胡建蕓，蘇云艷

Barlow綜合征(Barlow′s syndrome)又稱原發(fā)性二尖瓣脫垂，是以心臟收縮晚期雜音及非噴射性喀喇音為特點的臨床綜合征，主要以先天性二尖瓣脫垂或黏液樣病變二尖瓣脫垂，是二尖瓣脫垂的一種特殊形式[1]?？蓪?dǎo)致肺動脈高壓、心房顫動、心力衰竭，其發(fā)生率為2%～3%[2]。如不及時治療，5年病死率可達50%以上[3]。目前外科手術(shù)是主要的治療手段[4]。然而癲癇是一種由腦部神經(jīng)元高度同步化異常放電所導(dǎo)致的慢性腦部疾病，是一種反復(fù)發(fā)作性神經(jīng)系統(tǒng)疾病,全球人群患病率為0.5%～0.9%。我國大約有900萬例癲癇病人[5]。目前，臨床上鮮少有關(guān)于Barlow綜合征合并癲癇術(shù)后的護理經(jīng)驗報告。2021年10月我中心收治1例Barlow綜合征合并癲癇病人，通過治療和精細化護理，病人術(shù)后11 d順利出院?，F(xiàn)將護理總結(jié)如下。

1 病例介紹

1.1 一般資料 病人，男，35歲，左室射血分數(shù)因“心悸氣喘20余年，加重4 d”于我院就診。心臟彩超示心房顫動，Barlow綜合征、二尖瓣脫垂伴中重度關(guān)閉不全、三尖瓣輕-中度、主動脈瓣輕度關(guān)閉不全，左室射血分數(shù)(EF)57%。入院診斷為二尖瓣脫垂、主動脈瓣反流(輕度)、心房顫動伴快速心室率、癲癇。既往病史：癲癇病史31年，自服丙戊酸鈉片治療。

1.2 治療過程 病人入院后予以強心、利尿、營養(yǎng)心肌等調(diào)節(jié)心功能治療，完善頭顱CT、心臟彩超等檢查后于2021年10月12日在全身麻醉體外循環(huán)下行“二尖瓣成形+三尖瓣成形術(shù)”，術(shù)中經(jīng)正中切口，以“人”字形剪開心包，二尖瓣后葉行“蝴蝶樣”成形，植入二尖瓣成形環(huán)。沿三尖瓣瓣環(huán)行“kay法”成形術(shù)，術(shù)中體外循環(huán)轉(zhuǎn)流108 min，升主動脈阻斷75 min，術(shù)中出血700 mL，輸血800 mL。術(shù)中心臟彩超示二尖瓣、三尖瓣未見明顯瓣周漏及瓣膜反流，遂停止手術(shù)，關(guān)閉胸腔，安全返回監(jiān)護室，予以無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，持續(xù)監(jiān)護，予以特級護理，積極予以抗感染、利尿、抗凝、營養(yǎng)心肌等治療，術(shù)后6 h拔除氣管插管，實施氧療序貫療法，術(shù)后4天，呼吸功能恢復(fù)良好。術(shù)后1 d出血量大，積極控制出血，在多巴胺聯(lián)合去甲腎上腺素聯(lián)合下，維持循環(huán)穩(wěn)定。術(shù)后心臟彩超示：二尖瓣成形+三尖瓣成形術(shù)后，二尖瓣、三尖瓣輕度反流，EF 59%。病人住院17 d，術(shù)后11 d康復(fù)出院。

2 護理

2.1 心律失常的觀察與護理 病人外院心電圖示心房顫動心律。而心律失常的護理應(yīng)以預(yù)防為主,防治措施主要為積極處理低心排綜合征,糾正低氧血癥,糾正電解質(zhì)紊亂等誘因,使血鉀維持在4.5～5.0 mmol/L為宜[6]。病人入院時遵醫(yī)囑予以遙測心電監(jiān)護示心房顫動心律，心率170/min，血壓100/75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血氧飽和度98%。遵醫(yī)囑急查電解質(zhì)：血清鉀3.02 mmol/L,予以氯化鉀5 g口服。同時，立即予以胺碘酮60 mg/h持續(xù)靜脈泵入，在泵入7 h后遙測心電監(jiān)護示竇性心律，心率72～78/min。根據(jù)心率變化遵醫(yī)囑逐漸減停胺碘酮。復(fù)查血清鉀4.56 mmol/L。病人圍術(shù)期未再發(fā)生心房顫動，心率70～90/min，竇性心律，血鉀4.53～4.95 mmol/L。

