張 輝，王朝暉

(大連市中心醫(yī)院 消化內科，遼寧 大連116033)

醫(yī)護人員高度緊張及生命相托的工作性質，給其帶來不同程度的職業(yè)損傷和工作相關疾病[1]，長期值夜班導致的睡眠剝奪和生物鐘紊亂會嚴重影響消化、循環(huán)、內分泌、神經(jīng)及免疫等多個系統(tǒng)的功能[2]。流行病學證據(jù)顯示，長期夜班輪換會導致功能性的胃腸功能紊亂和腸易激綜合征，同時也是胃十二指腸潰瘍[3]和食管反流病[4]的危險因素之一。除此之外，壓力也可以誘導胃炎的發(fā)生[5]，而氣郁體質的個體具有較高的胃炎易感性[6]。因此，本研究擬開展以人群前瞻性隨訪研究為基礎，采用巢式病例對照研究的方法，旨在探討壓力、氣郁和性別與夜班醫(yī)護人員胃炎發(fā)病風險和嚴重程度的關聯(lián)，為醫(yī)院管理決策的制定和醫(yī)護人員的健康評估提供參考數(shù)據(jù)，更在于喚起醫(yī)護人員自我保健的預防意識。

1 資料與方法

1.1 研究對象

于2016年11月至2019年12月，選取遼寧省2所高等醫(yī)學專業(yè)學校新入職867名人員為研究對象(將在附屬醫(yī)院或學校工作)。經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，并獲得被調查者知情同意允許后，我們收集841名新入職人員的體檢資料和胃鏡檢查報告，并完整填報問卷調查。納入標準：年齡26-30歲，無消化不良、高血壓、糖尿病、甲亢或甲減、貧血，自愿參加本研究者。排除標準：已確診患有胃炎者、腹部手術史或內鏡治療者和服用非甾體抗炎藥者。經(jīng)以上排除，共納入820人參加這項前瞻性隨訪研究，但在此后的3年隨訪(每年一次體檢加問卷調查)中，有107人陸續(xù)退出本研究，共613人完成本項目。

1.2 研究方法

本研究采用巢式病例對照研究的方法，由于要評價交互作用，所以沒有進行樣本量估計。所有研究對象從入職體檢開始至隨后3年，每年1-3月進行體檢和相應的問卷調查，體檢包括身高、體重、C13呼氣試驗和內鏡檢查，調查問卷包括面對面調查問卷，自行設計問卷，內容包括性別、年齡、吸煙史、飲酒史、不良飲食習慣史、胃癌家族史、身體鍛煉情況和壓力事件暴露史等一般基線特征，以上指標均經(jīng)預調查和專家評審后確定。問卷調查信度檢驗顯示，問卷重測信度為0.958，分半信度為0.932，提示該問卷信度良好。

1.3 變量和協(xié)變量的定義

1.3.1胃炎診斷標準 由專業(yè)技師操作內鏡(Olympus Optical Co,Tokyo,Japan)行胃鏡檢查，胃炎分為淺表性胃炎及萎縮性胃炎。內鏡下病理改變分為：糜爛、紅斑和其他(淋巴濾泡、出血性和化生)。主訴包括：吞咽困難、反酸、惡心或嘔吐、消化不良及胃灼熱?？紤]到疾病發(fā)生發(fā)展的時效性，我們將淺表性胃炎、萎縮性胃炎；內鏡下病理改變(糜爛、紅斑)癥狀出現(xiàn)的時間段分為：①無癥狀；②第1年出現(xiàn)；③第2年出現(xiàn)；④第3年出現(xiàn)。內鏡下其他病理改變(淋巴濾泡、出血性和化生)的時間段分為：①無癥狀；②0-3年內出現(xiàn)。幽門螺桿菌通過C13 呼氣實驗檢測。

1.3.2值夜班 每周至少值1次夜班，值班期間睡眠時間少于1 h。

1.3.3體質診斷 《中醫(yī)體質分類標準》(ZZYXH/T157-2005)，在體檢內科診斷時，由中醫(yī)師通過望、聞、問的方法對氣郁或平衡型體質進行診斷。

