的56例淋巴瘤患兒的臨床資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒年齡為5～16歲；經(jīng)病理學(xué)、免疫組化確診為兒童淋巴瘤；乙肝抗原陰性或乙肝病毒DNA陰性；移植前常規(guī)組織器官檢查及相關(guān)?？茣?huì)診排除移植禁忌癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：淋巴瘤存在骨髓浸潤；嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙無法耐受放化療及移植術(shù)。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2008年世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)造血與淋巴組織腫瘤分類，并經(jīng)病理組織學(xué)確診為兒童淋巴瘤。

1.2研究方法

1.2.1移植前治療

根據(jù)病理分型選擇治療方案，對(duì)HL一般采用阿霉素+博萊霉素+長春新堿+氮烯咪胺(Adriamycin+Bleomycin+Vincristine+Azatemidine，ABVD)方案化療2個(gè)療程，緩解后即行APBSCT術(shù)；對(duì)NHL一般采用環(huán)磷酰胺+阿霉素+長春新堿+強(qiáng)的松(Cyclophosphamide+Adriamycin+Vincristine+Prednisone，CHOP)方案化療，2個(gè)療程內(nèi)未達(dá)到病情完全緩解或部分緩解者加用依托泊苷或甲氨蝶呤等，治療結(jié)束后完善相關(guān)檢查，移植前病情達(dá)到完全緩解或部分緩解者可行APBSCT術(shù)。采用Cheson標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行移植前療效評(píng)價(jià)[9]。

1.2.2預(yù)處理及干細(xì)胞的采集

所有患兒在移植前均進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，于移植前第7天入住無菌層流病房。采用洛莫司汀+依托泊苷+阿糖胞苷+環(huán)磷酰胺(Lomustine+Etoposide+Cytarabine+Cyclophosphamide，CEAC)方案預(yù)處理，采用依托泊苷聯(lián)合粒細(xì)胞集落刺激因子(granulocyte colony stimulating factor，G-CSF)動(dòng)員自體外周血干細(xì)胞，依托泊苷原液勻速持續(xù)靜脈泵入24h，白細(xì)胞總數(shù)上升至5.0×109/L時(shí)，使用血細(xì)胞分離機(jī)分離采集外周血的單個(gè)核細(xì)胞組分，目標(biāo)為單個(gè)核細(xì)胞計(jì)數(shù)≥2.0×108/kg，且CD34陽性細(xì)胞計(jì)數(shù)≥2.0×106/kg。采集后將其凍存至-80℃冰箱，后轉(zhuǎn)移至-196℃液氮罐中保存，回輸時(shí)38℃～40℃水浴迅速復(fù)溫。

1.2.3系統(tǒng)性炎癥因子的收集

收集患兒APBSCT術(shù)前末次血液檢查結(jié)果，包括中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白，并計(jì)算中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophils to lymphocytes ratio，NLR)、血小板與淋巴細(xì)胞比值(platelet to lymphocyte ratio，PLR)、淋巴細(xì)胞與單核細(xì)胞比值(lymphocyte monocyte ratio，LMR)。

1.3療效評(píng)價(jià)及隨訪

所有患兒術(shù)后均隨訪5年，自移植之日起至死亡或隨訪終點(diǎn)為總生存期，自移植之日起至兒童淋巴瘤復(fù)發(fā)或隨訪終點(diǎn)為疾病無進(jìn)展生存期?；純盒g(shù)后每1～2個(gè)月在門診復(fù)查1次，每個(gè)月復(fù)查血象、生化檢查2～3次，每3～4個(gè)月影像學(xué)檢查1次，有條件者行PET/CT檢查。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，分別以APBSCT術(shù)后5年內(nèi)發(fā)生疾病進(jìn)展或死亡為因變量，年齡、性別、病理類型、臨床分期、淋巴瘤國際預(yù)后評(píng)分(international prognostic score for lymphoma，IPI)、移植前狀態(tài)、NLR、PLR及C反應(yīng)蛋白為自變量，采用單因素和多因素Cox分析淋巴瘤患兒術(shù)后生存情況的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，繪制NLR預(yù)測(cè)淋巴瘤患兒APBSCT術(shù)后生存情況的受試者工作特征(ROC)曲線，獲得NLR的最佳診斷截點(diǎn)；以NLR的最佳診斷截點(diǎn)將淋巴瘤患兒分為兩組，采用Kaplan-Meier生存曲線分析比較兩組淋巴瘤患兒術(shù)后疾病無進(jìn)展生存率和總生存率，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1影響淋巴瘤患兒APBSCT術(shù)后生存情況的單因素Cox分析