2.2 癲癇預(yù)防 癲癇是大腦皮層或皮層下的神經(jīng)元異常放電從而導(dǎo)致大腦功能障礙，產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀。癲癇持續(xù)狀態(tài)指一次癲癇發(fā)作持續(xù)30 min以上，或反復(fù)發(fā)作且間歇期仍有意識不清[7]?？刂坪徒K止癲癇持續(xù)狀態(tài)是護理的關(guān)鍵[8]。在病人入院第2天因與家屬發(fā)生矛盾，導(dǎo)致癲癇發(fā)作，家屬呼救，責(zé)任護士及主管醫(yī)生立即至床旁，責(zé)任護士立刻實施SBAR溝通模式[9]。其中“S”代表現(xiàn)況，癲癇發(fā)作時有效評估病人，立即予以病人使用了壓舌板，防止舌咬傷；“B”代表背景，發(fā)病誘因是病人與家屬發(fā)生矛盾；“A”代表評估，立即將癲癇發(fā)作狀態(tài)有效傳達給主管醫(yī)生，告知病人情況；“R”代表建議，立即松開病人衣領(lǐng)，采取病人頭偏向一側(cè)，防止誤吸，遵醫(yī)囑予以地西泮10 mg靜脈注射，1 min后病人癲癇得到有效控制。同時，定時定量服用丙戊酸鈉片(看病人口服)，定期監(jiān)測血藥濃度，能有效控制癲癇發(fā)作。病人圍術(shù)期未再發(fā)生癲癇發(fā)作。

2.3 認知形態(tài)的重塑 臨床有研究報道，近半數(shù)以上癲癇病人因擔(dān)憂病情突然發(fā)作且對長期用藥所致的藥物副反應(yīng)存在較多顧慮，導(dǎo)致其易產(chǎn)生焦慮、抑郁及煩躁等不良心理狀態(tài)[10]。病人有癲癇病史，長期處于暴躁及焦慮狀態(tài)，焦慮自評量表(SAS)得分為65分，為中度焦慮。病人針對手術(shù)表現(xiàn)出焦慮、恐懼、手術(shù)風(fēng)險畏懼心理。護理人員采用“MPTF”模式予以宣教：①自我表達式，即督促其主動表達自己的疑問、焦慮，對手術(shù)過程預(yù)后的疑慮；②專家訪談式，即由我科管床醫(yī)生、護士長、責(zé)任護士組成訪談團隊，對病人進行“一對一”溝通，介紹手術(shù)過程，轉(zhuǎn)歸及預(yù)后消除疑慮；③“圓桌”診療式，即介紹成功案例，進行“面對面”交流，樹立“榜樣”示范，提高戰(zhàn)勝疾病的信心；④“家人”轉(zhuǎn)移式，即鼓勵家人、朋友通過微信、視頻與其聊天，轉(zhuǎn)移注意力。入院3 d后病人顧慮得到有效緩解，簽署手術(shù)同意書，自愿接受手術(shù)。SAS得分58分，為輕度焦慮。

