凌翠敏， 何挺， 陳雨婷， 林妙君， 葛穎杰

（1.廣東省第二中醫(yī)院，廣東廣州 510405；2.廣州市荔灣區(qū)骨傷科醫(yī)院，廣東廣州 510140；3.廣州中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，廣東廣州 510378）

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）常見于中老年人群，本病以軟骨退變、骨贅繼發(fā)性形成、滑膜的炎癥、軟骨下骨重塑為主要的病理改變，以疼痛和功能障礙為主要的臨床癥狀[1-2]。伴隨著人口的老齡化加重及體質(zhì)量的增加，KOA的發(fā)病率正在快速攀升，并已成為第二大致殘性疾病[3]，與之相關(guān)的臨床癥狀及醫(yī)療支出嚴重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量[4]，因此，如何確定一種有效的治療手段顯得非常重要。近年來，針刺療法的廣泛應(yīng)用提示其在KOA的臨床管理中前景良好。本研究采用岐黃針療法治療寒濕痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎，取得顯著療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2021年1月至2022年3月廣東省第二中醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院及廣州市荔灣區(qū)骨傷科醫(yī)院門診收治的60例明確診斷為寒濕痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎患者為研究對象。按隨機數(shù)字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各30例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會審議通過。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

參照1995年美國風濕病協(xié)會及中華醫(yī)學會骨科學分會關(guān)節(jié)外科學組發(fā)布的《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018年版）》[5]中的相關(guān)診斷標準擬定。①近1個月內(nèi)膝關(guān)節(jié)反復疼痛；②X線片（站立位或負重位）結(jié)果提示：關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)緣骨贅形成、軟骨下骨硬化和（或）囊性變；③關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，白細胞（WBC）＜2 000個/mL；④年齡≥45歲；⑤晨僵≤30 min；⑥活動時有骨摩擦音（感）。符合上述①、②或①、③、⑤、⑥或①、④、⑤、⑥即可診斷。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準

參照《中醫(yī)骨傷科常見病診療指南》[6]中有關(guān)膝痹病以及《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南（2020年版）》[7]中有關(guān)寒濕痹阻型KOA的診斷標準擬定。①主癥：關(guān)節(jié)疼痛重著，遇冷加劇，得溫則減，關(guān)節(jié)屈伸不利；②次癥：腰身重痛；③舌象與脈象：舌質(zhì)淡，苔白膩，脈濡緩。具有主癥及2個以上次癥，并結(jié)合舌脈象，即可診斷。

1.3 納入標準

①符合上述中西醫(yī)診斷標準；②年齡在50～70歲之間；③長期服用止痛類、激素類、抗凝類等藥物對本研究有干擾者，需停藥1周后方可納入；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準

①患有痛風性關(guān)節(jié)炎、類風濕關(guān)節(jié)炎或其他疾病并發(fā)癥累及膝關(guān)節(jié)的患者；②患有膝關(guān)節(jié)嚴重畸形、僵硬的患者；③患有膝部腫瘤、癲癇及凝血障礙等疾病的患者；④妊娠或哺乳期婦女；⑤需要繼續(xù)使用對本研究有干擾作用藥物的患者；⑥患有精神類疾病的患者。

1.5 剔除標準

①不符合納入標準而誤入者；②研究資料不齊全而影響療效判定者；③未按研究方案要求治療者；④出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)者；⑤失訪者。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組

給予常規(guī)針刺療法治療。具體操作如下：患者取舒適仰臥位，患膝腘窩處放置軟墊，使膝關(guān)節(jié)屈曲至70°至90°，暴露犢鼻、內(nèi)膝眼。穴位選取犢鼻、內(nèi)膝眼、梁丘、陽陵泉、足三里、陰陵泉、血海。穴位的選取參考《針灸治療學》[8]中有關(guān)痹癥的治療方案擬定。常規(guī)消毒穴位局部皮膚，采用環(huán)球牌一次性無菌針灸針（蘇州環(huán)球針灸醫(yī)療器械有限公司，規(guī)格：0.32 mm×40 mm，批號：20162200588），垂直于皮膚表面進針，采用平補平瀉的手法，進針深度以得氣（脹、麻、酸、重）為宜，間隔10 min行針1次，留針時間為30 min。

