趙全德

摘?要：醫(yī)療建設(shè)在發(fā)展，各個(gè)主要城市乃至鄉(xiāng)鎮(zhèn)都在積極參與建設(shè)醫(yī)院基礎(chǔ)建筑。建筑因受到多種外部因素而導(dǎo)致局限性，大部分的醫(yī)院建筑都會(huì)通過(guò)改擴(kuò)建工程來(lái)不斷完善和重新補(bǔ)充醫(yī)院的醫(yī)療使用需求。更多改善周邊環(huán)境的實(shí)際情況下，醫(yī)院目前只能在院區(qū)原址對(duì)周邊設(shè)施進(jìn)行二次提升裝修改造，從而更好地解決居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生保健的需要。所以，當(dāng)前，在解決醫(yī)院內(nèi)建筑物的安全性問(wèn)題時(shí)，采用了一種行之有效的科學(xué)的解決方案。醫(yī)院改擴(kuò)建城市規(guī)劃設(shè)計(jì)仍然是一個(gè)復(fù)雜、綜合性的建設(shè)項(xiàng)目，比起一般的城市規(guī)劃設(shè)計(jì)更多的是強(qiáng)調(diào)醫(yī)院城市規(guī)劃設(shè)計(jì)和醫(yī)院整體規(guī)劃設(shè)計(jì)的綜合觀點(diǎn)。醫(yī)院的改擴(kuò)建工程是對(duì)整個(gè)建筑總體布局的一次更新改造升級(jí)，通過(guò)對(duì)醫(yī)院建筑整體規(guī)模的逐步擴(kuò)大和內(nèi)部空間的優(yōu)化提升，整體更新。在綜合醫(yī)療服務(wù)層面主要內(nèi)容包含：多種醫(yī)療服務(wù)功能的有效整合、醫(yī)療服務(wù)的有效延續(xù)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；改擴(kuò)建項(xiàng)目；管理流程

中圖分類號(hào)：TB?????文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A??????doi：10.19311/j.cnki.16723198.2023.02.085

1?醫(yī)院改擴(kuò)建項(xiàng)目管理流程概述

1.1?醫(yī)院改擴(kuò)建項(xiàng)目的分類

1.1.1?門(mén)急診部與醫(yī)技科室改擴(kuò)建

目前，有些醫(yī)院的院區(qū)已經(jīng)建成，但從門(mén)診部和醫(yī)技科的角度來(lái)看，建筑布局落后，而且使用多年，無(wú)法滿足目前的醫(yī)療需求。因?yàn)楦鞔笾鳂嵌继幱谄婆f狀態(tài)，需要進(jìn)行整體拆除和改造，在這段時(shí)間里，要對(duì)門(mén)急診、住院部、醫(yī)技部門(mén)進(jìn)行全面、科學(xué)的安排，統(tǒng)一計(jì)劃，優(yōu)化工作流程，充分展現(xiàn)新的醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？偟膩?lái)說(shuō)，這是一個(gè)相當(dāng)復(fù)雜的工程，為了保證病人的日常治療，必須拆除一部分，重建一部分。

1.1.2?住院部與醫(yī)技科室改擴(kuò)建

醫(yī)院和醫(yī)療機(jī)構(gòu)因?yàn)槟昃檬?，無(wú)法適應(yīng)日益增加的醫(yī)療需求，只能將閑置的空地改造成兩個(gè)項(xiàng)目，然后將原有的兩個(gè)項(xiàng)目拆掉，改成綠化，這樣可以節(jié)省更多的空間。

1.1.3?建筑功能需求置換

這些設(shè)施雖然還有一些用途，但它們的用途并不符合現(xiàn)在的需要，因此可以根據(jù)醫(yī)學(xué)的需要，將它們的一些功能遷移到保留下來(lái)的建筑物上。例如，把醫(yī)院搬到原來(lái)的住院部和醫(yī)技科室。