本研究共納入56例兒童淋巴瘤患兒，入院均接受APBSCT術(shù)治療。患兒平均年齡為(9.13±3.73)歲；男31例(55.36%)，女25例(44.64%)；HL 18例，NHL 38例。56例患兒術(shù)后1年、3年、5年的疾病無進(jìn)展生存率分別為91.07%、71.43%、67.85%，術(shù)后1年、3年、5年的總生存率分別為94.64%、83.93%、71.43%。

分別以APBSCT術(shù)后5年內(nèi)發(fā)生疾病進(jìn)展(否=0，是=1)或死亡(否=0，是=1)為因變量，以年齡(實(shí)際值)、性別(女=0，男=1)、病理類型(HL=0，NHL=1)、臨床分期(Ⅰ～Ⅱ期=0，Ⅲ～Ⅳ期=1)、IPI評(píng)分(≤2分=0，>2分=1)、移植前狀態(tài)(完全緩解=0，部分緩解=1)、NLR(實(shí)際值)、PLR(實(shí)際值)、LMR(實(shí)際值)及C反應(yīng)蛋白(實(shí)際值)10項(xiàng)指標(biāo)為自變量進(jìn)行單因素Cox分析，結(jié)果顯示：臨床分期、IPI評(píng)分、移植前狀態(tài)、NLR及PLR在單因素分析中差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示這5個(gè)因素可能均與淋巴瘤患兒APBSCT術(shù)后5年內(nèi)發(fā)生疾病進(jìn)展和死亡關(guān)系密切；而患兒的年齡、性別、病理類型、LMR及C反應(yīng)蛋白在單因素分析中差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其與患兒APBSCT術(shù)后5年內(nèi)發(fā)生疾病進(jìn)展和死亡均無明顯關(guān)聯(lián)，見表1。

表1 影響淋巴瘤患兒APBSCT術(shù)后生存情況的單因素Cox分析Table 1 Univariate Cox analysis of survival after APBSCT in children with lymphoma

2.2影響兒童淋巴瘤患兒APBSCT術(shù)后生存情況的多因素Cox分析

分別以APBSCT術(shù)后5年內(nèi)發(fā)生疾病進(jìn)展(否=0，是=1)或死亡(否=0，是=1)為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨床分期、IPI評(píng)分、移植前狀態(tài)、NLR和PLR指標(biāo)為自變量，代入多因素Cox回歸模型，校正和控制混雜變量后，臨床分期、IPI評(píng)分、移植前狀態(tài)、NLR均為淋巴瘤患兒APBSCT術(shù)后疾病進(jìn)展和死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。臨床分期Ⅲ～Ⅳ期淋巴瘤患兒術(shù)后5年內(nèi)疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)是臨床分期Ⅰ～Ⅱ期的2.124倍，臨床分期Ⅲ～Ⅳ期患兒術(shù)后5年內(nèi)死亡的風(fēng)險(xiǎn)是臨床分期Ⅰ～Ⅱ期的1.754倍；IPI評(píng)分>2分淋巴瘤患兒術(shù)后5年內(nèi)疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)是IPI評(píng)分≤2分的2.322倍，IPI評(píng)分>2分患兒術(shù)后5年內(nèi)死亡的風(fēng)險(xiǎn)是IPI評(píng)分≤2分的1.654倍；移植前病情部分緩解淋巴瘤患兒術(shù)后5年內(nèi)疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)是移植前病情完全緩解的2.423倍，移植前病情部分緩解患兒術(shù)后5年內(nèi)死亡的風(fēng)險(xiǎn)是移植前病情完全緩解的2.063倍；移植前NLR每增加1個(gè)單位，淋巴瘤患兒術(shù)后5年內(nèi)疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)增加0.785倍，移植前NLR每增加1個(gè)單位，患兒術(shù)后5年內(nèi)死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加0.571倍；而PLR指標(biāo)在多因素分析中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 影響淋巴瘤患兒APBSCT術(shù)后生存情況的多因素Cox分析Table 2 Multivariate Cox analysis of survival after APBSCT in children with lymphoma

2.3 NLR預(yù)測(cè)兒童淋巴瘤患兒APBSCT術(shù)后生存情況的ROC曲線分析

根據(jù)NLR預(yù)測(cè)淋巴瘤患兒APBSCT術(shù)后生存情況的ROC曲線，選取最佳診斷截點(diǎn)(靈敏度+特異度達(dá)到最大值)，以NLR值為2.25作為最佳診斷截點(diǎn)預(yù)測(cè)淋巴瘤患兒APBSCT術(shù)后生存情況的靈敏度和特異度分別為81.34%、76.61%，曲線下面積為0.783(95%CI：0.725～0.841)，P<0.05，見圖1。

