舒海林,侯幫瑞（湖北省十堰市房縣人民醫(yī)院,湖北 十堰 442100）

子宮內(nèi)膜息肉（EP）為子宮內(nèi)膜局灶性增生，是臨床診治中一種常見子宮內(nèi)膜良性病變。EP患者臨床癥狀主要表現(xiàn)為白帶異常、非月經(jīng)期的異常出血或月經(jīng)量過多等，是導(dǎo)致子宮異常出血、不孕的常見原因[1]。目前臨床上認(rèn)為EP的發(fā)生主要與高雌激素、低孕激素等有關(guān)[2]。近年來隨著宮腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展及相關(guān)器械的不斷更新，EP臨床治療方式獲得不斷改進(jìn)，宮腔鏡手術(shù)臨床應(yīng)用越來越普遍。宮腔鏡下刮宮術(shù)是目前EP臨床治療應(yīng)用的一種傳統(tǒng)方式，具有創(chuàng)傷較小、效果確切、術(shù)后恢復(fù)速度快等特點(diǎn)，但術(shù)后患者復(fù)發(fā)率仍相對較高，總體康復(fù)及預(yù)后仍有進(jìn)一步提高的空間[3]。因此，采取何種方式降低復(fù)發(fā)率是目前EP患者治療研究中一項(xiàng)重要課題，同時(shí)也是提高患者療效、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)（TCRP）是近年來逐漸在臨床上應(yīng)用的一種先進(jìn)術(shù)式。本研究主要探討EP患者臨床治療中行TCRP術(shù)的臨床效果及預(yù)后情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院在2020年7月-2021年9月收治的EP患者作為觀察對象，納入病例數(shù)共120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中華婦產(chǎn)科學(xué)》[4]中EP診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)宮腔鏡檢查、病理學(xué)檢查，并綜合考慮臨床癥狀，明確診斷為EP；有手術(shù)適應(yīng)證；近1年內(nèi)無生育需求；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有子宮黏膜下肌瘤、惡性腫瘤、嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病等；存在肝腎功能障礙、認(rèn)知障礙、精神性疾??；有陰道超聲檢查禁忌證；最近6個(gè)月內(nèi)有宮腔操作病史。剔除標(biāo)準(zhǔn)：月經(jīng)提前、衍期、停經(jīng)、懷孕、出現(xiàn)重大疾病等患者。

納入120例病例經(jīng)隨機(jī)數(shù)字表法共分為兩組。研究組患者共60例，年齡：23-43歲，平均（36.48±3.24）歲；病程：11個(gè)月-2年，平均（13.58±3.25）個(gè)月；15例為單發(fā)息肉，45例為多發(fā)息肉；息肉直徑：0.58-2.28cm，平均（1.34±0.17）cm；月經(jīng)周期：26-48d，平均（33.63±2.48）d。參照組患者共60例，年齡：24-45歲，平均（36.52±3.19）歲；病程：10個(gè)月-2年，平均（13.54±2.17）個(gè)月；16例為單發(fā)息肉，44例為多發(fā)息肉；息肉直徑：0.58-2.28cm，平均（1.34±0.17）cm；月經(jīng)周期：27-47d，平均（33.76±2.58）d?；颊卟〕?、息肉直徑、月經(jīng)周期等相關(guān)基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法 手術(shù)治療中應(yīng)用儀器為TCRis等離子雙極宮腔電切鏡（日本Olympus公司生產(chǎn)），具體包含宮腔鏡、冷光源、自動(dòng)液體膨?qū)m器等。所有患者術(shù)前均接受常規(guī)檢查。

參照組治療術(shù)式為常規(guī)宮腔鏡下刮宮術(shù)。術(shù)前先給予患者常規(guī)性治療，麻醉方式為腰硬聯(lián)合麻醉。使用擴(kuò)宮棒進(jìn)行宮頸擴(kuò)張操作，擴(kuò)至10號，然后將宮腔電切鏡置入，宮腔鏡直視狀態(tài)下以患者內(nèi)膜息肉具體數(shù)量、位置、體積大小等實(shí)際情況為根據(jù)，選擇最適當(dāng)?shù)墓纬讓?shí)施息肉刮取操作。

研究組患者均接受TCRP術(shù)治療?；颊咴谠陆?jīng)后3-7d接受手術(shù)治療。宮腔鏡相關(guān)參數(shù)設(shè)置如下：輸出功率電切為40w，電凝設(shè)置為80w，膨?qū)m壓力控制在80-130mmHg范圍內(nèi)，電切液滴速控制在260-300mL范圍內(nèi)。術(shù)前2-3d使用碘伏擦洗陰道，做好消毒，1次/d。術(shù)前12h將400μg米索前列醇片放置于患者陰道后穹隆處，促進(jìn)宮頸軟化?；颊哂谛g(shù)前8h禁飲、禁食。手術(shù)麻醉方式為腰硬聯(lián)合麻醉，患者體位取膀胱截石位。行陰道常規(guī)消毒，使用擴(kuò)宮棒擴(kuò)張宮頸至10.5號，將宮腔鏡置入，然后鏡下全面觀察子宮內(nèi)息肉位置、數(shù)量、大小。以患者內(nèi)膜息肉實(shí)際情況為根據(jù)，宮腔鏡下使用雙極環(huán)形電極將息肉組織進(jìn)行切除，同時(shí)將息肉周邊內(nèi)膜組織進(jìn)行部分切除，使宮腔恢復(fù)正常的形態(tài)。對創(chuàng)面進(jìn)行電凝止血，結(jié)束手術(shù)。