1.1.4?原址征地新建或異地新建

如果是因?yàn)樵瓉?lái)的醫(yī)院規(guī)模太大，或者是因?yàn)榻ㄖ^(guò)陳舊，所以可以在原來(lái)的位置上新建門(mén)急診、住院部、醫(yī)技部和后勤服務(wù)中心。當(dāng)然，如果是新成立的，那就是原來(lái)的醫(yī)院，如果整體發(fā)展勢(shì)頭良好，那么就會(huì)成為一家新的中心。而且在建設(shè)醫(yī)院的時(shí)候，也會(huì)面臨很多實(shí)際問(wèn)題，比如政府會(huì)嚴(yán)格控制高層的建設(shè)，或者因?yàn)榧夹g(shù)原因，不能在原有的地方進(jìn)行改建。既然如此，他們就可以在別的地方重建了。

1.2?醫(yī)院改擴(kuò)建項(xiàng)目的特點(diǎn)

1.2.1?存在目標(biāo)多樣化

關(guān)于改建工程，第一個(gè)建立在原有的場(chǎng)地上，與新的工程相比有幾個(gè)明顯的特征。對(duì)這一點(diǎn)要做細(xì)致的可行性研究和評(píng)價(jià)。綜觀上述改擴(kuò)建工程，一改以往的明確、具體，表現(xiàn)出多元化，包括品種增加、產(chǎn)量提高、質(zhì)量提高；醫(yī)療環(huán)境的改善，醫(yī)療的發(fā)展和擴(kuò)大，環(huán)境的保護(hù)。

1.2.2?醫(yī)院改擴(kuò)建項(xiàng)目的費(fèi)用計(jì)算方式相對(duì)復(fù)雜

醫(yī)院改建工程的具體成本要有一定的規(guī)范，要根據(jù)各地區(qū)醫(yī)院改建工程的實(shí)際成本，適時(shí)進(jìn)行全面、科學(xué)的測(cè)算，并確定合理的成本，保證工程的實(shí)施。特別是在對(duì)醫(yī)院改建工程進(jìn)行會(huì)計(jì)核算時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)對(duì)資金數(shù)額的顯著差異進(jìn)行及時(shí)的核算，并逐漸設(shè)立相應(yīng)的分項(xiàng)資金賬戶，并形成專用賬戶；在會(huì)計(jì)核算的過(guò)程中，會(huì)計(jì)核算應(yīng)該和一般會(huì)計(jì)的會(huì)計(jì)科目相結(jié)合。在實(shí)施醫(yī)院改建工程期間，因醫(yī)院停業(yè)而造成的財(cái)務(wù)損失應(yīng)計(jì)入項(xiàng)目成本。另外，在工程建設(shè)過(guò)程中，還必須將人員的工資和工程的費(fèi)用都計(jì)算在內(nèi)，這樣可以確保工程的成本真實(shí)可靠。

1.2.3?醫(yī)院改擴(kuò)建項(xiàng)目場(chǎng)地條件有限，技術(shù)資料缺失

當(dāng)前的醫(yī)院改建工程大多只是一些建筑的局部改建，其他的醫(yī)學(xué)工作還得照常進(jìn)行，這就增加了工程工期、除塵降噪、隔離等工作的難度，同時(shí)由于現(xiàn)有的一些技術(shù)方案缺乏，使得工程在進(jìn)行中出現(xiàn)了許多難以預(yù)料的問(wèn)題；造成工程進(jìn)度落后，費(fèi)用上升，嚴(yán)重危害衛(wèi)生健康。

1.2.4?醫(yī)療流程與施工技術(shù)結(jié)合緊密

經(jīng)過(guò)對(duì)醫(yī)院改建工程的研究，不難發(fā)現(xiàn)，改建工程主要是對(duì)門(mén)診、病房、醫(yī)技科進(jìn)行改建，這些改建工程不僅要符合目前的技術(shù)要求，還要考慮到醫(yī)療流程、大型醫(yī)療設(shè)備的安裝條件、建筑材料的環(huán)境等方面的要求，因此對(duì)醫(yī)院改擴(kuò)建工程的技術(shù)要求更加細(xì)致、專業(yè)。

