范玲玲，丁翠霞，都義日，陳冬梅 (內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010059)

隨著社會老齡化加劇，老年患者的手術(shù)比例也逐漸增加，老年患者手術(shù)的必要條件是全身麻醉，雖可以確保手術(shù)的順利完成，但是對患者血流動力學(xué)、氧化應(yīng)激反應(yīng)等影響較大，還有發(fā)生呼吸抑制、惡性高熱等并發(fā)癥的風(fēng)險[1]。手術(shù)切除癌組織是治療肝癌的有效手段，但是存在術(shù)后并發(fā)癥較多，影響患者術(shù)后恢復(fù)，增加患者病死率等問題[2]。在麻醉過程中極易發(fā)生低氧血癥，擾亂血流通氣比例，并加重炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而增加術(shù)后認(rèn)知障礙的發(fā)生率。術(shù)后認(rèn)知障礙是老年患者手術(shù)后常見的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為記憶受損、人格變化、焦慮、神精錯亂等，嚴(yán)重影響患者生活。因此，亟需選擇有效方案以預(yù)防和減少術(shù)后認(rèn)知障礙的發(fā)生。老年患者年齡較大，身體機(jī)能下降，難以耐受手術(shù)的強(qiáng)烈刺激，導(dǎo)致機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)較嚴(yán)重，因此對麻醉的要求更高。有研究顯示，手術(shù)中通過遠(yuǎn)隔缺血預(yù)處理臟器微循環(huán)可減輕機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)[3]。本研究對老年肝癌切除術(shù)患者進(jìn)行遠(yuǎn)隔缺血預(yù)處理，分析其對于預(yù)防和減少術(shù)后認(rèn)知功能障礙和并發(fā)癥的效果，旨在為老年肝癌手術(shù)麻醉提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

隨機(jī)選擇2018年11月至2020年7月在本院進(jìn)行原發(fā)性肝癌切除術(shù)的82例患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組41例。觀察組患者中，男21例，女20例；年齡67～72歲，平均(69.5±3.4)歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologist,ASA)分級Ⅲ級19例，Ⅱ級22例；BMI為20～27 kg/m2，平均(23.7±2.7)kg/m2。對照組患者中，男20例，女21例；年齡65～73歲，平均(69.1±3.1)歲；ASA分級Ⅲ級24例，Ⅱ級17例；BMI為21～27 kg/m2，平均(24.1±2.2)kg/m2。2組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(WZ 2022039)，患者均自愿參與本研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南(2015年版)》中肝癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)肝組織學(xué)檢查證實為原發(fā)性肝癌；年齡≥65歲；行肝癌切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：近1個月使用抗抑郁藥物或鎮(zhèn)靜藥物；存在嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾?。荒δ芎痛x功能障礙。

1.2 麻醉方法

2組患者手術(shù)前均未使用任何藥物，對患者進(jìn)行頸內(nèi)靜脈和橈動脈穿刺置管，同時密切監(jiān)測患者的心率、血壓、呼吸等體征。靜脈注射2.0 mg/kg丙泊酚(河北一品制藥有限公司)、0.15 mg/kg順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)、0.3 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。然后行氣管插管和機(jī)械通氣，外周靜脈輸注2 μg·kg-1·min-1順式阿曲庫銨、0.1～0.3 μg·kg-1·min-1瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)進(jìn)行維持麻醉。術(shù)中維持腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)為40～60，SpO2>95%。麻醉誘導(dǎo)至肝實質(zhì)全部離斷期禁止補(bǔ)液，離斷時則通過硝酸甘油將中心靜脈壓維持在2～5 cmH2O之間。根據(jù)患者各項生命體征變化情況，適當(dāng)調(diào)整麻醉深度，控制心率為50～100次/分，平均動脈壓為60～90 mmHg，術(shù)后留置觀察。

1.3 肢體遠(yuǎn)隔缺血預(yù)處理

觀察組患者于麻醉誘導(dǎo)后和手術(shù)前進(jìn)行肢體遠(yuǎn)隔缺血預(yù)處理，在一側(cè)下肢根部使用止血帶，進(jìn)行血流阻斷5 min，超聲檢查確定無股動脈血流后再松開止血帶，持續(xù)放氣5 min，上述操作連續(xù)進(jìn)行3次。對照組患者則不進(jìn)行肢體遠(yuǎn)隔缺血預(yù)處理。

1.4 觀察指標(biāo)和評價指標(biāo)