術(shù)后均給予兩組患者常規(guī)抗感染藥物進(jìn)行感染預(yù)防治療，患者均于術(shù)后3個(gè)月接受宮腔鏡復(fù)查。所有患者接受治療后均進(jìn)行至少12個(gè)月隨訪，了解患者月經(jīng)量、臨床療效、子宮內(nèi)膜厚度狀況及復(fù)發(fā)情況。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)月經(jīng)量變化情況。根據(jù)月經(jīng)失血圖評估患者月經(jīng)量狀況，即所有患者治療期間均使用同一牌子衛(wèi)生巾，便于進(jìn)行月經(jīng)量檢測評分，≥100分提示受評估者月經(jīng)量＞80mL，判斷為月經(jīng)過多[5]。月經(jīng)量評估均在患者月經(jīng)期進(jìn)行。

②通過陰道超聲檢查觀察并測量患者術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度變化情況，測量時(shí)間分別為術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月。

③總療效評估[6]：月經(jīng)量＜80mL，未出現(xiàn)痛經(jīng)、陰道不規(guī)則出血癥狀，12個(gè)月內(nèi)未復(fù)發(fā)，超聲檢查顯示內(nèi)膜厚度是8-12mm，判斷為顯效；月經(jīng)量＜100mL，無痛經(jīng)、不規(guī)則出血癥狀，超聲檢查顯示內(nèi)膜厚度≤12mm，12個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)直徑小于0.5cm的單發(fā)息肉復(fù)發(fā)，息肉表面覆蓋低柱狀或立方上皮，病理檢查無惡變可能，判斷為有效；月經(jīng)量＞100mL，有明顯痛經(jīng)、陰道不規(guī)則出血等癥狀，內(nèi)膜厚度異常，12個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)多發(fā)息肉，病理檢查結(jié)果顯示有惡變可能，判斷為無效?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

④術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月通過B超檢查、宮腔鏡檢查觀察患者子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 經(jīng)SPSS25.00完成數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義采用P＜0.05表示。計(jì)數(shù)、計(jì)量數(shù)據(jù)描述形式分別采用百分率“%”、“”，比較統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理分別為χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 月經(jīng)量比較 行相應(yīng)治療前兩組患者月經(jīng)量對比無明顯差異（P＞0.05）。經(jīng)相應(yīng)治療3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月后，兩組患者月經(jīng)量得分均明顯降低，且研究組相比參照組均更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組月經(jīng)量評分情況對比(,分)

表1 兩組月經(jīng)量評分情況對比(,分)

組別 n 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 6個(gè)月 12個(gè)月參照組 60 326.73±25.84 158.82±17.06 100.37±8.73 88.29±3.17研究組 60 333.12±30.73 113.60±14.74 91.50±4.36 73.30±3.38 t-1.233 15.536 7.041 25.057 P-0.220 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組子宮內(nèi)膜厚度比較 行相應(yīng)手術(shù)治療前兩組患者子宮內(nèi)膜厚度對比無明顯差異（P＞0.05）。經(jīng)相應(yīng)手術(shù)方式治療3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月后，研究組患者子宮內(nèi)膜厚度相比參照組均明顯更小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組子宮內(nèi)膜厚度對比(,mm)

表2 兩組子宮內(nèi)膜厚度對比(,mm)

組別 n 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 6個(gè)月 12個(gè)月參照組 60 7.88±2.85 6.99±1.68 5.90±1.04 6.18±1.37研究組 60 7.98±2.53 3.28±0.72 2.39±0.38 3.25±0.70 t-0.203 15.723 24.555 14.752 P-0.839 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組總療效及復(fù)發(fā)率情況比較 兩組患者治療總有效率相比，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；隨訪結(jié)果顯示，研究組患者治療3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月后息肉復(fù)發(fā)率相比參照組均更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組總有效率及術(shù)后復(fù)發(fā)情況對比[n(%)]

