張 尤,陳 煒

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué),安徽 合肥 230031;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,安徽 合肥 230031)

肺癌在我國(guó)的發(fā)病率和病死率均居惡性腫瘤中的首位[1]。我國(guó)肺癌的5年生存率僅為19.7%,早診斷、早治療對(duì)于預(yù)后改善具有重要意義[2-3]。早期肺癌多無明顯癥狀,大多數(shù)肺癌患者確診時(shí)已至晚期,可伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,臨床常見咳嗽、咳痰、咯血、喘鳴、胸悶、氣急、胸痛、聲音嘶啞、吞咽困難、胸腔和心包積液等癥狀體征。手術(shù)切除、放化療、靶向藥物及免疫治療后常伴有血液毒性、胃腸道反應(yīng)、放射性肺炎等并發(fā)癥,使患者生存質(zhì)量大大降低[4]。

韓明向教授是第四屆國(guó)醫(yī)大師,國(guó)家名老中醫(yī)藥繼承人指導(dǎo)老師,享受國(guó)務(wù)院津貼,香港大學(xué)榮譽(yù)教授,安徽省首屆國(guó)醫(yī)名師,博士研究生導(dǎo)師。韓教授從醫(yī)60余年,在治療肺癌方面有其獨(dú)到見解,他認(rèn)為肺癌發(fā)病遵因虛致實(shí)的特點(diǎn),肺脾腎氣虧虛是根本所在,即“本為正虛”,濁毒、痰飲、瘀血積聚是該病發(fā)展的直接原因,即“局部邪滯”,以培土生金、金水相生法、自創(chuàng)芪玉三龍湯方論治肺癌具有改善臨床癥狀、降低不良反應(yīng)、延長(zhǎng)生存期等優(yōu)勢(shì)。筆者有幸侍診左右,受益匪淺,現(xiàn)將韓教授論治肺癌經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 “氣虛”與“四證”的關(guān)系

肺癌在中醫(yī)屬“肺積”“咳嗽”“積聚”等范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載:“正氣存內(nèi),邪不可干;邪之所湊,其氣必虛”,《醫(yī)宗必讀·積聚》曰:“積之成者正氣不足而后邪氣踞之”?；诖?韓教授強(qiáng)調(diào)扶正氣在肺癌治療中的作用,他認(rèn)為肺癌發(fā)病之本為肺氣生化不足或癌病久而耗氣所致外邪乘虛而入積聚成瘤。正如《素問·靈蘭秘典論》曰:“肺者,相傅之官,治節(jié)出焉?！敝赋龇螢闅庵?主一身之氣,司呼吸,具有調(diào)節(jié)全身氣血津液的作用,氣虛導(dǎo)致津液生成不足,無以調(diào)控推動(dòng)津液輸布、排泄,致氣血陰陽失調(diào)。因此肺癌患者肺氣受損為先,進(jìn)而脾腎氣俱虛的病機(jī)變化特點(diǎn)對(duì)于臨床辨證分型尤為重要。

肺癌不同TNM分期常表現(xiàn)為不同證候,包括氣虛毒結(jié)證、氣陰兩虛證、氣虛痰濕證、氣虛血瘀證,肺癌治療方式的選擇與分期密切相關(guān),需要辨證論治[5-7]。早期肺癌患者病理診斷明確且無轉(zhuǎn)移者,行手術(shù)治療后,不可避免地對(duì)機(jī)體造成損傷,氣血虛弱,中醫(yī)主要治以益氣養(yǎng)血。研究發(fā)現(xiàn)根據(jù)辨證給予患者不同中藥方劑對(duì)癥治療,中藥湯劑可明顯緩解臨床癥狀,并減輕免疫治療引起的不良反應(yīng)[8]。大多數(shù)肺癌患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已為中晚期并發(fā)轉(zhuǎn)移,行放化療后氣血虧虛,癌瘤處氣不化水,氣虛致血瘀,放化療導(dǎo)致的血液毒性、射線毒聚于體內(nèi)易致氣虛毒結(jié),久而化熱耗氣傷陰,形成氣陰兩虛證,形成的痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物又可加劇氣虛陰傷。臨床治療需根據(jù)證候輕重酌情選方用藥。

