張哲銘，孔帥，賈祥浩，高鑫鑫，鄭春寧

1 濰坊醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，山東濰坊 261053；2 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院胃腸外科

EB 病毒又稱人類皰疹病毒4 型，是一種可以致癌的雙鏈DNA 病毒。EB 病毒相關(guān)胃癌（EBVaGC）是一種具有獨(dú)特病理特征的胃癌亞型，好發(fā)于男性，近端胃或殘胃多見，約占胃癌總數(shù)的10%［1］。目前，EBVaGC 尚無特殊的治療方法，但大多數(shù)患者預(yù)后相對較好。隨著精準(zhǔn)醫(yī)療的不斷發(fā)展，免疫療法成為繼手術(shù)、放療和化療之后的第四種腫瘤治療手段。EBVaGC 具有高表達(dá)免疫檢查點(diǎn)蛋白和高淋巴細(xì)胞浸潤特性［2］。因此，免疫療法有望成為EBVaGC新的治療策略。本文結(jié)合文獻(xiàn)就EBVaGC 免疫治療的研究進(jìn)展作一綜述。

1 EBVaGC概述

EBVaGC 是一種具有獨(dú)特病理特征的胃癌亞型，多伴有大量淋巴細(xì)胞浸潤［3］，好發(fā)于男性，近端胃或殘胃多見。目前，EBVaGC 尚無特殊的治療方法，治療策略同一般胃癌，大多數(shù)患者需手術(shù)切除，術(shù)式并無特殊，但術(shù)后缺少敏感的化療藥物輔助治療。近年來，隨著腫瘤學(xué)、免疫學(xué)以及分子生物學(xué)的不斷發(fā)展，腫瘤治療進(jìn)入精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代。EBVaGC具有高表達(dá)免疫檢查點(diǎn)蛋白和高淋巴細(xì)胞浸潤特性［2］，免疫療法有望成為EBVaGC 新的治療策略。化療藥物幾乎都是細(xì)胞毒性藥物，在殺滅腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，不可避免地對機(jī)體正常細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用。而免疫療法是利用機(jī)體免疫機(jī)制，通過一些主動(dòng)或被動(dòng)方法，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，從而達(dá)到殺傷腫瘤細(xì)胞的目的。免疫檢查點(diǎn)阻斷療法是目前研究最多的一種免疫治療手段。腫瘤細(xì)胞可通過激活免疫檢查點(diǎn)通路來抑制抗腫瘤免疫反應(yīng)，而免疫檢查點(diǎn)抑制劑則可通過阻斷該通路恢復(fù)自身免疫介導(dǎo)的抗腫瘤作用［4］。目前，EBVaGC免疫治療研究較多的免疫檢查點(diǎn)抑制劑為程序性細(xì)胞死亡受體1（PD-1）/程序性細(xì)胞死亡配體1（PD-L1）抑制劑、細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4（CTLA-4）抑制劑。除此之外，還有利用干擾素基因刺激因子（STING）、BamH1-A片段右向ORF（BARF1）、主要組織相容性復(fù)合體（MHC）、CXC 趨化因子配體8（CXCL8）、自然殺傷（NK）細(xì)胞等分子或細(xì)胞的免疫治療手段。