術(shù)前和術(shù)后1周采用蒙特利爾認(rèn)知量表(Montreal cognitive assessment scale,MoCA)和簡易精神狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination,MMSE)評估患者認(rèn)知功能，術(shù)后評分低于術(shù)前2分，則為認(rèn)知功能障礙[4-5]。記錄患者手術(shù)前后炎癥反應(yīng)指標(biāo)[腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白介素6(interleukin-6,IL-6)]、腦損傷指標(biāo)(S100β蛋白)及氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)[8-異-前列腺素F2α(8-iso-prostaglandin F2α,8-iso-PGF2α)、腦氧攝取率(cerebral ex-traction rate of oxygen，CERO2)、頸內(nèi)靜脈球部血氧含量(jugular veinoxygen content，CjvO2)、頸內(nèi)動-靜脈血氧含量差(arterio-jugular difference of oxygen，AVDO2)]。記錄患者術(shù)后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后第1天和第7天使用康復(fù)質(zhì)量評分量表-15(quality of recovery questionnaire 15，QoR-15)評估患者康復(fù)情況，共計150分，分值越高，康復(fù)情況越好[6]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 患者認(rèn)知功能及術(shù)后恢復(fù)情況

2組患者術(shù)前MoCA評分、MMSE評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組患者術(shù)后MoCA評分、MMSE評分相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組患者手術(shù)前后MoCA評分、MMSE評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者術(shù)后第1天、第7天的QoR-15評分均高于對照組(P<0.05)；2組患者術(shù)后第7天QoR-15評分均高于術(shù)后第1天(P<0.05)，見表1。

表1 患者認(rèn)知功能及術(shù)后恢復(fù)情況分)

2.2 患者手術(shù)前后S100β蛋白、TNF-α、IL-6、8-iso-PGF2α水平

2組患者術(shù)前S100β蛋白、TNF-α、IL-6、8-iso-PGF2α相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者術(shù)后S100β蛋白、TNF-α、IL-6、8-iso-PGF2α均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組患者手術(shù)前后S100β蛋白、TNF-α、IL-6、8-iso-PGF2α比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 患者手術(shù)前后S100β蛋白、TNF-α、IL-6、8-iso-PGF2α水平

2.3 患者手術(shù)前后CERO2、AVDO2、CjvO2變化

2組患者術(shù)前CERO2、AVDO2、CjvO2相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組患者術(shù)后CERO2、AVDO2低于對照組(P<0.05)，CjvO2與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組患者手術(shù)前后CERO2、AVDO2、CjvO2比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 患者手術(shù)前后CERO2、AVDO2、CjvO2變化

2.4 患者住院時間、認(rèn)知功能障礙及并發(fā)癥情況

與對照組比較，觀察組術(shù)后住院時間更短，認(rèn)知功能障礙發(fā)生率及并發(fā)癥發(fā)生率更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 患者住院時間、認(rèn)知功能障礙及并發(fā)癥情況(n=41)

3 討論

肝癌是一種發(fā)生于肝的惡性腫瘤，常以手術(shù)進(jìn)行治療，雖然效果顯著，但是需在全身麻醉狀態(tài)下完成手術(shù)[7]。由于老年患者機(jī)體各項器官均出現(xiàn)不同程度的退變，機(jī)體耐受性較差，代償功能降低，當(dāng)出現(xiàn)肝缺血再灌注現(xiàn)象后，會產(chǎn)生氧自由基和大量炎癥因子，進(jìn)而損傷機(jī)體器官和臟器，嚴(yán)重者還會出現(xiàn)肝、腎功能衰竭[8-10]。當(dāng)大腦出現(xiàn)灌注血流和氧代謝異?，F(xiàn)象后，可損傷大腦神經(jīng)，進(jìn)而誘發(fā)認(rèn)知功能障礙[11]。有研究顯示，非心臟手術(shù)老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率為25%～40%[12]。而本研究中未進(jìn)行遠(yuǎn)隔缺血預(yù)處理的老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率為41.46%，可見在老年手術(shù)患者中，術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率較高，因此在肝癌切除術(shù)中需保護(hù)心、腦等器官，以減少和預(yù)防認(rèn)知功能障礙。肢體遠(yuǎn)隔缺血預(yù)處理是一種可以提高機(jī)體臟器缺血耐受力的無創(chuàng)干預(yù)方案，能夠有效緩解再灌注損傷，還能在一定程度上緩解炎癥反應(yīng)，起到激活內(nèi)源性保護(hù)的作用[13-15]。肢體遠(yuǎn)隔缺血預(yù)處理能夠增加保護(hù)因子活性，減少細(xì)胞受損死亡，抑制炎癥反應(yīng)。