2?醫(yī)院改擴(kuò)建項(xiàng)目管理流程現(xiàn)狀綜述

2.1?策劃階段

因?yàn)榇笮歪t(yī)院的改建工程處于起步階段，許多都是在醫(yī)院發(fā)現(xiàn)了問(wèn)題后才會(huì)進(jìn)行改建工程，還沒(méi)有形成一個(gè)完善的規(guī)劃過(guò)程。并不能在開(kāi)工之前就對(duì)醫(yī)院整體布局、醫(yī)療發(fā)展進(jìn)行檢討，而決定擴(kuò)建的時(shí)間、地點(diǎn)、資金和程序等。而改建工程的主要負(fù)責(zé)人，則是各個(gè)醫(yī)院的高層，還沒(méi)有相關(guān)的顧問(wèn)公司，他們不可能通過(guò)實(shí)地調(diào)研、需求分析、數(shù)據(jù)整合等過(guò)程，對(duì)改造工程進(jìn)行全面的分析，從而得出醫(yī)院擬投入的人力物力成本，以及對(duì)項(xiàng)目建設(shè)后的效果。

因此，在整個(gè)規(guī)劃過(guò)程中，缺少對(duì)工程所涉及的配套設(shè)施和周?chē)脑敿?xì)調(diào)研。本文就當(dāng)前的道路利用狀況進(jìn)行了全面的研究，在此過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)著重于人流狀況、車(chē)流狀況、垂直和水平方向的流線。要在現(xiàn)有條件下，對(duì)現(xiàn)有的運(yùn)輸模式進(jìn)行改善，并對(duì)存在的缺點(diǎn)和缺陷進(jìn)行補(bǔ)救；增設(shè)電梯及扶梯數(shù)目，以便于行人通過(guò)，適度增設(shè)交通走廊，以便于行人進(jìn)出；要全面綜合醫(yī)院的醫(yī)療條件，要適應(yīng)目前的醫(yī)療需求進(jìn)行適當(dāng)?shù)母潞驼{(diào)節(jié)。至于手術(shù)，則要從長(zhǎng)遠(yuǎn)的角度來(lái)考慮，要考慮病人的病床數(shù)量和占地情況。

2.2?設(shè)計(jì)階段

在醫(yī)院改建工程的前期，醫(yī)院建筑施工主管與各應(yīng)用部門(mén)進(jìn)行需求交流，因?yàn)榭剖业墓ぷ魅藛T缺少施工方面的專業(yè)技術(shù)，所以要將科室需求轉(zhuǎn)換為設(shè)計(jì)語(yǔ)言傳達(dá)設(shè)計(jì)單位。這是因?yàn)槿鄙倭艘粋€(gè)對(duì)科室的設(shè)計(jì)要求的審核過(guò)程，再加上開(kāi)發(fā)商管理人員和相關(guān)團(tuán)隊(duì)人員本身素質(zhì)較低，相關(guān)部門(mén)和人員對(duì)特定的設(shè)計(jì)要求的溝通不暢，缺少必要的監(jiān)控控制，這是一個(gè)很大的人為因素。

在工程建設(shè)過(guò)程中，設(shè)計(jì)是第一個(gè)環(huán)節(jié)，涉及技術(shù)和財(cái)力兩方面的計(jì)劃，要想完全實(shí)現(xiàn)，就必須要學(xué)習(xí)和學(xué)習(xí)有關(guān)的技術(shù)和理論；還必須與建設(shè)項(xiàng)目的實(shí)際情況相結(jié)合，可以說(shuō)，施工的好壞將會(huì)對(duì)施工的效果產(chǎn)生很大的影響。項(xiàng)目立項(xiàng)后，可以進(jìn)行招標(biāo)，選定合適的項(xiàng)目，并根據(jù)項(xiàng)目的需求和內(nèi)容，進(jìn)行項(xiàng)目的設(shè)計(jì)，并提交相應(yīng)的設(shè)計(jì)方案。一般來(lái)說(shuō)，設(shè)計(jì)分為初步設(shè)計(jì)和施工圖設(shè)計(jì)兩個(gè)部分，而一些較為復(fù)雜和關(guān)鍵的工程，則需要進(jìn)行技術(shù)設(shè)計(jì)。