2 PD-1/PD-L1抑制劑治療EBVaGC的研究進(jìn)展

PD-L1 是一種Ⅰ型跨膜蛋白，在免疫細(xì)胞、抗原呈遞細(xì)胞及腫瘤細(xì)胞等中廣泛表達(dá)，是細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞（CTL）表面PD-1 的主要配體［5］。PD-L1 與PD-1 結(jié)合會導(dǎo)致腫瘤浸潤性CTL 被抑制，阻止其攻擊和消滅腫瘤細(xì)胞。在EBVaGC 細(xì)胞中PD-L1 高表達(dá)，IFN-γ 刺激可進(jìn)一步上調(diào)PD-L1 表達(dá)，從而抑制T 淋巴細(xì)胞增殖［6］。PD-1/PD-L1 抑制劑能夠阻斷PD-L1 與PD-1 結(jié)合，恢復(fù)免疫監(jiān)視和免疫攻擊能力，使腫瘤細(xì)胞再次被免疫系統(tǒng)識別和殺滅。PD-1/PD-L1 抑制劑對多種惡性腫瘤具有較好的治療效果，如非小細(xì)胞肺癌、黑素瘤等［6］。目前，治療EBVaGC 的PD-1/PD-L1 抑制劑有Avelumab、Pembrolizumab、Nivolumab、Toripalimab、Camrelizumab等［4，7-8］。雖然PD-1/PD-L1抑制劑是治療EBVaGC 的有效藥物，但目前大部分PD-1/PD-L1 抑制劑作為EBVaGC 二線或三線治療藥物，其真實(shí)療效還需進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.1 Avelumab Avelumab 是一種人源化IgG1 單克隆抗體。Avelumab 能夠阻斷PD-L1 與PD-1 結(jié)合，解除PD-1/PD-L1 介導(dǎo)的免疫抑制，促進(jìn)T 淋巴細(xì)胞攻擊腫瘤細(xì)胞。Avelumab 于2017年被美國FDA 批準(zhǔn)上市，主要用于治療膀胱癌、默爾克細(xì)胞癌、尿路上皮癌等。有研究采用Avelumab治療1例低腫瘤突變負(fù)荷（TMB）且EB病毒陽性的轉(zhuǎn)移性胃癌患者，取得了較好的治療效果［9］。對癌癥基因組圖譜中胃癌的數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，EB 病毒陽性的腫瘤具有TMB 低、免疫浸潤證據(jù)強(qiáng)、微衛(wèi)星穩(wěn)定（MSS）等特征［10］。在美國臨床試驗(yàn)注冊數(shù)據(jù)庫中，有研究者提交了Avelumab 單藥治療PD-L1 陽性、EB 病毒陽性、高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI-H）或POLE/POLD1 突變的晚期實(shí)體瘤Ⅱ期臨床研究設(shè)計(jì)，目前尚未公布研究結(jié)果。以上研究提示，低TMB 和高免疫浸潤可作為Avelumab 治療響應(yīng)的標(biāo)志，而MSS、MSI對Avelumab的治療響應(yīng)有待于進(jìn)一步評估。目前，關(guān)于Avelumab治療EBVaGC 的研究較少，還有待于進(jìn)一步積累臨床數(shù)據(jù)。Avelumab 常見的不良反應(yīng)為輸液相關(guān)反應(yīng)、疲勞、惡心、腹瀉等，與免疫相關(guān)的不良反應(yīng)有甲狀腺功能減退或亢進(jìn)、腎上腺功能不全等［10］。

2.2 Pembrolizumab Pembrolizumab 是一種人源化抗PD-1 單克隆抗體。許多惡性腫瘤細(xì)胞會表達(dá)與PD-1 結(jié)合的物質(zhì)，從而阻斷自身免疫系統(tǒng)攻擊。Pembrolizumab 可與淋巴細(xì)胞上的PD-1 結(jié)合，阻斷其與配體結(jié)合，恢復(fù)免疫監(jiān)視和免疫攻擊能力，利用自身免疫系統(tǒng)靶向殺滅腫瘤細(xì)胞。Pembrolizumab主要用于治療黑色素瘤、肺癌、腎癌、尿路上皮癌、結(jié)直腸癌等。2017年美國FDA 批準(zhǔn)Pembrolizumab 可用于治療PD-L1高表達(dá)的復(fù)發(fā)性局部晚期或轉(zhuǎn)移性胃癌以及胃食管結(jié)合部腺癌。有研究認(rèn)為，轉(zhuǎn)移性或重度預(yù)處理的EBVaGC 對Pembrolizumab 治療是有響應(yīng)的［11-13］。在MSI-H、腫瘤突變數(shù)量、PD-L1 陽性、EB 病毒陽性和使用PD-1 抑制劑類型（Pembroli?zumabvsNivolumab）的多變量Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析中，只有MSI-H 和PD-L1 陽性與轉(zhuǎn)移性胃癌患者較長的無進(jìn)展生存期（PFS）顯著相關(guān)［14］。另外，對Pembrolizumab 治療響應(yīng)良好的EB 病毒陽性轉(zhuǎn)移性或晚期胃癌患者均顯示出PD-L1、MLH-1高表達(dá)的特性。因此，，PD-L1、MLH-1可作為預(yù)測Pembrolizumab治療EBVaGC患者預(yù)后的生物標(biāo)志物［15］。在美國臨床試驗(yàn)注冊數(shù)據(jù)庫中，有研究者提交了Pembrolizumab用于EBVaGC術(shù)前治療、Pembrolizumab與放化療聯(lián)合治療EBVaGC 的研究設(shè)計(jì)，目前仍在臨床試驗(yàn)中。Pem?brolizumab對轉(zhuǎn)移性EBVaGC 的治療效果較好，但其與其他免疫單抗、化療、放療等聯(lián)合治療的效果有待于進(jìn)一步研究。Pembrolizumab 常見的不良反應(yīng)為疲勞、乏力、惡心、腹痛等，與免疫相關(guān)的不良反應(yīng)有肺炎、結(jié)腸炎、肝炎等［16］。

