黃曉倩

（蘇州大學附屬第二醫(yī)院，江蘇 蘇州 215004）

隨著我國醫(yī)療保健體系的健全和新醫(yī)改的深入，醫(yī)院基礎設施包括醫(yī)療設備需求劇增。監(jiān)護儀也從過去主要用于危重癥患者的監(jiān)護，發(fā)展到目前普通病房的監(jiān)護，甚至基層醫(yī)療單位和社區(qū)醫(yī)療單位也提出了應用的需求。監(jiān)護儀是臨床基本診斷設備，能夠對患者的生理參數進行24h 連續(xù)監(jiān)測，實時檢出變化趨勢，對超出預設范圍的參數發(fā)出聲光警報，為臨床的診斷、應急處理和治療提供依據。在診療過程中，患者病情變化時發(fā)生的警報視為有效警報，而虛假警報、干擾警報、技術警報均為無效警報。作為臨床使用很廣泛的具有報警功能的設備之一，《多參數監(jiān)護儀臨床警報管理實踐指南（2020版）》中指出，89%～99%的心電監(jiān)測警報被發(fā)現(xiàn)是虛假的或無臨床意義的，另有研究報道，錯誤警報率最高可達99.4%。護士長期面對大量頻繁的警報，會產生預警疲勞，導致延遲應答、不應答、不恰當調整報警音量或報警范圍甚至關閉報警等現(xiàn)象普遍，從而延誤患者的最佳治療時機，引發(fā)嚴重的醫(yī)療事故。

1 監(jiān)護儀應用故障案例

截至2022 年年底，蘇州大學附屬第二醫(yī)院（以下簡稱我院）共有在用監(jiān)護儀683 臺，品牌有飛利浦，邁瑞、金科威、理邦、科曼等，同一品牌設備可能存在多個型號。收集統(tǒng)計分析我院2021 ～2022 年內故障報修，一半以上屬于應用故障，其中包括操作規(guī)范，患者配合、外設連接問題，閾值設置，消毒問題等。臨床工作中，監(jiān)護儀警報處理流程是“發(fā)生警報-評估患者有無相關體征，如是有效警報，現(xiàn)場緊急處理同時匯報醫(yī)生；如為無效警報，檢查報警異常原因，不能排除故障者，送醫(yī)學裝備處”。在實際的工作中，由于護士設備操作能力不足，常常忽略“檢查報警異常原因”，選擇直接送修。以下為常見的應用故障案例。

1.1 應用故障一：外設問題

故障現(xiàn)象：心電導聯(lián)線未接患者，無心電波形和參數，未報“導聯(lián)脫落”，而是報“***停搏”。

故障分析與維修：機器型號為邁瑞B(yǎng)eneView T5。觀察機器外觀及外設，發(fā)現(xiàn)導心電聯(lián)線患者端被編織成辮子形狀，用萬用表測量，L 電極阻值約為5kΩ，且不穩(wěn)定，更換導聯(lián)線，連接心電模擬發(fā)生器，測試正常，故障解除。

故障小結：針對臨床使用場景進行模擬，對比測試導聯(lián)線，結果如下。

（1）心電導聯(lián)線放置在金屬板和絕緣墊上，兩導聯(lián)之間的絕緣阻抗差異不大；導聯(lián)線纏繞在一起，導聯(lián)之間的絕緣阻抗會降低，部分接近導聯(lián)脫落的閥值，會偶發(fā)性觸發(fā)報導聯(lián)脫落。

（2）心電導聯(lián)線泡水再自然風干后絕緣阻抗翻倍甚至會升到1000MΩ 以上，絕緣阻抗下降顯著。

（3）對比70%酒精和伽馬消毒劑清潔消毒發(fā)現(xiàn)：70%酒精清潔消毒不會報停博，伽馬清潔消毒后報停博。心電導聯(lián)線用伽馬消毒濕巾擦拭消毒15 分鐘絕緣阻抗下降明顯，在100MΩ 以下，監(jiān)護儀會報“***停博”，隨著時間增加，絕緣阻抗會上升，但恢復不到原有數值，這是因為季銨鹽類消毒后導聯(lián)線表面殘留，干燥后仍會造成導聯(lián)之間的絕緣阻抗明顯下降。

監(jiān)護儀上有各種導聯(lián)，如心電導聯(lián)線、血氧探頭、血壓袖帶、電纜延長線等，導聯(lián)線纏繞在一起，影響護士操作效率。在日常的維修工作中，會發(fā)現(xiàn)用橡膠膠圈、扎帶等固定單根或整套導聯(lián)線的情況，易使導聯(lián)線斷裂，降低使用壽命。另外，用力拉扯、頻繁插拔、不恰當消毒，均會加速其斷裂、老化和腐蝕。

1.2 應用故障二：設置問題

故障現(xiàn)象：血壓反復充氣，卻每次充氣不到位，且無測量結果。

故障分析與維修：機器型號為飛利浦VM6。氣泵加壓不上去的可能原因是外設（袖帶、袖帶連接線、卡扣）漏氣，袖帶尺寸或松緊程度不合適、設置問題、氣壓泵故障、血壓模塊故障、軟件問題等。檢修方式按照由外到內，由簡到難的順序進行。檢查監(jiān)護模式是否正確，發(fā)現(xiàn)選擇了“兒童”，更換為“成年人”，測試正常，故障解除。