圖1 NLR預(yù)測(cè)淋巴瘤患兒APBSCT術(shù)后生存的ROC曲線Fig.1 ROC curve of NLR in predicting survival after APBSCT in children with lymphoma

2.4 NLR≥2.25組與NLR<2.25組兒童淋巴瘤患兒APBSCT術(shù)后5年疾病無進(jìn)展生存率的比較

以NLR的最佳診斷截點(diǎn)將淋巴瘤患兒分為NLR≥2.25組(38例)與NLR<2.25組(18例)。Kaplan-Meier生存曲線分析顯示，NLR≥2.25組淋巴瘤患兒術(shù)后1年、3年、5年的疾病無進(jìn)展生存率分別為86.84%、63.18%、60.53%，均顯著低于NLR<2.25組的100.00%、88.89%、83.33%，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為3.879、4.566、5.237，P<0.05)，見圖2。

圖2 NLR≥2.25組與NLR<2.25組淋巴瘤患兒APBSCT術(shù)后5年疾病無進(jìn)展生存率的Kaplan-Meier生存曲線Fig.2 The Kaplan-Meier survival curve for the 5-year disease progression-free survival rate after APBSCT in the NLR≥2.25 group and the NLR<2.25 group in children with lymphoma

2.5 NLR≥2.25組與NLR<2.25組兒童淋巴瘤患兒APBSCT術(shù)后5年總生存率的比較

Kaplan-Meier生存曲線分析顯示，NLR≥2.25組淋巴瘤患兒術(shù)后1年、3年、5年的總生存率分別為92.11%、76.32%、63.18%，均顯著低于NLR<2.25組的100.00%、100.00%、88.89%；兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為3.987、4.562、5.798，P<0.05)，見圖3。

圖3 NLR≥2.25組與NLR<2.25組淋巴瘤患兒APBSCT術(shù)后5年總生存率的Kaplan-Meier生存曲線Fig.3 The Kaplan-Meier survival curve for the 5-year overall survival rate after APBSCT between the NLR≥2.25 group and the NLR<2.25 group in children with lymphoma

3討論

3.1 APBSCT術(shù)可明顯提高復(fù)發(fā)難治型兒童淋巴瘤患兒的生存期

目前對(duì)于復(fù)發(fā)或難治的兒童淋巴瘤，單純放化療并不能為其帶來明顯的生存獲益[1-4]。APBSCT術(shù)是目前有望治愈復(fù)發(fā)、難治或高度侵襲性淋巴瘤的有效手段。因此對(duì)于重要臟器功能正常，難治、易復(fù)發(fā)的侵襲性淋巴瘤，均可考慮APBSCT術(shù)治療，以期最大限度地殺滅腫瘤細(xì)胞，取得長期緩解和無病存活[10]。有研究顯示，APBSCT術(shù)治療高度惡性難治NHL，可明顯使腫瘤負(fù)荷縮小，有20%～30%的復(fù)發(fā)病例被治愈，總生存率較常規(guī)化療增加30%以上[11-12]。本研究納入的56例兒童淋巴瘤患兒，經(jīng)APBSCT術(shù)后1年、3年、5年的疾病無進(jìn)展生存率分別為91.07%、71.43%、67.85%，術(shù)后1年、3年、5年的總生存率為94.64%、83.93%、71.43%，提示APBSCT術(shù)可明顯延長淋巴瘤患兒的疾病無進(jìn)展生存期和總生存期，為患兒帶來明顯的生存獲益。

APBSCT術(shù)作為高度侵襲性和復(fù)發(fā)難治淋巴瘤的標(biāo)準(zhǔn)一線治療手段，已逐漸成為所有惡性淋巴瘤的最佳治療方式；但是，一部分兒童淋巴瘤患兒在接受APBSCT術(shù)治療后仍會(huì)復(fù)發(fā)，甚至出現(xiàn)淋巴瘤骨髓浸潤。本研究中多因素Cox分析顯示，臨床分期、IPI評(píng)分、移植前狀態(tài)、NLR均為兒童淋巴瘤患兒APBSCT術(shù)后疾病進(jìn)展和死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，以上結(jié)果提示臨床分期較晚、IPI評(píng)分>2分、移植前化療病情部分緩解、移植前NLR較高的患兒APBSCT術(shù)后淋巴瘤復(fù)發(fā)率較高，疾病無進(jìn)展生存率和總生存率較低，預(yù)后較差。