肢體遠(yuǎn)隔缺血預(yù)處理在多種手術(shù)中廣泛應(yīng)用，可確保手術(shù)順利完成，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者恢復(fù)。因此，本研究也將遠(yuǎn)隔缺血預(yù)處理用于老年肝癌切除術(shù)患者，并與未進(jìn)行肢體遠(yuǎn)隔缺血預(yù)處理的老年肝癌切除術(shù)患者進(jìn)行對比，結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)后S100β蛋白顯著低于對照組。施萬細(xì)胞與膠質(zhì)細(xì)胞會產(chǎn)生S100β，而S100β蛋白能夠?qū)δX膠質(zhì)細(xì)胞損傷產(chǎn)生特異性反應(yīng)。正常情況下，機(jī)體中S100β蛋白含量極少，當(dāng)發(fā)生腦損傷后，腦脊液和血液中S100β蛋白水平會顯著提升，因此血液中S100β 蛋白水平和腦神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞損傷情況存有一定聯(lián)系[16]。而本研究中2組患者手術(shù)后S100β 蛋白水平均高于1 μg/L，明顯超出正常水平，說明肝癌切除術(shù)會對腦部造成損傷。而通過肢體遠(yuǎn)隔缺血預(yù)處理，可提高缺血再灌注的耐受性，激活靶器官保護(hù)因子，降低S100β 蛋白水平，可見肢體遠(yuǎn)隔缺血預(yù)處理能夠減輕腦損傷情況，可在一定程度上減少早期認(rèn)知功能障礙發(fā)生的風(fēng)險。本研究中經(jīng)肢體遠(yuǎn)隔缺血預(yù)處理后的患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率低于未行遠(yuǎn)隔缺血預(yù)處理患者也證實了這一點。

8-iso-PGF2α是自由基損傷細(xì)胞膜脂質(zhì)花生四烯酸發(fā)生脂質(zhì)過氧化的產(chǎn)物，是脂質(zhì)氧化應(yīng)激的標(biāo)志物之一，具有較高穩(wěn)定性和準(zhǔn)確性，可反映機(jī)體中過氧化程度和氧化壓力，而TNF-α、IL-6可反映機(jī)體炎癥反應(yīng)程度。本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后TNF-α、IL-6、8-iso-PGF2α水平均較術(shù)前顯著升高，且組間比較差異顯著。說明肝門松解和阻斷這一活動會增加患者炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)，而肢體遠(yuǎn)隔缺血預(yù)處理可以產(chǎn)生保護(hù)因子，在一定程度上緩解炎癥反應(yīng)，進(jìn)而減輕患者氧化應(yīng)激反應(yīng)。CERO2是評估腦氧供需平衡的常用間接指標(biāo)，可反映腦氧供需情況。AVDO2可反映腦血流情況，CjvO2則可以反映腦氧代謝。當(dāng)術(shù)后CERO2、AVDO2水平高于術(shù)前，說明手術(shù)會增加患者腦部耗氧量，造成腦供氧不足現(xiàn)象，影響腦代謝[17]。本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后CERO2、AVDO2比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但2組患者手術(shù)前后CjvO2無統(tǒng)計學(xué)差異，說明通過肢體遠(yuǎn)隔缺血預(yù)處理，能夠在一定程度上緩解腦代謝異常。手術(shù)操作和術(shù)中麻醉會對腦血流以及腦代謝產(chǎn)生影響，造成腦損傷，進(jìn)而增加術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率[18]。還有研究顯示，炎癥細(xì)胞因子濃度和術(shù)后認(rèn)知功能障礙呈正相關(guān)[19]。綜上，通過肢體遠(yuǎn)隔缺血預(yù)處理可降低炎癥細(xì)胞因子水平，進(jìn)而緩解氧化應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，有效預(yù)防認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。

老年患者隨著年齡的增加，高級中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能逐漸減退，可使正常腦細(xì)胞減少、神經(jīng)元功能降低，并導(dǎo)致腦皮質(zhì)進(jìn)行性萎縮，一旦發(fā)生麻醉后認(rèn)知功能障礙，易導(dǎo)致腦實質(zhì)病理性進(jìn)展，降低腦功能，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。目前常采用MMSE評估患者認(rèn)知功能，其特異度較高，但會產(chǎn)生天花板效應(yīng)，影響其敏感性，因此，常同時采用MoCA評分進(jìn)行認(rèn)知功能的評估。本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后MoCA評分、MMSE評分差異顯著。說明通過肢體遠(yuǎn)隔缺血預(yù)處理能緩解和減少術(shù)后認(rèn)知功能障礙。QoR-15可用于術(shù)后康復(fù)質(zhì)量的評估，主要以患者為核心，對情緒、身心、疼痛等情況進(jìn)行科學(xué)性評價，實用性較強(qiáng)。觀察組的QoR-15評分、并發(fā)癥發(fā)生率以及住院時間等指標(biāo)均優(yōu)于對照組，說明肢體遠(yuǎn)隔缺血預(yù)處理還能減少并發(fā)癥，加速患者康復(fù)。

綜上所述，遠(yuǎn)隔缺血預(yù)處理能夠減輕老年肝癌手術(shù)患者炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，有助于患者術(shù)后康復(fù)。