易 苗,李 莉,姜自偉

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣東 廣州 510405;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣東 廣州 510405)

血證是一類出血性疾病的統(tǒng)稱,又稱“血病”“失血”,包括咳血、吐血、便血、紫斑等,均屬于血證范疇[1],相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)支氣管擴(kuò)張咯血、消化道出血以及過敏性紫癜等疾病。中醫(yī)對血證的認(rèn)識由來已久,積累了豐富的治療經(jīng)驗,《傷寒雜病論》記載了多個治療血證的有效方藥,如黃土湯、芎歸膠艾湯等,一直沿用至今,臨床療效顯著[2-3]。胡希恕先生是現(xiàn)代著名的經(jīng)方臨床家、教育家,率先提出了六經(jīng)來源于八綱的論斷,并運用六經(jīng)八綱辨證理論指導(dǎo)經(jīng)方的臨床運用,取得了不凡的效果,治愈了諸多疑難病與危重癥[4]。本文運用胡老提出的經(jīng)方六經(jīng)八綱辨證理論,結(jié)合《傷寒雜病論》原文,總結(jié)經(jīng)方治療血證的規(guī)律,以期為血證的中醫(yī)治療提供參考和借鑒。

1 胡希恕經(jīng)方六經(jīng)八綱辨證理論體系

不同于以臟腑經(jīng)絡(luò)解釋《傷寒雜病論》六經(jīng)的實質(zhì),胡老認(rèn)為,六經(jīng)來源于八綱。八綱中表、里(后增加半表半里)為病位,寒熱、陰陽、虛實為病性,其中寒必屬陰證,熱必屬陽證,虛實則互見于陰陽之中,虛寒為陰,虛熱為陽,實寒為陰,實熱為陽,因此,寒熱、虛實不離陰陽,病性可用陰陽進(jìn)行概括[5]。無論疾病和癥狀發(fā)生什么樣的變化,其病位不離表、里和半表半里,病性不離陰陽,正如《醫(yī)宗金鑒·傷寒心法要訣》所言:“漫言變化千萬狀,不外陰陽表里間”。具體而言,將三個病位兩個病性結(jié)合起來,即為人體患病的六種基本情況,將其命名為六經(jīng),即表陽證為太陽,表陰證為少陰,半表半里陽證為少陽,半表半里陰證為厥陰,里陽證為陽明,里陰證為太陰。因此,六經(jīng)是由八綱升華而來,其可單獨為病,也可多處為病,出現(xiàn)合病、并病。

六經(jīng)有較為固定的治則,如太陽病基本治則為發(fā)汗解表,但太陽病又有傷寒、中風(fēng)之分,一為無汗,一為有汗,癥狀有所不同,選用發(fā)汗的方藥也應(yīng)不同。對于六經(jīng)合病或并病,也為此理,如太陽陽明合病,基本治則為解表清里,但表現(xiàn)的癥狀可能是太陽傷寒合并陽明津傷、口干高熱,也可能是太陽中風(fēng)合并陽明里結(jié)、腹脹便秘等,其治療應(yīng)選用不同的解表清里劑。因此,在判斷六經(jīng)歸屬確定基本治則后,還需依據(jù)方藥的適應(yīng)證選方治療。每個方藥都有較為固定的適應(yīng)證,稱之為方證,胡希恕經(jīng)方六經(jīng)八綱辨證體系即是先辨六經(jīng),后辨方證,求得方證對應(yīng)治療疾病的獨特理論體系。

2 經(jīng)方治療血證重在癥狀反應(yīng)