3 討論

EP屬于一種良性病變，近年來發(fā)病率表現(xiàn)出明顯逐年遞增趨勢。目前研究認(rèn)為，EP的發(fā)病機(jī)制主要是因長期內(nèi)分泌紊亂、體內(nèi)高雌激素水平長時(shí)間對子宮內(nèi)膜造成刺激，引起慢性炎癥，進(jìn)而發(fā)展為EP[7-8]。EP是導(dǎo)致女性不孕的一個(gè)重要原因。數(shù)據(jù)顯示，EP原因造成不孕癥所占比例在7.2%-15.60%，給女性身心健康造成嚴(yán)重影響[9]。近年來，隨著宮腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展，宮腔鏡直視下手術(shù)能夠使術(shù)者清晰觀察到患者宮腔內(nèi)狀況，提高手術(shù)精準(zhǔn)性，且還可取組織行活檢，有效避免傳統(tǒng)手術(shù)存在的盲目性，減輕手術(shù)創(chuàng)傷性，在臨床實(shí)際應(yīng)用中表現(xiàn)出良好效果[10]。

有報(bào)道指出，與傳統(tǒng)診斷性刮宮手術(shù)相比，宮腔鏡手術(shù)能夠明顯提高慢性子宮內(nèi)膜炎、子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉的檢出率，在異常子宮出血診斷中表現(xiàn)出良好的應(yīng)用價(jià)值[11]。子宮內(nèi)膜息肉治療傳統(tǒng)術(shù)式主要有刮宮法、鉗夾法，但均無法獲得理想術(shù)野，息肉往往未能徹底清除，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，總體療效存在局限性。TCRP術(shù)應(yīng)用于EP患者臨床治療時(shí)，在宮腔鏡直視狀態(tài)下實(shí)施肌肉組織的電擊切除，無需進(jìn)行開腹也能保證術(shù)者獲得理想術(shù)野，可在直視狀態(tài)下觀察病灶，提高定位的準(zhǔn)確性，進(jìn)而提高手術(shù)治療的精準(zhǔn)性[12-13]。TCRP術(shù)治療不會(huì)對患者卵巢功能、子宮正常內(nèi)膜造成明顯影響，因此也不會(huì)影響患者術(shù)后的生育功能[14]。有研究顯示，TCRP術(shù)用于息肉較小、兩宮角病變患者臨床治療均表現(xiàn)出顯著優(yōu)勢[15]。本研究中，研究組患者接受TCRP術(shù)治療后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)的月經(jīng)量評分均明顯低于參照組，同時(shí)患者子宮內(nèi)膜厚度也均明顯小于參照組，組間對比差異均具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從該結(jié)果可知，EP患者臨床治療中選用TCRP術(shù)，能夠保證患者術(shù)后月經(jīng)量、子宮內(nèi)膜厚度獲得更好改善。TCRP術(shù)在宮腔鏡直視狀態(tài)下行相關(guān)操作能夠保證術(shù)者更加準(zhǔn)確、全面地了解患者子宮內(nèi)膜息肉具體發(fā)生部位、數(shù)量、大小等，提高息肉電切的準(zhǔn)確性和徹底性，術(shù)中可以刮取少量子宮內(nèi)膜行病理檢查，有助于更好地判斷子宮內(nèi)膜息肉性質(zhì)，為針對性治療提供有效參考依據(jù)[16-17]。TCRP術(shù)治療不會(huì)對患者正常子宮內(nèi)膜造成不必要損傷，手術(shù)操作具備較高的可靠性和安全性，能夠明顯減少惡性病變誤診、漏診的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且能夠提高病變切除的徹底性[18]。本研究中，研究組、參照組均獲得較高的臨床治療總有效率，但與參照組比較，研究組患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的復(fù)發(fā)率均顯著更低。由此可知，TCRP術(shù)的應(yīng)用在降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)方面發(fā)揮顯著作用，具備更好的安全性。宮腔鏡直視下行子宮內(nèi)膜息肉電切，病變切除位置精準(zhǔn)，且可切至息肉基底部，直接對息肉組織進(jìn)行徹底性切除，準(zhǔn)確性與徹底性相比常規(guī)宮腔鏡下刮宮術(shù)均顯著更高，因此術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著降低[19]。同時(shí)，TCRP術(shù)治療中，息肉組織取樣更具精準(zhǔn)性，漏診風(fēng)險(xiǎn)更小，保證息肉組織徹底清除干凈，因此術(shù)后可降低復(fù)發(fā)率[20-21]。值得注意的是：TCRP術(shù)治療后需要給予患者孕激素類藥物，使術(shù)后雌激素分泌及刺激受到抑制，更好地預(yù)防子宮息肉復(fù)發(fā)[22]。本研究因受多種因素限制，選取樣本量少、隨訪時(shí)間較短，患者術(shù)后并發(fā)癥、妊娠情況、生活質(zhì)量等均未進(jìn)行比較分析，因此研究結(jié)果存在一定片面性，今后仍需加大樣本量、豐富觀察指標(biāo)進(jìn)行更加深入的研究。

綜上所述，EP臨床治療中行TCRP術(shù)，可更好地減少月經(jīng)量、降低內(nèi)膜厚度，獲得更理想的臨床療效，術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯降低，總體康復(fù)效果更佳。