此期工程以以上方案為基礎(chǔ)進(jìn)行，以選擇最合適的方案，并畫(huà)出較為詳盡、全面的方案，為后續(xù)的工程建設(shè)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)?？偟膩?lái)說(shuō)，建筑的設(shè)計(jì)應(yīng)滿足建筑工程的品質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)等。

2.3?施工及竣工驗(yàn)收階段

這一環(huán)節(jié)與工程建設(shè)有關(guān)，是實(shí)施工程的重要環(huán)節(jié)，包括工期、質(zhì)量、安全、成本等。其主要業(yè)務(wù)范圍為：公開(kāi)施工項(xiàng)目場(chǎng)地建設(shè)準(zhǔn)備，相關(guān)施工手續(xù)申請(qǐng)辦理，項(xiàng)目公開(kāi)招標(biāo)及施工總承包、施工監(jiān)督等；現(xiàn)場(chǎng)采購(gòu)的材料和建筑設(shè)備，開(kāi)工項(xiàng)目的建設(shè)，變更設(shè)計(jì)的洽商，工程的竣工設(shè)計(jì)的確認(rèn)。目前的情況是，對(duì)此醫(yī)院改建工程的初期建設(shè)和目前的經(jīng)營(yíng)和經(jīng)營(yíng)都比較寬松。首先，施工單位的采購(gòu)工作沒(méi)有集中度高，自用自建，導(dǎo)致施工材料和分包隊(duì)伍水平不高；其次，建筑工程因規(guī)劃階段設(shè)計(jì)的深度不足和對(duì)醫(yī)院的要求不夠清晰，往往會(huì)造成施工工作的疏忽或反復(fù)；改造工程的總體規(guī)劃設(shè)計(jì)不夠，造成材料的采購(gòu)與工程進(jìn)度要求難以匹配；最后，工程建設(shè)項(xiàng)目的工期和資金管理不夠嚴(yán)密，監(jiān)理工作效率低、時(shí)間短。

3?醫(yī)院改擴(kuò)建項(xiàng)目管理流程的問(wèn)題分析

3.1?決策期缺乏有效規(guī)劃

根據(jù)對(duì)該公司的歷史的分析，可以看出，首先，該公司沒(méi)有得到上級(jí)有關(guān)部門(mén)的批準(zhǔn)，而且在最近幾年的改建和擴(kuò)張中，缺少標(biāo)準(zhǔn)化的編制；這極大地改變了整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展。其次，在一個(gè)單獨(dú)的改造工程進(jìn)行之前，也缺乏對(duì)整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體計(jì)劃進(jìn)行的檢查，過(guò)程中，主要是向使用單位提交，由上級(jí)批準(zhǔn)。造成了不同的改造工程建設(shè)的無(wú)秩序性、規(guī)劃銜接不夠、不協(xié)調(diào)、不規(guī)范，嚴(yán)重地制約了醫(yī)院的工作。最后，醫(yī)院改建工程與國(guó)家衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)制定的具體規(guī)章、醫(yī)院定位、醫(yī)療行業(yè)發(fā)展等方面沒(méi)有緊密的關(guān)系，一些改建工程的考慮不周全。