2.3 Nivolumab Nivolumab 是一種人源化抗PD-1的IgG4 單克隆抗體，具有免疫檢查點(diǎn)抑制活性和抗腫瘤活性。Nivolumab 已被美國FDA 批準(zhǔn)上市，用于治療非小細(xì)胞肺癌、胃或胃食管連接部腺癌等。有研究認(rèn)為，晚期胃癌對Nivolumab 治療是有響應(yīng)的［11，17］，在腫瘤細(xì)胞存在MMR-d、高TMB、EB 病毒陽性、PD-L1 陽性至少一種特征患者的客觀緩解率（ORR）為31%，而無這些特征患者的ORR 為0。MISHIMA 等［17］研究發(fā)現(xiàn)，Nivolumab 單藥治療可延長經(jīng)預(yù)處理的晚期胃癌患者生存期。然而，Nivolumab似乎僅對一小部分患者有治療效果，較高的應(yīng)答率和疾病控制率與PD-L1陽性、低中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（NLR）、血清Na 水平≥135 mmol/L有關(guān)，而與EB 病毒感染和TMB 無關(guān)［18］。以上研究提示，PD-L1 陽性可作為EBVaGC 患者Nivolumab 治療有效的生物標(biāo)志物，而MMR、TMB、NLR、血清Na及MSI［11］尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。Nivolumab 治療可能會引起免疫相關(guān)的不良反應(yīng)，如免疫相關(guān)性肺炎、結(jié)腸炎、肝炎、腎功能損害等。

2.4 Toripalimab Toripalimab 是一種靶向PD-1 的選擇性人源化單克隆抗體，能夠與T 淋巴細(xì)胞表面的PD-1 結(jié)合，并解除T 淋巴細(xì)胞的抑制狀態(tài)。Toripalimab 是國內(nèi)首個(gè)被批準(zhǔn)上市的PD-1 抑制劑，主要用于治療黑色素瘤、鼻咽癌等。有研究發(fā)現(xiàn)，Toripalimab 聯(lián)合化療一線治療化療難治性胃癌患者的總生存期顯著高于Toripalimab 單藥治療，并且高TMB 患者的總生存期高于低TMB 患者［19］。提示高TMB 與晚期胃癌患者的總生存期顯著相關(guān)，可作為預(yù)測Toripalimab 治療EBVaGC 患者預(yù)后的生物標(biāo)志物。有研究采用Toripalimab 聯(lián)合赫賽汀、多西他賽、奧沙利鉑、亞葉酸鈣和氟尿嘧啶新輔助化療治療1 例晚期胃癌患者，該病例獲得了病理完全緩解［20］，這為EBVaGC 治療提供了新的思路。目前，關(guān)于Toripalimab 治療EB 病毒陽性胃癌的研究納入樣本數(shù)量較少，今后還需大規(guī)模的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證其治療效果。Toripalimab 可能會引起免疫相關(guān)不良反應(yīng)，如甲狀腺功能減退、血小板減少、免疫相關(guān)肺炎等［19］。