《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六》曰:“吐血不止者,柏葉湯主之?！薄巴卵?衄血,瀉心湯主之?！薄跋卵?先便后血,此遠(yuǎn)血也,黃土湯主之?！眱H從條文來看,后世一些醫(yī)家認(rèn)為經(jīng)方治療血證是依據(jù)中醫(yī)病名辨病治療,吐血選用柏葉湯或瀉心湯,便血則用黃土湯等,從而陷入了誤區(qū)之中。胡老特別強(qiáng)調(diào),經(jīng)方辨證依據(jù)的是癥狀反應(yīng)[6],無論是六經(jīng)還是方證,均需通過人體患病后的癥狀反應(yīng)進(jìn)行判定。如六經(jīng)提綱證“少陽之為病,口苦,咽干,目眩也”,出現(xiàn)口苦、咽干等半表半里陽證的癥狀,可判定為少陽證(病),又如“太陰之為病,腹?jié)M而吐,食不下,時腹自痛,自利益甚,若下之,必胸下結(jié)硬”,出現(xiàn)腹痛、腹?jié)M等里陰證的癥狀,可判定為太陰證(病)。《傷寒論》第14條曰:“太陽病,項背強(qiáng)幾幾,反汗出惡風(fēng)者,桂枝加葛根湯主之?！倍?1條曰:“太陽病,項背強(qiáng)幾幾,無汗惡風(fēng)者,葛根湯主之。”兩者均為太陽病,均有惡風(fēng)、項背強(qiáng)痛等癥狀,但依據(jù)有無汗出這一癥狀,可對桂枝加葛根湯與葛根湯方證進(jìn)行鑒別,《傷寒雜病論》中此類例子比比皆是,有時僅一個癥狀不同,對應(yīng)的方證就不同,由此可見,方證也是依據(jù)癥狀反應(yīng)的不同進(jìn)行相應(yīng)的鑒別。對于經(jīng)方治療血證而言,同樣也重在癥狀反應(yīng),臨證依據(jù)患者出血的量、色、質(zhì)以及伴隨癥狀,結(jié)合舌脈征象,先辨六經(jīng)歸屬,后鑒別方證,求得方證對應(yīng),才能達(dá)到止血的治療效果,而不是簡單依據(jù)出血部位就予以方藥。

3 經(jīng)方治療血證的常見方證

3.1 清熱止血類方證 《普濟(jì)方》曰:“血得熱則妄行?！薄毒霸廊珪ぱC》則曰:“血本陰精,不宜動也,而動則為病……蓋動者多由于火,火盛則逼血妄行?！睔v代醫(yī)家多認(rèn)為火熱迫血妄行是出血的重要原因,當(dāng)以清熱止血為治療大法,經(jīng)方中以瀉心湯為此類治法的代表方。瀉心湯由大黃、黃連、黃芩組成,具有瀉火解毒、涼血止血的功效,用于治療里實熱證導(dǎo)致的出血,應(yīng)歸屬于陽明病方。臨證可見出血量多、勢急、質(zhì)黏稠,顏色紫紅或鮮紅,伴有心煩失眠、口干咽燥、小便黃赤、大便秘結(jié)、舌紅脈數(shù)等癥狀體征。瀉心湯原方后的煎服法為三藥同煮,若患者無大便秘結(jié)且上焦熱盛,可效仿大黃黃連瀉心湯“麻沸湯漬之”的方法,以開水浸泡大黃后,再用其煎煮黃連、黃芩服用[7]。

經(jīng)方中還有如黃連阿膠湯、白頭翁加甘草阿膠湯與豬苓湯等,雖原文未提及到血證的治療,但臨床均可用于治療里熱證導(dǎo)致的出血[8-10],六經(jīng)歸屬當(dāng)為陽明病方。然其中均加入阿膠,阿膠為強(qiáng)壯性補(bǔ)虛藥,有補(bǔ)虛止血之功,不似瀉心湯屬純陽明里熱實證,此三方更適用于失血較多兼有虛證的患者。另外,以上三方雖均為陽明病方,但方證各有側(cè)重,黃連阿膠湯癥狀突出于“心中煩不得眠”,而白頭翁加甘草阿膠湯兼有熱利,豬苓湯則多伴有小便不利等泌尿系癥狀,臨證應(yīng)注意鑒別。