3.2?設(shè)計(jì)期深度及連貫性不足

從對(duì)醫(yī)院改建工程的資料分析，可以發(fā)現(xiàn)很多工程都是在建設(shè)期間或之后進(jìn)行二次乃至多次的拆遷和改建。分析其主要問(wèn)題是：設(shè)計(jì)組缺乏足夠的設(shè)計(jì)知識(shí)，對(duì)用戶的實(shí)際應(yīng)用需要也缺乏足夠的認(rèn)識(shí)。在對(duì)醫(yī)院改建工程設(shè)計(jì)過(guò)程的理解中，可以看出：首先，設(shè)計(jì)機(jī)構(gòu)在初步設(shè)計(jì)、深化設(shè)計(jì)、變更設(shè)計(jì)階段；完工圖紙沒(méi)有進(jìn)行全面的管理，會(huì)有不同的設(shè)計(jì)人員在不同的時(shí)期進(jìn)行調(diào)整。其次，沒(méi)有組建一個(gè)小組，每個(gè)獨(dú)立的設(shè)計(jì)人員僅承擔(dān)自己的設(shè)計(jì)項(xiàng)目，設(shè)計(jì)和統(tǒng)一的工作是由建筑師來(lái)完成；交流與協(xié)作功能沒(méi)有定型。這就造成了不同的設(shè)計(jì)方案和不同的建筑方案的不同。最后，沒(méi)有專業(yè)的設(shè)計(jì)人員來(lái)跟蹤工程進(jìn)度，將業(yè)主在不同的設(shè)計(jì)時(shí)期內(nèi)的需要進(jìn)行串聯(lián)。沒(méi)有對(duì)各個(gè)設(shè)計(jì)部門(mén)的工作結(jié)果和客戶的要求進(jìn)行及時(shí)的檢查，并向客戶提供合理的意見(jiàn)。

3.3?施工期整體管控度低

改造工程的修改過(guò)程并不健全，根據(jù)現(xiàn)實(shí)狀況，公司缺乏對(duì)工程項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程的監(jiān)督和管理，主要是物資采購(gòu)合同、工程承包合同、勞務(wù)分包合同在具體簽署和執(zhí)行環(huán)節(jié)，從而有效降低上述環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)。與此同時(shí)，在項(xiàng)目建設(shè)全流程中，監(jiān)督不力，缺乏流程，在某種意義上無(wú)法控制危險(xiǎn)。

改擴(kuò)建項(xiàng)目的變化時(shí)間不長(zhǎng)，因?yàn)檫@種項(xiàng)目往往會(huì)對(duì)正常的醫(yī)療工作產(chǎn)生一些干擾，所以施工方想要盡早完工；目的是為了能夠投入運(yùn)用和創(chuàng)造良好的經(jīng)濟(jì)效果。一旦發(fā)生變化，通常都是未得到批準(zhǔn)就已進(jìn)入執(zhí)行的，因此，變更過(guò)程與執(zhí)行過(guò)程具有很強(qiáng)的時(shí)間沖突，施工方工作的工作效率不高，容易出現(xiàn)危險(xiǎn)。

3.4?交付使用后績(jī)效評(píng)價(jià)欠缺

普通建筑項(xiàng)目建成后，房屋固定資產(chǎn)、設(shè)備固定資產(chǎn)、家具固定資產(chǎn)等要進(jìn)行交接，由有關(guān)固定資產(chǎn)的上賬，上報(bào)給上級(jí)有關(guān)部門(mén)，用于固定資產(chǎn)的核算；保證國(guó)家資產(chǎn)的價(jià)值，為以后的資產(chǎn)評(píng)估、經(jīng)濟(jì)審計(jì)、財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)等工作的決策和決策提供可靠的基礎(chǔ)。

然而，由于醫(yī)院改建工程的特殊性，導(dǎo)致了固定資產(chǎn)的上賬困難。首先，在改造工程的基礎(chǔ)上，對(duì)原樓進(jìn)行了整體或部分的改造，所以在對(duì)原有房屋進(jìn)行減值處理后，才會(huì)考慮到增加的部分，但是由于房屋、設(shè)備等固定資產(chǎn)難以進(jìn)行拆分，從而造成資產(chǎn)的評(píng)估不夠精確，從而存在賬實(shí)不符的問(wèn)題。其次，醫(yī)院改擴(kuò)建工程的建設(shè)周期通常較久，工程完工后會(huì)有大量的資產(chǎn)增加，如搬遷、增加設(shè)備、購(gòu)置家具等，但由于執(zhí)行單位不同，難以協(xié)調(diào)執(zhí)行，這就造成固定資產(chǎn)頻繁變更，可能會(huì)導(dǎo)致上賬不及時(shí)；面臨賬實(shí)不符的情況。