2.5 Camrelizumab Camrelizumab 是一種人源化IgG4-κ 抗PD-1 單克隆抗體。Camrelizumab 于2019年在國內(nèi)被批準(zhǔn)上市，主要用于治療經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤、晚期肝細(xì)胞癌、非鱗狀非小細(xì)胞肺癌、食管鱗癌等。有研究觀察了Camrelizumab和SOX方案化療聯(lián)合治療轉(zhuǎn)移性EBVaGC 的有效性和安全性，患者腫瘤細(xì)胞具有高表達(dá)PD-L1、高TMB 以及腫瘤微環(huán)境PD-L1 陽性、CD68 陽性巨噬細(xì)胞高度浸潤等特征，手術(shù)治療后2個(gè)月出現(xiàn)腹腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)腫大，在接受Camrelizumab 和SOX 方案化療聯(lián)合治療8 周后觀察到腫瘤體積較前縮小并達(dá)到部分緩解［21］。結(jié)果表明Camrelizumab聯(lián)合SOX方案化療可作為腫瘤微環(huán)境富集PD-L1 陽性、CD68 陽性巨噬細(xì)胞的轉(zhuǎn)移性EBVaGC 的一線治療方案。Camrelizumab 單藥治療EBVaGC 的臨床效果一般，可考慮與其他方案聯(lián)合來提高其治療響應(yīng)，但這一結(jié)論仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。

3 CTLA-4抑制劑治療EBVaGC的研究進(jìn)展

CTLA-4 是T 淋巴細(xì)胞上的一種跨膜受體，與CD28 共享B7 分子配體。CTLA-4 與B7 分子結(jié)合后能夠降低T 淋巴細(xì)胞活性，從而參與免疫反應(yīng)的負(fù)調(diào)節(jié)。CTLA-4抑制劑通過抑制這種受體-配體的相互作用，導(dǎo)致T淋巴細(xì)胞活化和增殖，減少腫瘤微環(huán)境中免疫抑制調(diào)節(jié)性T 淋巴細(xì)胞［22］。目前，唯一被批準(zhǔn)上市的CTLA-4 抑制劑為Ipilimumab，主要用于治療黑色素瘤，胃癌亦為其潛在適應(yīng)證。CTLA-4抑制劑在EBVaGC 免疫治療中的效果有待于進(jìn)一步研究，雙抗療法或許是其免疫治療的新方向。

3.1 Ipilimumab Ipilimumab 是一種單克隆抗體，能夠阻斷CTLA-4途徑誘導(dǎo)的T 淋巴細(xì)胞抑制信號，消除對免疫反應(yīng)的抑制作用，恢復(fù)T 淋巴細(xì)胞活性和增殖能力。Ipilimumab 于2011年被美國FDA 批準(zhǔn)上市，主要用于治療晚期黑色素瘤。一項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)采用Ipilimumab 單藥治療局部晚期或轉(zhuǎn)移性胃癌及胃食管連接部癌，發(fā)現(xiàn)Ipilimumab 缺乏可證實(shí)的臨床活性，該研究在中期分析后提前終止。為了評價(jià)EB 病毒對胃癌免疫檢查點(diǎn)阻斷療法效果的預(yù)測價(jià)值，進(jìn)一步確定EBVaGC 免疫檢查點(diǎn)阻斷療法效果預(yù)測的分子標(biāo)志物，有研究對95例晚期或轉(zhuǎn)移性胃癌患者進(jìn)行免疫治療，發(fā)現(xiàn)接受Nivolumab +Ipilimumab 雙藥治療患者治療響應(yīng)優(yōu)于單藥免疫治療患者；高TMB 的EBVaGC 患者PFS 顯著長于低TMB 患者；SMARCA4 基因突變在有治療響應(yīng)患者中更為常見，并且雙藥治療后SMARCA4 突變患者獲得部分緩解［23］。結(jié)果表明，CTLA-4、TMB 和SMARCA4 突變可作為Ipilimumab 用于EBVaGC 治療的潛在預(yù)測生物標(biāo)志物。因此，Nivolumab +Ipilimumab 雙抗療法可能對EBVaGC 有更好的治療效果，是CTLA-4 免疫治療的新方向。Ipilimumab 的不良反應(yīng)與使用劑量有關(guān)，如疲勞、失眠、嘔吐，常見的免疫相關(guān)不良反應(yīng)有皮炎、小腸結(jié)腸炎以及內(nèi)分泌功能紊亂等［24］。