1.6.2 觀察組

給予岐黃針療法治療。具體操作如下：患者取俯臥位。穴位選取曲泉、膝陽關(guān)、委中，穴位的選取參考《岐黃針療法精選醫(yī)案集·膝關(guān)節(jié)痛》[9]。采用安爾碘以穴位為中心、直徑5 cm范圍內(nèi)皮膚進行消毒，岐黃針（重慶百笑醫(yī)療設(shè)備有限公司提供，規(guī)格：0.5 mm×55 mm，生產(chǎn)批號：20200604）醫(yī)者將左手食指、中指置于穴位的兩側(cè)，右手持岐黃針垂直于皮膚以飛針法入穴，行輸刺法1～1.5寸，直達骨面時，患者出現(xiàn)酸脹感，即小幅擺動針柄，沿著身體縱軸左右旁開30°行合谷刺1～1.5寸，最后迅速出針，以干棉球按壓針孔。每個穴位操作時間約為10 s，整個過程操作1～2 min。注意事項：治療過程需嚴格無菌操作，安全操作，以“輕、快”為主要原則。

1.6.3 療程

2組均每隔5 d治療1次，治療1次為1個療程，共治療3個療程。

1.7 觀察指標

1.7.1 膝關(guān)節(jié)功能評估

分別于治療前后觀察2組患者膝關(guān)節(jié)功能的變化情況。采用西安大略和麥克馬斯特大學骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（Western Ontarioand Mc-Master Osteoarthritis Index，WOMAC）評分進行評定。該評分主要從疼痛程度、僵硬、日常活動功能3個方面來評估患者的膝關(guān)節(jié)功能，共分為24個項目，總積分96分，其中，疼痛、僵硬、日?；顒庸δ芊謩e為20、8、68分。分數(shù)越高，代表病情越嚴重。

1.7.2 疼痛程度評估

分別于治療前后觀察2組患者疼痛程度的變化情況。采用視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評分進行評定?；镜姆椒ㄊ鞘褂靡粭l長約10 cm的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端。0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。0～2分：表示舒適；3～4分：表示輕度不舒適；5～6分：表示中度不舒適；7～8分：表示重度不舒適；9～10分：表示極度不舒適。分數(shù)越高，提示疼痛程度越嚴重。

1.7.3 實驗室指標

分別于治療前和治療后抽取患者肘靜脈血5 mL，于3 000 r/min條件下離心10 min，取上層血清置于1.5 mL離心管，并于-80℃超低溫冰箱中保存。采用ELISA試劑盒法檢測血清中白細胞介素1β（IL-1β）和腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平。TNF-α ELISA試劑盒（武漢華美生物工程有限公司，批號：CSB-E04740h）；IL-1βELISA試劑盒（武漢華美生物工程有限公司，批號：CSB-E04641h）。

1.8 療效判定標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[10]中的相關(guān)標準擬定。治愈：癥狀消失，關(guān)節(jié)活動正常，95%≤WOMAC評分減少≤100%；顯效：癥狀消失，關(guān)節(jié)活動不受限，70%≤WOMAC評分減少＜95%；有效：癥狀基本消除，關(guān)節(jié)活動輕度受限，30%≤WOMAC評分減少＜70%；無效：癥狀及關(guān)節(jié)活動無改善，WOMAC評分減少＜30%。總有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計方法

采用SPSSStatistics 25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，符合正態(tài)分布的采用均數(shù)±標準差（±s）表示，偏態(tài)分布的采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M（P25，P75）]表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用Ridit分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較

觀察組30例患者中，男7例，女23例；年齡48～80歲，平均（63.34±5.37）歲；病程0.12～9年，平均（32.63±23.72）年。對照組30例患者中，男5例，女25例；年齡50～77歲，平均（62.93±5.24）歲；病程0.24～8年，平均（31.86±24.13）年。2組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者臨床療效比較

表1結(jié)果顯示：觀察組總有效率為83.33%（25/30），對照組為80.00%（24/30）。觀察組與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 2組寒濕痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎患者臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy between two groups of patients with cold-damp obstructing blockage type of knee osteoarthritis [例（%）]

2.3 2組患者治療前后WOMAC評分比較

表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者WOMAC評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的WOMAC評分均明顯改善（P＜0.05）。觀察組在改善WOMAC評分方面稍優(yōu)于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 2組寒濕痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后WOMAC評分比較Table 2 Comparison of WOMAC scores between two groups of patients with cold-damp obstructing blockage type of knee osteoarthritis before and after treatment （±s，分）

表2 2組寒濕痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后WOMAC評分比較Table 2 Comparison of WOMAC scores between two groups of patients with cold-damp obstructing blockage type of knee osteoarthritis before and after treatment （±s，分）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)/例30 30治療前68.13±6.02 67.87±5.41 0.181 0.857治療后21.50±3.97①20.17±3.41①1.394 0.169 t值35.433 40.860 P值0.000 0.000