1.3.4壓力事件 包括在近3年內①家庭壓力事件：離婚、流產(chǎn)、兒女患先天疾病，近親(父母、兄弟姐妹)之一出現(xiàn)重病或離世；②工作壓力事件：醫(yī)療事故、同事矛盾、未提職稱等。

1.3.5協(xié)變量 性別、BMI、吸煙量、飲食習慣(高鹽、高脂飲食)、飲酒量、身體鍛煉情況、家族史。

1.4 統(tǒng)計分析

采用EpiData 4.0錄入問卷，應用SPSS 26.0軟件進行數(shù)據(jù)清理及數(shù)據(jù)分析，多樣本均數(shù)間多重比較采用LSD-t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。相關變量校正后，采用多分類logistic回歸分析值夜班與淺表性胃炎、萎縮性胃炎、內鏡下病理改變(糜爛、紅斑)以及其他病理改變(淋巴濾泡、出血性和化生)的相關性。采用DAGitty version 2.2選擇合適協(xié)變量納入本模型，每個協(xié)變量之間的關系是根據(jù)文獻確定，由此，本研究采用最小充分調整變量集來分析值夜班對胃炎發(fā)病的直接影響。如果協(xié)變量與胃炎風險顯著相關(P<0.05)，或調整后的比值比(aOR)變化超過10%，則選擇協(xié)變量進入模型分析。采用多重交互作用(α=0.2)篩選氣郁、壓力和性別與胃炎發(fā)生和病理改變可能存在的調節(jié)作用。

2 結果

2.1 納入者與未納入者的基線特征

本研究共計收集841名新入職人員的體檢和臨床診斷資料(表1)，其中15.2%的人員(n=128)因排除標準及個人意愿未被納入本研究。與未納入者相比較，納入者有明顯的胃癌家族史，差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.01)；而在其他樣本基本特征方面無統(tǒng)計學差異。

表1 醫(yī)護人員納入者和未納入者的基線特征

2.2 值夜班與非值夜班醫(yī)護人員入職后第1年的基線資料分析

本研究中醫(yī)護人員納入者中符合1.3.2值班定義的個體包括316例，通過與非值夜班者的入職后第1年基線資料進行比較，結果顯示：新入職醫(yī)護人員在入職1年后，值夜班者當中男性構成比較高，差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.002)；而在其他樣本基本特征方面無統(tǒng)計學差異。

表2 醫(yī)護人員納入者入職后第1年體檢特征

2.3 醫(yī)護人員值夜班與胃炎分型和病理學改變的關聯(lián)性分析

醫(yī)護人員值夜班與胃炎分型的關聯(lián)性分析結果顯示(表1)：值夜班與隨訪第1年出現(xiàn)淺表性胃炎顯著相關，值夜班的醫(yī)護群體在第1年患淺表性胃炎的風險值為1.2(aOR=1.20；95% CI：1.04-1.52，P=0.015)；值夜班并不能增加隨訪2年以后患淺表性胃炎和隨訪1年以上患萎縮性胃炎的風險。醫(yī)護人員值夜班與胃炎的病理學改變關聯(lián)性分析結果顯示(表2)：值夜班與隨訪3年內出現(xiàn)內鏡下其他病理改變(淋巴濾泡、出血性和化生)顯著相關(aOR = 1.24；95% CI：1.02，1.48)，而與內鏡下出現(xiàn)糜爛和紅斑病理改變則無明顯相關性(表3，表4)。

表3 醫(yī)護人員值夜班與胃炎發(fā)病風險的相關性

表4 醫(yī)護人員值夜班與胃炎病理改變的相關性

2.4 壓力、氣郁及性別與值夜班醫(yī)護人員胃炎分型和病理改變的關聯(lián)分析

如表5及表6所示，通過對壓力、氣郁和性別因素三個變量進行分別分層后，分析上述三個變量與值夜班醫(yī)護人員患胃炎的分型和病理改變之間的關聯(lián)性和交互作用，研究結果顯示，有壓力者(工作和生活)者與無壓力者相比，夜班增加醫(yī)護人員患淺表性胃炎的危險性，最高危險性出在值夜班第1年期間(aOR=1.70；95% CI：1.41-2.00)且調節(jié)作用顯著(P=0.02)；氣郁體質者與正常體質者相比，夜班不僅增加醫(yī)護人員在隨訪第1年患淺表性胃炎的危險性，也同時增加隨訪3年患萎縮性胃炎的風險；男性與女性相比，增加患胃炎危險性也有同樣趨勢。此外，伴有氣郁體質、壓力事件的男性值夜班醫(yī)護人員在隨訪第3年出現(xiàn)糜爛性、紅斑性和其他病理改變的風險值均顯著升高。