3.2 溫中止血類方證 與溫病學(xué)派以及其他時方相對不同的是,經(jīng)方在治療熱證出血的同時,也重視里虛寒證在血證發(fā)病中的作用,常以溫中補(bǔ)虛收斂之法治療陽氣不足不能攝血而致的血證,代表方如柏葉湯。柏葉湯原方包含柏葉、干姜、艾葉與馬通汁,現(xiàn)多用側(cè)柏葉炭、炮姜,且臭穢難服的馬通汁常用赤石脂替代,胡老更喜加阿膠,全方藥少力專,專攻溫中收斂、補(bǔ)虛止血,當(dāng)屬里虛寒證的太陰病方。臨床可見患者出血顏色暗淡,質(zhì)清稀,伴有畏寒肢冷、小腹冷痛、大便溏薄、小便清長、舌淡脈沉等一派里虛寒征象,當(dāng)用柏葉湯治之。

除此以外,經(jīng)方中桃花湯、四逆湯、四逆加人參湯也常用于里虛寒證出血的治療。《傷寒論》第306條曰:“少陰病,二三日至四五日,腹痛,小便不利,下利不止,便膿血者,桃花湯主之?！北緱l雖冠以少陰病,實為少陰表證二三日至四五日后傳內(nèi),出現(xiàn)腹痛、下利、便血等里虛寒證,當(dāng)屬太陰病,因此,血證伴有腹痛、下利或便血屬里虛寒證者,多為桃花湯方證。四逆湯為回陽救逆第一方,適用于失血過多而致陽氣暴脫、四肢逆冷、脈微欲絕的里虛寒出血重癥患者?！秱摗返?85條曰:“惡寒脈微而復(fù)利,利止,亡血也,四逆加人參湯主之?！北緱l文原指里虛寒下利過甚,出現(xiàn)里虛寒兼有津血虧虛的證候,當(dāng)用四逆加人參湯治療。中醫(yī)認(rèn)為津血同源,下利與失血同為機(jī)體津血丟失的過程,臨證若出血日久,也可形成津血虧虛的里虛寒類血證,同樣當(dāng)用四逆加人參湯溫中攝血,益氣生津。

3.3 寒熱錯雜類方證 如上文所述,寒熱均是血證發(fā)生的因素,以此推斷,寒熱錯雜也可導(dǎo)致血證的發(fā)生,經(jīng)方中有一類方藥即是為此而設(shè),該類方證以黃土湯為代表。許多學(xué)者認(rèn)為黃土湯適用于脾陽虛失于固攝導(dǎo)致的血證,方中生地黃、黃芩作用乃為制約附子、白術(shù)的溫燥之性,并兼以止血之用。筆者認(rèn)為這對于黃土湯方證的解讀存在一定的誤差,古語有云:“中醫(yī)不傳之秘在于量。”黃土湯原方生地黃、黃芩、附子、白術(shù)用量均為三兩,重用生地黃、黃芩不僅會耗傷脾陽,而且若生地黃、黃芩真為制約術(shù)附溫燥所設(shè),不應(yīng)當(dāng)與附子、白術(shù)用量等同,不符合佐藥的用量特點。因此,黃土湯治療血證當(dāng)是清熱涼血與溫陽止血并舉之法,六經(jīng)應(yīng)歸屬于寒熱錯雜的半表半里厥陰病方。方中附子、白術(shù)、灶心土溫陽收斂止血,生地黃、黃芩清熱涼血止血,阿膠、甘草補(bǔ)虛止血,而病入半表半里,多因胃氣不足,氣血津液虧虛不能抗邪所致,故半表半里證多有虛證存在,如小柴胡湯方中運用人參、大棗、甘草健胃滋津液,徐靈胎曾說:“小柴胡湯之妙在人參”,即為此理。黃土湯中重用附子、白術(shù)、生地黃、阿膠等補(bǔ)虛藥調(diào)和寒熱止血,也從側(cè)面說明了黃土湯當(dāng)屬于半表半里厥陰病,臨床血證伴有口干心煩、失眠、痤瘡、畏寒肢冷、腹瀉便溏、舌紅脈沉或舌淡脈細(xì)數(shù)等上熱下寒或寒熱錯雜虛證時即可考慮運用黃土湯。