2.4 2組患者治療前后VAS評分比較

表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的VAS評分均明顯改善（P＜0.05）。觀察組在改善VAS評分方面稍優(yōu)于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表3 2組寒濕痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后VAS評分比較Table 3 Comparison of VAS scores between two groups of patients with cold-damp obstructing blockage type of knee osteoarthritis before and after treatment [M（P25，P75），分]

2.5 2組患者治療前后TNF-α水平比較

表4結(jié)果顯示：治療前，2組患者TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的TNF-α水平均明顯改善，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組在改善TNF-α水平方面稍優(yōu)于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表4 2組寒濕痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后TNF-α水平比較Table 4 Comparison of level of TNF-αbetween two groups of patients with cold-damp obstructing blockage type of knee osteoarthritis before and after treatment [±s，（pg·mL-1）]

表4 2組寒濕痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后TNF-α水平比較Table 4 Comparison of level of TNF-αbetween two groups of patients with cold-damp obstructing blockage type of knee osteoarthritis before and after treatment [±s，（pg·mL-1）]

組別對照組觀察組例數(shù)/例30 30治療前9.51±2.34 9.31±2.43治療后9.46±2.42 9.18±2.54

2.6 2組患者治療前后IL-1β水平比較

表5結(jié)果顯示：治療前，2組患者IL-1β水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的IL-1β水平均明顯改善（P＜0.05）。觀察組在改善IL-1β水平方面稍優(yōu)于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表5 2組寒濕痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后IL-1β水平比較Table 5 Comparison of level of IL-1βbetween two groups of patients with cold-damp obstructing blockage type of knee osteoarthritis before and after treatment [M（P25，P75），（pg·mL-1）]

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）歸屬于中醫(yī)學“骨痹”的范疇?！氨咎摌藢崱笔潜静〉闹饕攸c，臨床上多以寒濕痹阻型多見。現(xiàn)代醫(yī)學研究[11]已表明，針刺對于痛癥的治療有著其顯著的臨床療效，但是通過臨床實踐，傳統(tǒng)針灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎取穴多，療程長，操作繁瑣。

“岐黃針療法”是集圓針、大針、毫針、圓利針等針具特點為一體的一次性無菌穴位針（專利號：ZL201520271867.0），配合五刺法治療疾病的特色療法?！搬S針療法”以取穴少（每次治療僅取1～3個穴位）；操作時間短及安全易行（不留針，得氣即止，單個穴位的操作時間約10 s）；療效好、見效快（基本可以達到針去痛減或針去痛消）；療程短（2～3次即可完成病痛的消除）及適應(yīng)癥廣（疼痛疾病及神經(jīng)功能頸為主）等獨特優(yōu)勢成為嶺南新型針刺特色療法。

近年來，陳振虎教授運用“岐黃針療法”對近2萬例肩腰腿痛等痛癥患者治療及觀察，其顯效率可以高達80%以上[12]。其神奇功效“一針見效，針去痛止”深受國內(nèi)外針灸醫(yī)者的極大認同及高度贊賞，國內(nèi)外廣泛的針灸醫(yī)生已采用“岐黃針療法”治療臨床疾病，并已取得卓越療效。采用“岐黃針療法”治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，一般治療3次左右就可基本治愈，操作簡單，穴精而效靈。目前，有關(guān)采用岐黃針療法治療KOA的臨床研究較少，本研究旨在探究岐黃針療法對KOA的臨床療效及其作用機制。本研究中岐黃針所選取穴位為曲泉、膝陽關(guān)、委中，是根據(jù)陳振虎教授編著的《岐黃針療法精選醫(yī)案集》[9]關(guān)于膝關(guān)節(jié)病療法中經(jīng)過臨床試驗較為有效的穴位。其中，膝陽關(guān)穴為足少陽經(jīng)腧穴，位于膝關(guān)節(jié)的外側(cè)，“足陽明之筋……結(jié)于外輔骨”，當膝部表現(xiàn)出外側(cè)的病變時可取膝陽關(guān)穴，該穴具有溫陽散寒，疏利關(guān)節(jié)，通經(jīng)活絡(luò)的作用，多用于治療膝關(guān)節(jié)寒濕痹痛，屈伸不利，活動受限等。曲泉穴為足厥陰肝經(jīng)腧穴，位于膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)，曲泉穴在《靈樞·本輸》中的定位是“輔骨之下，大筋之上也”，該穴具有調(diào)達疏解，活血止痛之功效。委中穴為足太陽膀胱經(jīng)腧穴，位于膝關(guān)節(jié)的后側(cè)，可謂“腧穴所在，主治所在”，該穴具有疏通局部經(jīng)絡(luò)氣血，舒筋通絡(luò)止痛之功。