3.2移植前NLR預(yù)測(cè)兒童淋巴瘤患兒APBSCT術(shù)后生存情況的原因與機(jī)制

系統(tǒng)性炎癥是指機(jī)體對(duì)感染性或非感染性因素的嚴(yán)重?fù)p傷所產(chǎn)生的全身性非特異性炎癥反應(yīng)，在此過程中機(jī)體會(huì)產(chǎn)生大量的炎性細(xì)胞因子參與防御反應(yīng)，以抵御外來傷害刺激。當(dāng)產(chǎn)生的炎癥因子超出代償能力時(shí)，機(jī)體出現(xiàn)過度的炎癥反應(yīng)，引起廣泛組織細(xì)胞損傷。系統(tǒng)性炎癥可以在外周血中反映出來，如中性粒細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、NLR、PLR、LMR等，這些指標(biāo)已被用于預(yù)測(cè)多種腫瘤的預(yù)后。炎性反應(yīng)與惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，腫瘤及周圍間質(zhì)構(gòu)成了舒適的腫瘤慢性炎癥微環(huán)境，炎性細(xì)胞與惡性腫瘤間質(zhì)之間的相互作用促進(jìn)了惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展[13]。中性粒細(xì)胞是機(jī)體非特異性免疫反應(yīng)中主要的免疫細(xì)胞，能通過產(chǎn)生活性氧來破壞DNA，引起腫瘤細(xì)胞增殖，同時(shí)還可刺激產(chǎn)生血管內(nèi)皮生長因子，促進(jìn)腫瘤新生血管形成和腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移[14]。淋巴細(xì)胞是腫瘤特異性免疫反應(yīng)的重要成分，參與腫瘤的殺傷作用。相關(guān)研究顯示，腫瘤組織中淋巴細(xì)胞減少，機(jī)體抗腫瘤免疫效應(yīng)減低，不能識(shí)別和應(yīng)答腫瘤抗原的突變，出現(xiàn)腫瘤抗原誘導(dǎo)的免疫耐受，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞發(fā)生免疫逃逸，進(jìn)而促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖、分化、新生血管形成及侵襲轉(zhuǎn)移[15]。NLR可綜合反映惡性腫瘤患者體內(nèi)的炎癥水平和抗腫瘤免疫能力的平衡狀態(tài)。NLR值越大，表明患者體內(nèi)炎癥水平越高，腫瘤增殖生長及侵襲轉(zhuǎn)移能力越強(qiáng)，而抗腫瘤免疫能力較低下，其為預(yù)后不良的標(biāo)志。有研究顯示，NLR作為炎癥指標(biāo)可用于評(píng)估肝癌、胃癌、乳腺癌、腎癌等惡性腫瘤的病情進(jìn)展情況和侵襲轉(zhuǎn)移能力，對(duì)惡性腫瘤術(shù)后生存情況也有顯著的預(yù)測(cè)作用，NLR值越大，患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率越高，生存率越低[13-15]。本研究中多因素Cox分析顯示，移植前NLR為淋巴瘤患兒APBSCT術(shù)后疾病進(jìn)展和死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，移植前NLR每增加1個(gè)單位，淋巴瘤患兒術(shù)后5年內(nèi)疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)增加0.785倍，患兒術(shù)后5年內(nèi)死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加0.571倍。此外，Kaplan-Meier生存曲線分析顯示，NLR≥2.25組患兒術(shù)后1年、3年、5年疾病無進(jìn)展生存率和總生存率均顯著低于NLR<2.25組，提示移植前NLR可用于預(yù)測(cè)淋巴瘤患兒術(shù)后的生存情況，并且預(yù)測(cè)價(jià)值較高。其可能的原因：NIR升高表明淋巴瘤患兒體內(nèi)促進(jìn)腫瘤進(jìn)展的炎癥水平較高，腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移能力較強(qiáng)，而抗腫瘤免疫功能低下，APBSCT術(shù)治療效果不佳，術(shù)后腫瘤易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，整體生存率較低。

綜上所述，移植前NLR作為準(zhǔn)確可靠的系統(tǒng)性炎癥指標(biāo)可用于預(yù)測(cè)兒童淋巴瘤患兒APBSCT術(shù)后的生存情況，移植前NLR≥2.25提示淋巴瘤患兒術(shù)后復(fù)發(fā)率高、生存率低、預(yù)后較差，移植前NLR對(duì)于指導(dǎo)APBSCT術(shù)后治療、監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展、提高術(shù)后疾病無進(jìn)展生存率和總生存率均具有非常重要的臨床意義。