張瑞環(huán)（廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,廣東 廣州 510405）

肝癌在中醫(yī)學中歸屬于“癥瘕、積證”等范疇，是中國最常見的癌癥之一，絕大部分肝癌患者確診時已到中晚期，臨床治療以手術及介入為主，使用靶向藥物也是重要的治療手段，瑞戈非尼是一種口服多靶點酪氨酸激酶抑制劑[1]，治療肝癌療效顯著，但該藥的不良反應較多，有高血壓、手足綜合征、口腔黏膜炎、肝功能損害等[2]，其中，以手足綜合征最常見[3]，手足綜合征主要發(fā)生在重復壓力或摩擦的皮膚表面，如手掌、腳底，臨床表現(xiàn)有疼痛、發(fā)紅、扁平水皰、角化過度、水皰、感染等，因此肝癌患者在服用靶向藥物抗癌過程中，醫(yī)護人員需要嚴密觀察，針對患者出現(xiàn)的不良反應給予及時干預，以提高患者進行靶向治療的依從性，避免中斷治療，保證藥效。中醫(yī)護理技術經過不斷的發(fā)展，在臨床得到廣泛的應用。我院作為一個三級甲等教學中醫(yī)院，亦大力提倡在臨床中使用中醫(yī)護理技術緩解患者的癥狀。2022年7月，我科收治了一例因口服瑞戈非尼出現(xiàn)嚴重手足皮膚反應伴疼痛及不寐的患者，經過辨證，我科先后通過耳穴壓豆、穴位貼敷、中藥外敷、耳部全息刮痧、雷火灸、辨證施膳等多項中醫(yī)治療方法，有效緩解了患者的癥狀，現(xiàn)報告如下。