3.2 Tremelimumab Tremelimumab 被認(rèn)為是下一個(gè)最有可能上市的抗CTLA-4 抑制劑。有研究采用Tremelimumab 聯(lián)合Durvalumab 治療不可切除肝細(xì)胞癌患者發(fā)現(xiàn)，Tremelimumab 聯(lián)合Durvalumab 治療ORR 達(dá)到24.0%，顯著高于單獨(dú)使用Tremelimumab或Durvalumab，并且中位起效時(shí)間僅1.86 個(gè)月［25］。結(jié)果提示，Tremelimumab 聯(lián)合Durvalumab 能夠獲得較好的治療效果并且起效時(shí)間較早。雖然目前Tremelimumab 不能作為EBVaGC 的一線治療藥物，但結(jié)合EBVaGC 腫瘤微環(huán)境中免疫細(xì)胞高度浸潤的特征，Tremelimumab 在未來的EBVaGC 免疫治療中具有非常大的潛力［26］。目前觀察到的不良反應(yīng)主要為免疫系統(tǒng)過度激活導(dǎo)致的腹瀉、皮疹等。

4 其他免疫療法治療EBVaGC的研究進(jìn)展

除了經(jīng)典利用PD-1/PD-L1、CTLA-4 免疫檢查點(diǎn)的免疫治療外，利用STING、BARF1、MHC、CXCL8、NK細(xì)胞等分子或細(xì)胞的免疫治療手段正在臨床前和臨床研究中。

4.1 STING 環(huán)GMP-AMP合成酶-STING信號通路被認(rèn)為是對抗病原體和腫瘤的關(guān)鍵性先天免疫信號通路。STING 是天然免疫反應(yīng)和抗腫瘤反應(yīng)的重要調(diào)控因子。有研究表明，EBVaGC 細(xì)胞STING、PD-L1 表達(dá)顯著高于EB 病毒非相關(guān)性胃癌，并且EBVaGC 細(xì)胞中STING 表達(dá)與PD-L1 表達(dá)呈正相關(guān)關(guān)系［27］。因此，STING 有可能是EBVaGC 潛在的免疫治療靶點(diǎn)。

4.2 BARF1 BARF1 屬于EB 病毒的裂解基因［28］。BARF1與酪氨酸激酶的集落刺激因子受體（FMS）結(jié)構(gòu)相似，可與FMS 競爭性結(jié)合巨噬細(xì)胞集落刺激因子并形成免疫復(fù)合物，降低CD11b、CD14、CD16、CD169 等巨噬細(xì)胞分化標(biāo)志物表達(dá)，抑制干擾素α合成和釋放，從而負(fù)調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)。在絕大多數(shù)EBVaGC 細(xì)胞中可被檢測到。有研究發(fā)現(xiàn)，EBCaGC細(xì)胞分泌的BARF1 通過自分泌和旁分泌方式上調(diào)NF-κB 表達(dá)，進(jìn)而上調(diào)miR-146a 表達(dá)和下調(diào)SMAD4表達(dá)，從而促進(jìn)EBVaGC 的發(fā)生、發(fā)展［29］。EB 病毒在潛伏感染期可表達(dá)少量病原蛋白，不易被免疫系統(tǒng)識別，當(dāng)由潛伏感染發(fā)展為裂解復(fù)制階段時(shí)，大量的病原蛋白被釋放，從而引起免疫識別和腫瘤細(xì)胞裂解。因此，通過誘導(dǎo)EBVaGC 細(xì)胞中潛伏感染的EB 病毒裂解復(fù)制，增強(qiáng)外源性蛋白的免疫原性，能夠促進(jìn)腫瘤細(xì)胞破壞。BARF1 還可誘導(dǎo)體內(nèi)抗原特異性體液反應(yīng)和T 淋巴細(xì)胞反應(yīng)。在BARF1 陽性腫瘤動(dòng)物模型中，EB病毒優(yōu)化編碼的免疫原分子可通過誘導(dǎo)CD8+T 淋巴細(xì)胞抑制腫瘤進(jìn)展［30］。這些研究表明，BARF1 有可能成為EBVaGC 免疫治療的一個(gè)重要靶點(diǎn)。