2.4 血流動力學(xué)的維持與觀察 血流動力學(xué)指標(biāo)反映循環(huán)功能、外周組織灌注等情況，血流動力學(xué)監(jiān)測是心臟手術(shù)圍術(shù)期管理的重要部分[11]。病人術(shù)后返回病室，給予去甲腎上腺素0.15 μg/(kg·min)聯(lián)合多巴胺6.0μg/(kg·min)持續(xù)靜脈泵入，維持心率85～95/min、血壓(101～121)/(54～65)mmHg，動脈氧分壓(PaO2)80～90 mmHg、中心靜脈壓(CVP)6～12 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。同時，更換血管活性藥時應(yīng)動作迅速，采用泵對泵更換，避免血壓波動。準(zhǔn)確記錄病人出入量，定時擠壓心包縱隔引流管，在病人回室6 h后去甲腎上腺素0.09 μg/(kg·min)聯(lián)合多巴胺3.0 μg/(kg·min)持續(xù)靜脈泵入，病人心率90～95/min，PaO290 mmHg，血壓(104～119)/(57～65)mmHg，拔除氣管插管。同時，予以病人口服貝前列腺素，該病人監(jiān)護室期間肺動脈壓(15～20)/(8～10)mmHg，手術(shù)后6 h拔除氣管插管，生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生高血壓危象。

2.5 目標(biāo)導(dǎo)向液體管理 圍術(shù)期液體治療提倡以目標(biāo)導(dǎo)向液體治療 (goal-directed fluid therapy,GDFT) 的理念及措施指導(dǎo)液體治療[12]。因此，液體管理是Barlow綜合征合并癲癇病人恢復(fù)的關(guān)鍵。由團隊根據(jù)病人心功能分級、體重、容量狀態(tài)制訂個體化的液體方案，術(shù)后24 h要求每日出入量出超300～500 mL。在維持循環(huán)情況下實現(xiàn)液體負平衡。以輸液泵精準(zhǔn)控制每小時輸液速度(60～100 mL/h范圍內(nèi)調(diào)節(jié))。使用醫(yī)惠護理信息系統(tǒng)記錄每小時的入量、尿量及引流量,及時導(dǎo)入信息系統(tǒng)中“出入量模塊”，自動計算每小時出入量情況。同時，監(jiān)測血壓、平均動脈壓、CVP、乳酸等指標(biāo)，進行動態(tài)評估。維持CVP在6～12 cmH2O,保證循環(huán)穩(wěn)定。病人術(shù)后回室CVP高達18 cmH2O，通過控制每小時輸液速度，控制24 h總?cè)肓?，予以呋塞?0 mg靜脈注射，確保出入量始終保持負平衡狀態(tài)。術(shù)后3 d當(dāng)出入量接近平衡(出超100 mL)時應(yīng)盡早干預(yù)。責(zé)任護士密切關(guān)注組織灌注情況，維持循環(huán)穩(wěn)定，CVP維持6～12 cmH2O、平均動脈壓65～75 mmHg，收縮壓>120 mmHg。病人術(shù)后24 h液體實現(xiàn)出超300 mL,48 h液體實現(xiàn)出超600 mL，每日復(fù)查胸部X線片，術(shù)后3 d肺部無滲出，安全度過圍術(shù)期。

2.6 疼痛的管理 疼痛不利于術(shù)后早期活動，加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)的理念術(shù)后多采用多模式鎮(zhèn)痛，增加鎮(zhèn)痛效果[13]。疼痛的動態(tài)評估是指持續(xù)、動態(tài)評估病人的疼痛癥狀變化情況[14]。病人手術(shù)為正中開胸切口，心包處放置1根心包縱隔引流管。使用疼痛數(shù)字評分(NRS)進行評估，靜息狀態(tài)下得分2分，即病人靜息狀態(tài)下有疼痛，但疼痛程度輕，可以耐受[15]?；顒訝顟B(tài)下疼痛評分為5分，病人出現(xiàn)拒咳現(xiàn)象，呼吸表現(xiàn)為淺快，康復(fù)訓(xùn)練不積極，訓(xùn)練幅度變小，康復(fù)目標(biāo)不能完成。遵醫(yī)囑芬太尼以0.1 μg/(kg·min)持續(xù)靜脈泵入，觀察病人咳嗽時懷抱枕頭，家屬雙手護住腎區(qū)，減少咳嗽引起胸廓震動引起的疼痛感。下床康復(fù)鍛煉時，利用移動護理架，妥善固定引流管，減少對傷口的牽拉所引起的疼痛。本例病人疼痛得到有效控制，疼痛評分控制在3分以下，病人術(shù)后3 d拔除引流管，拔管后康復(fù)鍛煉完成度高。