表5 氣郁、壓力、性別調節(jié)作用下，值夜班與胃炎分型的相關性

表6 氣郁、壓力、性別調節(jié)作用下，值夜班與胃炎病理改變的相關性

3 討論

本研究采用巢式病例對照研究，探討氣郁、壓力和性別與值夜班醫(yī)護人員胃炎發(fā)病的關聯(lián)性，本研究結果表明，值夜班可以導致醫(yī)護人員在職業(yè)生涯早期患淺表性胃炎的風險增加，同時，工作和生活的壓力事件、氣郁體質和男性均可增加值夜班引起的醫(yī)護人員患胃炎的危險性。以往的單因素研究證明，來自應激性壓力事件、氣郁體質和男性均是患胃炎的危險因素[7-9]。因此，本研究根據(jù)預試驗當中的單變量分析，篩選出有統(tǒng)計學意義的影響因素變量，并結合以往文獻，將篩選出的主要影響因素變量放入模型進行擬合，并在此之上增加潛在的調節(jié)作用變量，然后觀察潛在因素對主要因素的影響，進而考慮上述因素間的交互作用。

以往研究證實，夜班頻繁、睡眠不足、工作滿意度低和不良生活方式是醫(yī)護人員過勞的高危影響因素[10]，尤其是長期熬夜引起的慢性應激是胃腸消化功能的危險因素之一[11]。因此，本研究特別關注醫(yī)護人員這一群體，主要原因在于醫(yī)療工作的高度責任性，以及醫(yī)患關系造成的醫(yī)護人員高度緊張狀態(tài)與超負荷狀態(tài)，都使得夜班對人體健康帶來不同程度損傷。另外，我們前期調查發(fā)現(xiàn)，我院醫(yī)護人員體檢報告異常狀態(tài)越來越年輕化，所以要關注新入職人員，年齡限制在26-30歲，減少混雜因素影響，并通過人群前瞻性研究，分析隨訪的患不同類型胃炎的狀況，納入巢式病例對照研究，而納入者的近親有一人或以上有胃癌史的患病率要明顯高于與未納入者，可能是因為有家族史的受邀者更關注自己消化系統(tǒng)功能變化與狀態(tài)。而納入后，將值夜班組與非值夜班組相比，納入的自變量差異無統(tǒng)計學意義，反映本研究對可能的混雜因素配比均衡。另外，本研究通過內鏡診斷胃炎，相對于問卷調查判定因變量的方式，更具效能。

本研究仍存在局限性，主要是研究樣本量有限，可能導致在分析交互作用時的能力不足，特別是在以上列舉的調節(jié)作用下，夜班增加淺表性胃炎危險性集中在隨訪1年內，可能是隨著時間的推移，有些人可能會適應，使他們的身體正?；赃m應新的作息表。但夜班增加患萎縮性胃炎及內鏡下病理 改變(糜爛、紅斑、淋巴濾泡和出血、化生)集中在隨訪第3年，可見，長期的壓力應激、氣郁和夜班的交互作用下可能會促進胃炎發(fā)生發(fā)展。因此我們需要進一步的研究，來確定長時間夜班工作對消化系統(tǒng)消極影響及交互作用。

綜上所述，本研究通過對613名醫(yī)護工作者的巢式病例對照研究，證實夜班可增加醫(yī)護人員患胃炎的風險，同時，壓力、氣郁體質和男性群體會增加夜班醫(yī)護人員胃炎的發(fā)病風險，本研究從流行病學調查的角度揭示醫(yī)護人員患胃炎的危險因，有利于對醫(yī)護人員的健康評估、職業(yè)性疾病的預防和醫(yī)院相關管理制度的制定提供參考依據(jù)。