1 病例介紹

江某某，男，72歲，原籍出生，無煙酒不良史；適齡婚育，育有一子，家庭和睦，平素妻子合住，性情偏激，有醫(yī)保，享受退休職工待遇，否認食物及藥物過敏，發(fā)病節(jié)氣：立夏，因“確診肝癌3月余”于2022年7月7日入院，患者2022-03-20無明顯誘因出現(xiàn)納差、腹脹，進食油膩食物、飽餐后癥狀明顯，遂于2022-3-19至中山市陳星海醫(yī)院就診，查肝膽胰脾彩超：肝內多發(fā)實性占位（最大約84mm×58mm）。上腹部CT平掃+增強：考慮肝臟左外葉肝細胞癌合并肝內多發(fā)轉移子灶，門脈左支受壓變窄及伴癌栓形成。于2022-04-07、2022-05-08在我院行TACE術，術程順利，術后恢復良好。2022-5-5復查CT示：考慮雙肺多發(fā)轉移瘤，左側胸膜轉移，累及第7后肋。遂于2022-04-15、2022-05-06予賽帕利單抗240mg vd、2022-5-27予賽帕利單抗240mg vd d1+瑞戈非尼120mg qd抗腫瘤治療，于2022-6-21開始予口服瑞戈非尼靶向治療，每天1粒，每粒160mg，既往“大三陽”病史10余年，未經系統(tǒng)診療，未服用藥物?；颊吣壳盁o傳染性?，F(xiàn)為進一步診療，來我院門診就診，門診擬“肝惡性腫瘤”收入院。入院癥見：入院后患者生命體征平穩(wěn)，T：36.5℃，P：81次/分，R：20次/分，BP：134/83mmHg，神志清，精神可，訴口服瑞戈非尼19天后雙手、雙足開始出現(xiàn)手足皮膚反應，現(xiàn)雙手、雙足見散在不對稱性淡紅色斑塊、水皰、部分水皰破損潰爛，見圖1，疼痛難忍，數(shù)字疼痛評分（NRS）評分7分；左胸肋疼痛，NRS評分4分，夜間為主；偶有飽餐后腹脹，納眠差，二便可。入院后患者的中醫(yī)診斷：肝癌（肝腎虧虛，脾虛濕瘀），西醫(yī)診斷：肝惡性腫瘤。入院后完善各項檢查，胸腹盆腔CT結果回報：肝左外葉原發(fā)性肝癌、右肺尖鈣化灶，雙下肢靜脈彩超結果回報：左下肢淺靜脈曲張，雙下肢動脈彩超結果回報：雙下肢動脈輕度硬化伴小斑塊形成，無痛胃鏡結果顯示：胃潰瘍，抽血結果甲胎蛋白28243ng/mL，癌胚抗原2.22ng/mL，糖類抗原12527.24U/mL，C-反應蛋白68.8mg/L，白蛋白29.9g/L，降鈣素原0.62ng/ml。入院后西醫(yī)予恩替卡韋分散片抗病毒，塞來昔布膠囊口服、雙柏散外敷止痛，注射用還原型谷胱甘肽護肝，日達仙、甘露聚糖肽注射液增強免疫，人血白蛋白補充白蛋白，百多邦外涂雙手足皮膚潰爛處。中醫(yī)以健脾益氣、疏肝解郁為法，斑蝥酸鈉注射液以攻毒散結，活血逐瘀；康萊特注射液益氣養(yǎng)陰，消癥散結；?？屏勘碓u估：NRS疼痛評分：7分，BI指數(shù)自理評分：80分（無需依賴），匹茲堡睡眠指數(shù)量表評分：17分（睡眠質量很差），易醒，醒后疲乏感，夜尿3-4次每晚。中醫(yī)護理評估：望診：精神疲倦，面色晦暗，皮膚黃染，體型正常，皮膚未見蜘蛛痣，雙手見肝掌，關節(jié)附近處見脫皮，角化過度；雙足見脫皮，角化過度，水皰破潰后新的表皮生長，舌淡紅，苔黃膩，中間有裂紋，邊有齒痕，舌底絡脈迂曲，唇少華，小便色黃；大便正常。聞診：言語清晰，呼吸正常，無咳嗽、呃逆、哮鳴、呻吟等異常聲音等，未聞及特殊氣味。問診：無發(fā)熱畏寒，出汗多，晚上明顯，腰膝酸軟，夜尿頻，大便正常，納差，一日三餐，一餐半碗米飯，進餐量較前減少一半，偏好甜食，右上腹部間歇性疼痛，無耳聾耳鳴，少許口干口苦，睡眠差，易醒，夜間連續(xù)睡眠僅1-2h，醒后疲乏感，男性，性情易怒。切診：脈弦滑，腹有結塊。八綱辨證：陰陽：問診口干口苦、望診舌淡紅、苔黃膩，屬陽證；表里：病位在肝、有腹痛結塊、致氣機不暢，屬里證；寒熱：小便頻、色黃、苔黃膩，屬熱證；虛實：腹痛結塊屬實證、腰膝酸軟、汗出較多且舌邊齒痕屬虛證，辨為虛實夾雜，本虛標實之證?；颊哂?022年7月16日順利治愈出院。

圖1 患者手足皮膚

2 患者主要的護理問題及相應的護理措施

2.1 皮膚完整性受損 與口服靶向藥物內營衛(wèi)紊亂、外三邪侵襲有關?；颊咭虿∏樾枰岳^續(xù)口服瑞戈非尼靶向藥治療，如何幫助患者有效干預口服靶向藥后手足皮膚反應是護理的難點。①常規(guī)護理：責任護士指導患者衣物選用純棉柔軟的材料，臥床休息時抬高上、下肢各30度，以促進肢體靜脈回流，保持皮膚清潔干燥，指甲平短，以防抓破皮膚，引起繼發(fā)性感染。穿寬松有襯墊的鞋子，避免日常摩擦雙手雙足皮膚。遵醫(yī)囑予尿素乳膏涂抹于洗凈的患處，并輕輕抹勻以促進吸收，8小時1次，予莫匹羅星軟膏（百多邦）外涂雙手、雙足皮損處，用消毒的剪刀剪去手足脫皮掀起的部分。②?？谱o理：指導患者每天20:00-20:20傾聽五音中的角調音樂，如《胡笳十八拍》、《平陽落雁》、《梅花三弄》、《春風得意》、《江南絲竹夜》等疏肝理氣、解郁助眠。按醫(yī)囑予耳穴壓豆治療，取穴：脾、胃、肝、腎、內分泌、耳尖，每天按壓3次，每次按壓30次，隔天1次，以調節(jié)臟腑功能。③服藥護理：囑患者口服瑞戈菲尼片時與食物同服，食物宜低脂食物。④飲食護理：飲食上注意避免進食辛辣、腥發(fā)、刺激性的食物。輔以化痰利濕的食品，如白蘿卜、蓮子、薏苡仁、赤小豆等。忌大溫大熱之品。食療方：赤小豆薏苡仁粥。經過干預，患者入科第5天，雙手雙足皮膚全部已結痂愈合，未見水皰和脫皮。