2.7 個性化營養(yǎng)方案 中國加速康復(fù)外科專家共識中指出體質(zhì)指數(shù)(BMI)<18.5 kg/m2，血清白蛋白<30 g/L，應(yīng)視為存在嚴重營養(yǎng)風(fēng)險，對該類病人需進行營養(yǎng)支持治療，首選腸內(nèi)營養(yǎng)，提高病人的營養(yǎng)狀態(tài)，有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進病人康復(fù)[16]。病人術(shù)后1天，血清白蛋白28 g/L,血清總蛋白48.8 g/L,體溫38.4 ℃。屬于高代謝高熱量營養(yǎng)不良狀態(tài)。通過評估病人的營養(yǎng)風(fēng)險和營養(yǎng)狀態(tài)，采用相應(yīng)措施保證能量攝入量達到目標(biāo)量的80%，蛋白質(zhì)攝入量≥1.2 g/(kg·d)是心臟外科術(shù)后重癥病人營養(yǎng)支持的關(guān)鍵[17]。根據(jù)2002年營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表(NRS-2002)，評估該病人評分為4分。根據(jù)病人的標(biāo)準(zhǔn)體重計算得出病人每日所需要的總熱量為2065kcal(1kcal=4.186 kJ)。病人為軟飯飲食，軟飯為1 800 kcal,每日攝入量為80%(1400kcal)。予以病人口服能全素[1聽350g,熱量1 478 kcal]，每日攝入量為40%(600 kcal)，同時，予以人血白蛋白10 g 靜脈輸注，每天3次，蛋白質(zhì)攝入量為45 g/d。飲食予以高蛋白、高維生素飲食，少量多餐。病人術(shù)后3 d體溫恢復(fù)正常，血清白蛋白44 g/L,血清總蛋白63.4 g/L。出院時體重較入院增長2 kg，BMI 19.4 kg/m2。

2.8 “臺階式”功能鍛煉 將功能鍛煉過程分為等待期、重癥期、穩(wěn)定期和離院前康復(fù)期4個階段，主要包括運動康復(fù)和呼吸康復(fù)兩項內(nèi)容[18]。等待期為新入院至手術(shù)前，宣教病人每日進行腹式呼吸和縮唇呼吸，每日3～5次，每次10～20 min。重癥期為在重癥監(jiān)護期間宣教病人踝泵運動，即背屈5 s，趾屈5 s，轉(zhuǎn)1圈，臥床期間每小時5 min。穩(wěn)定期為轉(zhuǎn)入病房至出院前，協(xié)助當(dāng)日轉(zhuǎn)出病人，評估生命體征平穩(wěn)，護士協(xié)助下床，注意“下床三部曲”，即躺1 min，坐1 min，站1 min，方可下床活動。同時，臥床休息期間，宣教病人行“三球式呼吸鍛煉器”，吸呼比為1∶3，每日3～5次，每次10～20 min。離院期為病人出院，回歸社會，制訂每日活動計劃，循序漸進。步行活動從術(shù)前100 m到術(shù)后300 m，無胸悶、氣喘的不適癥狀，三球式呼吸鍛煉器的吸氣流速從術(shù)前的每秒600 mL到出院時為每秒900 mL，吸氣流速從術(shù)前的每秒900 mL到出院時為每秒1 200 mL。病人術(shù)后1 d胸部X線片提示左肺滲出，左肺胸腔積液。術(shù)后4 d胸部X線片提示無特殊，這期間未發(fā)生跌倒、意外拔管等不良事件，心肺功能恢復(fù)良好。

3 小結(jié)

本病例基于文獻制訂一系列加速康復(fù)的護理措施，在減少術(shù)后并發(fā)癥、減輕病人生理和心理應(yīng)激性創(chuàng)傷、促進病人康復(fù)等方面取得了較好的效果。在各階段的護理過程中仍需多學(xué)科合作，護士應(yīng)關(guān)注病人圍術(shù)期的各個環(huán)節(jié)護理，為日后護理此類病人積累經(jīng)驗。