故障小結：在監(jiān)測無創(chuàng)血壓時，應選擇合適的測量部位和體位，根據患者肢體周長選擇尺寸適宜的袖帶，確認監(jiān)護方式是否正確（成年人/小兒/新生兒）。在監(jiān)測心電時，選擇正確的導聯(lián)模式（三導/五導）；呼吸模式也要根據患者呼吸方式（胸式/腹式）設定并正確放置電極位置。根據不同的應用場景，選擇合適的濾波模式（診斷/監(jiān)護/手術）。設置參數需根據患者生命體征基礎值、病情及檢測范圍設置上下限，不能設置太寬，否者不能對臨床工作者起到警示作用；不能設置太窄，會產生過多無意義警報，增大護士的工作量和警報疲勞程度。在患者病情變化時，要及時調整閾值。

1.3 應用故障三：患者適配

故障現(xiàn)象：無法測量血氧波形及參數，報警“SPO2無波動”。

故障分析與維修：機器型號為邁瑞iPM5 Neo。血氧測量不出的可能原因有血氧探頭故障、探頭連接松動、血氧模塊故障、外界環(huán)境因素、患者本身信號微弱。觀察機器及外設，無明顯破損。使用生命體征模擬器測試，血氧正常。檢查故障日志，連續(xù)多條搜索脈搏及脫落報警，可判定故障觸發(fā)時，探頭光強處于飽和臨界狀態(tài)。當被測對象確定時，影響光強主要因素為血氧探頭本身或佩戴間距。從臨床了解患者是剛出生體重較低的早產兒，足部薄，透光性強，探頭佩戴無差異性，進而考慮是探頭本身原因。探頭型號為518BLH，脫落報警閾值，針對超低體重早產兒無特殊設計。更換光強比518BLH小的探頭518B 血氧探頭，警報消失。同時，將問題反饋給廠家，廠家升級TCN19-F15 輸出的新版軟件，降低血氧探頭的最小驅動電流，從根本上解決該問題。

故障小結：波形干擾大或者測量不準確甚至測量不出時，要注意環(huán)境的影響。測量血氧時，檢測中有強光（特別是紅光和紅外光）照射時，可能入射和透射光強度改變，導致測量不準。患者頻繁移動、體溫過低，同一部位長時間佩戴血氧探頭、涂有指甲油或患有灰指甲等均會影響測量值。

2 討論與小結

醫(yī)療設備是人-人-機界面，護士和患者都是設備的終端用戶。作為監(jiān)護儀的主要操作者和警報的主要應答人，護士的警報安全意識和設備操作能力影響醫(yī)療照護質量和患者安全。任真通過Logistics 因素分析，認為監(jiān)護人員心電監(jiān)護儀使用技能不足可正向預測心電監(jiān)護儀應用故障。張奕等評價和整合患者床旁心電監(jiān)護儀報警管理的所有證據，包括指南、系統(tǒng)評價、最佳實踐信息冊、證據總結、專家共識等，給出實施多學科合作的報警管理模式，規(guī)范報警臨床實踐，加強醫(yī)護人員培訓和設備維護的建議，以達到警報安全管理目標。

2.1 實施多學科合作模式

醫(yī)療設備的理解和使用技術，不僅需要一套知道按下哪個按鈕的技術技能，而且需要結合豐富的生理學知識、生物醫(yī)學工程原理及人為因素和人體工程學（HFE）概念。因此，需要建立跨學科管理團隊，團隊包括護理教育者、護士、醫(yī)生、工程師、質量和安全管理專家、信息技術人員、廠家的產品專家等，創(chuàng)造一個支持性環(huán)境，促進多學科知識交流。

2.2 加強醫(yī)護人員培訓

不同年齡、工作年限、受教育水平的護士對儀器的管理水平有很大差異。培訓方式應分層次進行：新護士入職、新設備引入時應當提供初始培訓；1 ～5 年護士日常持續(xù)培訓；5 年以上護士，每個科室選取一個或多個，作為骨干人員進行重點培訓。培訓要基于循證實踐，內容包括但不限于監(jiān)護儀使用目的、監(jiān)測原理、參數設置、消毒維護、數據識別和意義、警報類型和處理以及?？浦R等。將理論和臨床實踐相結合，提高護士醫(yī)療器械使用勝任力。培訓途經可以是授課、案例講解、操作演練等多種形式。

2.3 規(guī)范使用監(jiān)護儀

建立一個標準的監(jiān)護儀使用流程和操作規(guī)范。包括使用前機器外觀及附件檢查，患者皮膚準備、開機自檢、監(jiān)測模式和報警參數設置；使用中定時更換電極片、血壓和血氧測量部位等，根據患者病情變化或遵醫(yī)囑更改報警參數；使用后的清潔消毒與存放。

2.4 設備維護保養(yǎng)

監(jiān)護儀是強檢設備，市計量測試院會對我院監(jiān)護儀進行周期檢定，每年一次。但是，檢測內容是主機，忽略了對監(jiān)護儀附件的檢測。醫(yī)學裝備處針對普通病房每半年一次巡回檢查，CCU、ICU、急診等重點科室增至每季度一次，并增加附件的檢測維護。維修后的監(jiān)護儀做好質量控制檢測后再交還給使用科室。使用科室設置兼職設備管理員，定期檢查監(jiān)護儀狀態(tài)，包括外觀是否完整清潔，附件是否齊全匹配等，以此形成設備的三級維護保養(yǎng)。