值得一提的是,婦科血證見寒熱錯雜者也可考慮運用溫經(jīng)湯,溫經(jīng)湯中桂枝、吳茱萸散寒,牡丹皮、麥冬清熱,阿膠、人參補(bǔ)虛止血等,也屬寒熱并用止血之法,臨證用于婦科血癥療效較佳[11-12]。然溫經(jīng)湯中有當(dāng)歸、川芎等化瘀止痛之品,常見痛經(jīng)或小腹疼痛等癥狀,黃土湯方證則多無疼痛,臨證應(yīng)注意鑒別。另外,現(xiàn)代藥理研究證實,溫經(jīng)湯中吳茱萸有一定抗血小板聚集的作用[13],臨證治療血證時劑量不宜過大。

3.4 祛瘀止血類方證 瘀血又稱惡血,胡老亦稱其為血毒,瘀血阻滯體內(nèi),血液不能歸經(jīng),溢出脈外形成血證。瘀血既是導(dǎo)致出血的原因,也是出血形成的病理產(chǎn)物,二者互為因果,來回往復(fù),形成惡性循環(huán),故而血瘀證是血證形成與治療的重要一環(huán)。《傷寒雜病論》中記載了諸多以活血祛瘀為大法治療血證的經(jīng)方,臨證可見患者出血顏色紫暗或夾有血塊,伴有疼痛,面色黧黑、肌膚甲錯、舌質(zhì)暗淡或有瘀斑,但六經(jīng)歸屬與方證仍需鑒別,以下分述之。

3.4.1 芎歸膠艾湯、桂枝茯苓丸方證:《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》曰:“婦人有漏下者,有半產(chǎn)后因續(xù)下血都不絕者,有妊娠下血者,假令妊娠腹中痛,為胞阻,膠艾湯主之?！薄叭焉锪聞诱?前三月經(jīng)水利時,胎下血者,后斷三月下血也。所以血不止者,其癥不去故也。當(dāng)下其癥,桂枝獲苓丸主之?！币陨蠗l文記載了瘀血導(dǎo)致婦科各種血證的證治,其中有芎歸膠艾湯與桂枝茯苓丸方證的不同?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中謂生地黃有“逐血痹”之功,現(xiàn)代藥理也證實生地黃確有一定的祛瘀功效[14-15]。芎歸膠艾湯重用生地黃四兩涼血祛瘀、養(yǎng)血止血,并以當(dāng)歸、川芎強(qiáng)壯補(bǔ)血、祛瘀止血,阿膠、甘草、芍藥補(bǔ)虛養(yǎng)血止血,適用于陽明里熱夾瘀伴有虛損之血證。桂枝茯苓丸則用茯苓血水同治,利水以活血,桃仁、赤芍、牡丹皮化瘀止血,桂枝解表降沖,用于血瘀伴有表證或氣上沖的實證出血。若患者水飲較重,或無表證氣沖,或兼有血虛,可改用當(dāng)歸芍藥散。此外,上文提到的溫經(jīng)湯也可歸屬于祛瘀止血類方證,但溫經(jīng)湯為厥陰病寒熱錯雜兼血瘀之證,臨證需相互鑒別。從以上論述可知,僅婦科下血,仲景就設(shè)立了多個方證,體現(xiàn)了《傷寒雜病論》中“觀其脈證,隨證治之”的辨證施治思想,進(jìn)一步說明了經(jīng)方治療血證不是僅依靠出血部位進(jìn)行選方。當(dāng)然,上述芎歸膠艾湯等經(jīng)方不限于婦科血證的治療,其他血證只要六經(jīng)、方證對應(yīng),即可用之,如胡老運用芎歸膠艾湯治療口唇術(shù)后出血不止、尿血等[16],皆為臨證范例。