現(xiàn)代醫(yī)學目前尚未完全明確KOA的發(fā)病機制。研究認為，本病的發(fā)生可能與細胞因子、骨內(nèi)高壓狀態(tài)、細胞凋亡、免疫狀態(tài)等相關(guān)[13]。近年來，研究表明，炎癥因子與KOA的發(fā)生發(fā)展及預后有著緊密的聯(lián)系。其中，白細胞介素（IL）-6、IL-10、IL-1β、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、轉(zhuǎn)化生長因子β（TGF-β）及IL-37等炎性細胞因子在膝骨關(guān)節(jié)炎的生理病理中發(fā)揮重要作用[14-19]。Santangelo等[20]研究表明，高濃度IL-1β會刺激滑膜細胞和軟骨細胞上調(diào)人基質(zhì)金屬蛋白酶1（MMP-1）、人基質(zhì)金屬蛋白酶3（MMP-3）及人基質(zhì)金屬蛋白酶13（MMP-13）的表達，使蛋白聚糖和Ⅱ型膠原表達受抑制，誘導Ⅰ型膠原產(chǎn)生，導致軟骨穩(wěn)定性丟失，最后引起軟骨破壞。徐偉等[21]研究發(fā)現(xiàn)，IL-1β通過誘導氧化應(yīng)激促進軟骨表層細胞（ACSCs）衰老，這樣可引導骨關(guān)節(jié)炎的治療及預防，可從拮抗ACSCs氧化損傷及阻止其衰老的方向進行試驗研究。IL-1β還可以誘導干擾素-γ、IL-8及TNF-α合成，導致炎性因子進一步破壞關(guān)節(jié)軟骨。另外，TNF-α可促使前列腺素和金屬蛋白酶產(chǎn)生，成纖維細胞增生，軟骨降解，最后引起骨吸收和軟骨破壞[22]。金粉勤等[23]發(fā)現(xiàn)，在KOA患者晚期組，血清和關(guān)節(jié)液中TNF-α的含量比早、中期組高，提示KOA的嚴重程度可能與TNF-α水平呈正相關(guān)。相反，IL-10是一種保護軟骨的細胞因子，不但能促進IL-1β拮抗劑合成，而且可抑制金屬蛋白酶-13的產(chǎn)生。童磊等[24]研究表明，膝關(guān)節(jié)液中前列腺素E2（PGE2）、IL-17、IL-1β含量變化可能是KOA發(fā)展的危險因素，也可作為預測老年KOA預后的指標。研究發(fā)現(xiàn)，在眾多炎癥細胞因子中，最主要的炎性因子就是IL-1β和TNF-α，它們是調(diào)節(jié)炎癥變化的重要因素，并參與骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生發(fā)展的全過程[25-26]。因此，TNF-α及IL-1β對膝骨關(guān)節(jié)炎診療、預后及轉(zhuǎn)歸具有參考價值。本研究提示，岐黃針療法和普通針刺療法均能降低KOA患者外周血中IL-1β水平，而對TNF-α水平無明顯影響。推測岐黃針療法治療KOA的作用機制可能與下調(diào)外周血中IL-1β的表達相關(guān)，進而減輕關(guān)節(jié)痛感，改善膝關(guān)節(jié)功能。亦可能通過調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)經(jīng)筋，松解筋膜組織，使關(guān)節(jié)周圍筋骨平衡，氣血暢通，從而促進炎癥因子的吸收，緩解臨床癥狀。而2組治療對TNF-α治療前后的水平均無明顯影響，可能兩種方法的作用機制或靶點均不在TNF-α的表達上，下一步研究需加大樣本量。本研究中未對2組患者的不同K-L分級進行歸類，盡管2組患者在年齡、身高、體質(zhì)量、病程等基線資料因素上一致，但每例患者KOA的嚴重程度不一樣，而這些不同可能對統(tǒng)計結(jié)果造成一定的偏差。

綜上所述，岐黃針療法可減輕寒濕痹阻型KOA患者的疼痛癥狀，改善關(guān)節(jié)活動功能，其機制可能與下調(diào)外周血中IL-1β的表達水平有關(guān)。且與普通針刺組相比較，岐黃針療法的優(yōu)勢在于其取穴少、耗材少、操作時間短，是一種更為簡便、快捷的治療方法。