4?醫(yī)院改擴(kuò)建項(xiàng)目管理流程優(yōu)化實(shí)施方案

4.1?各階段方案的控制與管理

工程質(zhì)量與安全管理過(guò)程的最佳化，使工程質(zhì)量與工期之間的關(guān)系更加緊密，對(duì)工程的執(zhí)行情況進(jìn)行了客觀的評(píng)估。同時(shí)，利用先進(jìn)的檢測(cè)儀器，在各個(gè)重要的位置進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集，通過(guò)與設(shè)置的指標(biāo)進(jìn)行比較，得到相應(yīng)的結(jié)果，從而給各個(gè)行業(yè)的負(fù)責(zé)人提供警告。實(shí)施全程監(jiān)控，從而有效地減少了風(fēng)險(xiǎn)，保證了工程的整體質(zhì)量。成本均衡控制投資管理是以過(guò)程為導(dǎo)向的，在項(xiàng)目的成本管理上，將醫(yī)院采購(gòu)產(chǎn)品價(jià)格、市場(chǎng)銷(xiāo)售價(jià)格、項(xiàng)目成本概算價(jià)格和批復(fù)價(jià)格等項(xiàng)目納入到過(guò)程最優(yōu)化的投資管理工作流程中并制定每個(gè)項(xiàng)目的成本投資管理標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)每個(gè)項(xiàng)目招標(biāo)項(xiàng)目的成本控制成本和每一個(gè)項(xiàng)目的實(shí)際投資金額進(jìn)行成本控制，從項(xiàng)目整體上進(jìn)行統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)項(xiàng)目的資金收支平衡。在醫(yī)院擴(kuò)建工程的經(jīng)費(fèi)管理中，要在確定年度計(jì)劃和月度計(jì)劃之后，將上級(jí)單位的撥款和實(shí)際投入相結(jié)合，并按照資金的用途來(lái)監(jiān)管計(jì)劃的實(shí)施。

4.2?建立完整的層級(jí)制審核決策機(jī)制

在實(shí)施醫(yī)院改建項(xiàng)目時(shí)，要引進(jìn)一種全程的內(nèi)部監(jiān)控，以達(dá)到項(xiàng)目的事前審核、項(xiàng)目實(shí)施的中間監(jiān)控和項(xiàng)目的事后審核。工程監(jiān)理單位要充分利用自己的專業(yè)特長(zhǎng)，合理調(diào)配各種人力物力，以達(dá)到對(duì)醫(yī)院改建工程各階段的嚴(yán)密監(jiān)控；在實(shí)施過(guò)程中，要充分利用各類工程項(xiàng)目的審核手段，以達(dá)到對(duì)醫(yī)院改建工程實(shí)施的全方位監(jiān)控。

4.3?形成流程動(dòng)態(tài)管理優(yōu)化機(jī)制

在改造項(xiàng)目的前期工作中，前期的工作重點(diǎn)和內(nèi)容都是不同的，而在外部環(huán)境的不斷改變下，在前期的管理工作中，往往會(huì)出現(xiàn)明顯的變化，在沒(méi)有足夠的重視的情況下，就盲目地進(jìn)行前期的管理決定是不明智的。所以，在醫(yī)院改建和改建工程項(xiàng)目的過(guò)程中，必須對(duì)施工過(guò)程進(jìn)行全程監(jiān)控，并對(duì)其進(jìn)行反饋后的動(dòng)態(tài)監(jiān)控。

5?結(jié)論

隨著公共衛(wèi)生水平的發(fā)展和當(dāng)今社會(huì)科技的進(jìn)步，我國(guó)各省市大型醫(yī)院的改擴(kuò)建還需歷經(jīng)一個(gè)穩(wěn)定、漫長(zhǎng)的更新過(guò)程。秉承科學(xué)、適宜、經(jīng)濟(jì)的世界觀和設(shè)計(jì)視野，順應(yīng)時(shí)代發(fā)展趨勢(shì)、吻合公眾體驗(yàn)需求，成為促進(jìn)中國(guó)建筑師不斷探索當(dāng)代大型醫(yī)院改擴(kuò)建設(shè)計(jì)策略的前行動(dòng)力和偉大目標(biāo)。

參考文獻(xiàn)

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