3.4.2 抵當(dāng)湯、桃核承氣湯方證:《傷寒論》第237條曰:“陽明證,其人喜忘者,必有蓄血,所以然者,本有久瘀血,故令喜忘,屎雖硬,大便反易,其色必黑者,宜抵當(dāng)湯下之?！标柮鲗崯崤c血搏結(jié),日久成瘀,血不歸經(jīng),可出現(xiàn)黑便、便血或紫斑等癥狀,并由于火熱瘀血上攻心腦,常有“喜忘”或桃核承氣湯條文中“其人如狂”等神志異常改變,宜用抵當(dāng)湯治療。與芎歸膠艾湯治療陽明里熱夾瘀伴有虛損之血證相反,抵當(dāng)湯方證為陽明里熱夾瘀的純實證,不用生地黃養(yǎng)血清熱,改用大黃清熱瀉火止血,也不用當(dāng)歸、川芎補(bǔ)血化瘀,而用桃仁、水蛭、虻蟲逐瘀通經(jīng)止血,是中醫(yī)通因通用治法的代表。若熱重于瘀或伴有氣上沖者,可用桃核承氣湯。值得一提的是,抵當(dāng)湯與桃核承氣湯方證的出血部位不限于下焦,由于熱瘀上攻心腦,臨床許多學(xué)者將其用于腦出血的治療,取得較好療效[17-18]。由此可見,中醫(yī)雖將腦出血歸為“中風(fēng)病”范疇,但在臨證中不必拘泥,也可借鑒血證的治療方法。

4 小 結(jié)

胡希恕先生研究《傷寒雜病論》多年,運用八綱理論解釋六經(jīng),胡老所做《傷寒的六經(jīng)論治與八綱的關(guān)系》報告,被認(rèn)為是解決了“歷代醫(yī)家缺乏論述的難題”。胡老所提出的經(jīng)方六經(jīng)八綱辨證理論,在臨證中可化繁為簡,尤其是對于疑難病的治療有其特殊的優(yōu)勢。血證是中醫(yī)急癥、重癥中的疑難病之一,為研究經(jīng)方治療血證的規(guī)律,本文運用胡老的六經(jīng)八綱辨證理論進(jìn)行了相應(yīng)探討,現(xiàn)總結(jié)如下。

首先,經(jīng)方治療血證不是依據(jù)血證中的各類中醫(yī)病名,如“吐血”“紫斑”等,更不是依據(jù)血證所對應(yīng)的各種西醫(yī)疾病,如“支氣管擴(kuò)張”“過敏性紫癜”等,出血部位也只能作為其中的一個辨證依據(jù),經(jīng)方必須根據(jù)患者出血的癥狀反應(yīng),先辨六經(jīng),后辨方證,才能夠準(zhǔn)確做到辨證施治,方證對應(yīng),即可取得佳效。其次,經(jīng)方中血證的病位主要體現(xiàn)在里和半表半里,病性有寒熱、虛實之分,六經(jīng)多歸屬于陽明、太陰與厥陰。太陰病多用干姜、炮姜、赤石脂、灶心土、艾葉等溫中強(qiáng)壯、收斂止血,虛脫者以附子溫陽補(bǔ)虛,多用四逆輩方。陽明熱證偏于實者多用大黃瀉火止血,偏虛者多用生地黃養(yǎng)血清熱止血。厥陰為半表半里,多有虛證,故以附子、生地黃等強(qiáng)壯藥調(diào)和寒熱,伍以阿膠增強(qiáng)補(bǔ)虛止血之力。再者,經(jīng)方認(rèn)為瘀血是血證的主要病理產(chǎn)物,實證者多用桃仁、牡丹皮、水蛭等逐瘀攻積止血,通因通用,虛證者多用當(dāng)歸養(yǎng)血化瘀止血而不傷正?？偟膩碚f,仲景治療血證依據(jù)寒熱、虛實、陰陽以及病位的差異予以不同的方藥,進(jìn)一步證實了胡老提出的六經(jīng)來源于八綱的準(zhǔn)確論斷,也說明運用六經(jīng)八綱辨證探析經(jīng)方治療血證的規(guī)律是正確的方法,而上述組方用藥規(guī)律也為后世治療血證提供了借鑒。

當(dāng)然,經(jīng)方治療血證不限于本文所述方證,另有柴胡桂枝干姜湯、烏梅丸、小建中湯等,原文未曾提及出血的治療,但臨證六經(jīng)相符,方證對應(yīng)就可運用。另外,對于一些如上消化道出血等危急重癥,運用現(xiàn)代西醫(yī)止血手段是必不可少的,經(jīng)方在協(xié)同西醫(yī)藥物或介入止血,以及加快外科手術(shù)術(shù)后恢復(fù)、治療術(shù)后并發(fā)癥等方面,均有其獨特的優(yōu)勢[19-21],值得今后進(jìn)一步深入探討。