2.2 疼痛 與水飲凌肺，肺氣失宣有關。按醫(yī)囑予本院自制中成藥五味雙柏散中藥外敷，五味雙柏散主要成分為大黃、側柏葉、黃柏、薄荷、澤蘭等，具有清熱解毒、消腫止痛的功效[4]，藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，使用時將雙柏散粉劑用溫水調和，佐以蜂蜜，調制成直徑15cm、厚約2mm的圓餅狀，將藥物直接外敷在患者的胸肋部，每天一次，每次4小時。責任護士指導患者行六字訣（噓字）呼吸吐納訓練[5]，六字訣與五臟相應，分屬五行，（噓字功）與肝臟相應，不但可以舒肝平肝氣，而且可通過發(fā)音吐字對胸腹腔進行規(guī)律的按摩，以祛邪安臟、行氣活血，從而改善血液循環(huán)，提高運動耐量，進而緩解腹部疼痛[6]，頻率為每日3次，早、中、晚各一次，每次5-10分鐘，呼吸訓練時采取坐位或站立位進行。肝屬木而性喜條達，主疏泄，為藏血之臟，五色中，肝對應青色，因此指導患者飲食上宜疏肝理氣之品，如柴胡燉瘦肉，可進食綠色蔬菜、蘿卜、山楂、蓮藕、金銀花、菊花、合歡花等。7月8日晚上患者出現(xiàn)爆發(fā)性疼痛，疼痛評分為9分，無法忍受，按醫(yī)囑予口服精神I類藥物氨酚羥考酮止痛，口服藥物30分鐘后評估患者疼痛評分為7分，疼痛效果控制不佳，經過循證后按醫(yī)囑采用腕踝針鎮(zhèn)痛[7]，腕踝針鎮(zhèn)痛頻率：術后第2天每日1次，連續(xù)針刺3次后改為隔日1次，每次1小時，選擇右下2、3區(qū)為主要針刺區(qū)域。中醫(yī)認為，不通則痛，通則不痛，腕踝針是通過刺激皮部，調整相應經絡和臟腑的功能，促使氣血運行通暢[8]，達到止痛效果。治療后第6天患者NRS評分最高為3分，患者訴可以忍受，未出現(xiàn)爆發(fā)痛，疼痛發(fā)作時無規(guī)律，無誘發(fā)因素，無伴隨癥狀，效果滿意。