4.3 MHC MHC 的基本功能是與內(nèi)源性、外源性抗原肽結(jié)合，并在靶細(xì)胞和抗原呈遞細(xì)胞表面表達(dá)，從而被CD8+或CD4+T 淋巴細(xì)胞識別，啟動(dòng)免疫應(yīng)答反應(yīng)。有研究報(bào)道，與正常胃黏膜細(xì)胞或其他胃癌細(xì)胞比較，EBVaGC 細(xì)胞普遍表現(xiàn)出更高水平的MHC-Ⅰ、MHC-Ⅱ組分［31］。因此，通過MHC-Ⅰ、MHC-Ⅱ呈遞抗原可能有助于改善EBVaGC 患者預(yù)后，或許可以把MHC 及其調(diào)控基因作為未來EBVaGC靶向治療和預(yù)后評估的標(biāo)志物。

4.4 CXCL8 CXCL8 是一種多功能促炎癥趨化因子，最近被發(fā)現(xiàn)在腫瘤發(fā)生、發(fā)展中具有重要作用。有研究報(bào)道，CXCL8 表達(dá)與胃癌患者總生存期呈負(fù)相關(guān)關(guān)系［32］。EB 病毒能夠上調(diào)CXCL8 表達(dá)，通過NF-κB 信號通路促進(jìn)胃癌組織新生血管形成，而NF-κB信號通路抑制劑BAY 11-7082和BMS-345541可逆轉(zhuǎn)NF-κB 信號通路的作用。因此，CXCL8 有可能成為EBVaGC 抗腫瘤治療的新靶點(diǎn)，而CXCL8 高表達(dá)的EBVaGC 患者可考慮使用BAY 11-7082 和BMS-345541來抑制腫瘤新生血管形成。

4.5 NK 細(xì)胞 雖然NK 細(xì)胞可以阻止EB 病毒相關(guān)的上皮性惡性腫瘤發(fā)生、發(fā)展，但EB 病毒感染的腫瘤細(xì)胞往往能夠逃避NK 細(xì)胞的免疫監(jiān)視。有研究顯示，EB 病毒感染誘導(dǎo)的F3 能夠介導(dǎo)血小板聚集，抑制NK 細(xì)胞的功能［33］。這為研發(fā)以NK 細(xì)胞為基礎(chǔ)的治療方法與F3抑制劑治療EB 病毒相關(guān)上皮性惡性腫瘤提供了理論依據(jù)。

綜上所述，EBVaGC 是一種具有獨(dú)特病理特征的胃癌亞型，根據(jù)其具有高表達(dá)免疫檢查點(diǎn)蛋白和高淋巴細(xì)胞浸潤特性，免疫療法有望成為EBVaGC新的治療策略，如PD-1/PD-L1 抑制劑、CTLA-4 抑制劑。目前，治療EBVaGC 的PD-1/PD-L1 抑制劑有Avelumab、Pembrolizumab、Nivolumab、Toripalimab、Camrelizumab 等，CTLA-4 抑制劑有Ipilimumab、Tremelimumab。 除此之外，還有利用STING、BARF1、MHC、CXCL8、NK 細(xì)胞等分子或細(xì)胞的免疫治療手段。但免疫療法治療EBVaGC 的臨床研究尚少，其具體療效還有待于進(jìn)一步驗(yàn)證。