2.3 不寐 與腎陽虧虛，陽不入陰有關?；颊咭蛞鼓蝾l繁，加上疼痛，影響睡眠。護理上予保持病房安靜舒適，光線柔和，溫濕度適宜，避免噪音刺激，護理人員夜間查房及操作動作宜輕。按醫(yī)囑予耳部銅砭全息刮痧，雙耳交替刮拭，隔天一次，該操作在白天進行，耳部全息刮痧是通過虎符銅砭沾取少許刮痧油在耳部穴位自下而上、由外向內、由前到后進行刮拭，刮拭部位：全耳部，以肝、腎、脾、心、三焦、角窩上、尿道、輸尿管為重點穴。據(jù)研究，耳部全息銅砭刮痧療法結合了銅砭刮痧和耳穴貼壓療法的雙重作用，借鑒黃銅刮痧增強“氣”的深度滲透以及穿透力，產生抗炎和免疫保護作用；同時刺激耳穴達到疏通經絡、養(yǎng)心安神的效果[9]。在耳部刮痧的第2天，按醫(yī)囑予雷火灸治療，雷火灸治療與耳部全息刮痧間隔治療，同樣為隔天1次，方案：罩位+帶腧穴（氣海、關元、腎俞、肝俞、上髎、下髎穴），手法：平補平瀉行溫灸，雷火灸藥力峻、火力猛、滲透力強、灸療面廣，其燃燒產生的輻射能量滲透到深部組織，達到溫腎固陽、改善膀胱氣化功能、升調氣機等功效[10]。指導患者行經絡拍打操，見圖2，每日一次；擇時：申時（15:00-17:00足太陽膀胱經當令），原則：先陽經后陰經。經絡拍打操通過刺激體表特定經絡和穴位反射[11]，引導、激發(fā)“經氣”，對臟腑功能產生影響，以達到陰陽平衡、臟腑協(xié)調、促進睡眠的目的[12]。針對患者腎陽虧虛給予相應的飲食指導，腎陽為一身之元陽，肝火得清，則能吸引陽氣入陰，指導患者食用養(yǎng)心安神、滋補腎陽之品，如百合棗仁燉瘦肉、核桃枸杞煲雞蛋，適當進食韭菜、黑豆、黑芝麻等。經過積極的干預，患者的匹茲堡睡眠指數(shù)量表評分由17分（睡眠質量很差）降為8分（睡眠質量還行）。

圖2 經絡拍打操順序

2.4 納差 與脾氣虛弱、胃氣上逆有關。護理上給予保持病房整潔，光線色調柔和，無異味刺激。指導患者選擇易消化的食物，如蔬菜、水果、山藥、小米、百合等，指導患者少食多餐。協(xié)助患者以淡鹽水或漱口水漱口，保持其口腔清潔。指導患者采用放松術，如聆聽舒緩的音樂、做漸進式的肌肉放松等。按醫(yī)囑采用本科自制穴位貼敷方（醒胃方）在患者的足三里、三陰交、中腕、關元穴位進行貼敷，以調理脾胃。經過調理，患者胃納情況較前好轉，每餐從能吃半碗飯變成1碗飯，飽食后未訴腹脹。

3 出院后的延續(xù)性護理

指導患者避風寒，慎起居，早睡早起，規(guī)律服藥，勿擅自增減藥量，晨起每天一次行經絡拍打操，定期門診復查肝功能及血常規(guī)。飲食宜食用補益肝腎之品，如核桃、枸杞、木耳、圓肉、黑芝麻等，適當進食健脾祛濕化瘀之品，如山藥、陳皮、玫瑰花、金桔餅、佛手、茯苓等，推薦食療方：蓮子百合紅棗桂圓湯、海參陳皮粥、玉參燜鴨、赤小豆薏苡仁粥。

4 護理體會

該患者入院時通過望、聞、問、切四診合參，本病辨病屬“肝癌病”范疇，辨證為“肝郁脾虛”，緣患者平素情志不調，肝氣郁結，木盛乘土[13]，致脾氣虧虛，健運失常，脾胃運化受納水谷功能受損，胃氣上逆故納差，進食后腹脹，痰瘀凝結日久變生積塊，口服靶向藥物治療導致患者機體氣機運行紊亂、血氣不足，進而經脈受阻，溫煦之氣、榮養(yǎng)之血無法潤澤皮膚，而毒邪經久沉積，進而損傷皮膚，使之干燥、脫皮；水飲凌肺，肺失宣降，故左側胸脅部疼痛。通過對本例患者的護理過程中，不斷發(fā)掘中醫(yī)護理技術新手段，在循證護理的基礎上結合中醫(yī)辨證思維，解決患者手足皮膚綜合征、疼痛及不寐的護理問題，為中醫(yī)適宜技術的臨床應用提供更多的依據(jù)，但本個案選擇的中醫(yī)護理技術有耳穴壓豆、穴位貼敷、五音療法、腕踝針、雷火灸及耳部刮痧等多種中醫(yī)護理技術，療效雖然得到肯定，但是技術項目較多，今后仍需積極探討具有針對性、能較好解決病人問題的干預技術，古人云：“善醫(yī)者先醫(yī)其心，而后醫(yī)其身”，在做好患者病情觀察與護理的同時，也需要兼顧情志護理，建立良好的護患關系，以提高患者對治療的依從性。