1.1 肺、脾、腎氣虛為本 基于中醫(yī)五臟一體觀,肺癌術(shù)后咳嗽發(fā)于肺,亦不止于肺,肺癌術(shù)后多臟虛損,臟腑之間相互影響,氣津運(yùn)行異常為該病的核心病機(jī)特點(diǎn),尤以肺、脾、腎三臟虛損為主[9]。韓教授長(zhǎng)期臨證總結(jié)出肺癌發(fā)生發(fā)展與肺脾腎三臟關(guān)系最為密切?！端貑枴の宀厣烧摗吩?“諸氣者皆屬于肺”,《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》載:“百病皆生于氣”,“氣為血之帥”,指出肺為五臟之長(zhǎng),氣血互根互用,肺衛(wèi)固守一身之氣。肺癌患者早期肺氣受損,邪氣乘虛而入,發(fā)而為病。脾為肺之母,子病及母則肺脾受損,使肺主呼吸失司,影響肺與脾形成宗氣貫注心脈,血來源于氣之化生,故血虛多與氣虛并見。腎為元陽,腎氣蒸騰氣化使脾土溫煦,肺金得養(yǎng),又腎主納氣與肺共同維持人體正常呼吸。肺脾腎氣虛常致邪實(shí)盛,因虛致實(shí),臨床常會(huì)遷延形成咳嗽咳痰、胸痛、氣喘、咯血、口干、畏寒、乏力、二便失調(diào)等癥狀。

1.2 氣虛毒結(jié)貫穿始終 《金匱要略心典》言:“毒,邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”,《素問》曰:“清陽出上竅,濁陰出下竅……清陽實(shí)四肢,濁陰歸六腑”。韓教授認(rèn)為毒是人體正氣不足以戰(zhàn)勝外邪積聚而成,其形成有兩種方式。其一,周邊生活環(huán)境污染、疫毒等外感之毒。其二,體內(nèi)正氣虛,氣血津液運(yùn)行失常導(dǎo)致的病理產(chǎn)物不能及時(shí)排出,稽留為濁毒,濁毒物質(zhì)在機(jī)體正氣虛損處形成腫瘤[10]。研究發(fā)現(xiàn),我國(guó)多數(shù)肺癌患者長(zhǎng)期暴露于煙霧粉塵中,肺癌患者術(shù)后放化療亦可引發(fā)不良反應(yīng),內(nèi)傷外感相互交作,加重肺絡(luò)損傷,表現(xiàn)為氣虛毒結(jié)證。

1.3 氣虛及陰為關(guān)鍵 《素問·陰陽應(yīng)象大論》云:“年四十而陰氣自半也”。韓教授尤重氣陰兩虛在肺積發(fā)病中的作用。肺主通調(diào)水道,腎主一身之陰陽,肺陰下輸于腎,腎陰上滋于肺,相輔相成,臨床常見氣虛致肺腎陰虛之候。又肺癌患者體質(zhì)多屬陰虛,虛火上炎,形成氣陰兩虛證,臨床常見咯血、頭暈等癥狀,治需兼顧柔肝養(yǎng)陰。

1.4 氣虛內(nèi)生痰瘀為核心

1.4.1 百病多因痰作祟:肺宣發(fā)肅降,主通調(diào)水道,脾主運(yùn)化水谷精微和運(yùn)化水液,氣虛推動(dòng)無力或氣機(jī)失調(diào)致津液輸布不暢,則痰飲內(nèi)生。痰飲之邪其性重濁黏膩,易阻滯氣機(jī),形成氣虛痰濕證。

1.4.2 肺朝百脈:周身血液通過百脈匯聚于肺,經(jīng)過肺宣發(fā)肅降輸送至全身,肺氣虛則不能輔心行血,血液生化不足,脈道不充,久之血液運(yùn)行不暢瘀阻心脈。韓教授臨證注重觀察肺癌患者舌下絡(luò)脈,常表現(xiàn)為增粗、分叉、延長(zhǎng),出現(xiàn)胸悶、胸痛等一派氣虛血瘀證候。

2 基于“一本四證”論治肺癌

韓教授認(rèn)為治療肺癌應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合,臨證多用益氣養(yǎng)陰、活血化瘀解毒之方藥,強(qiáng)調(diào)扶正在肺癌治療中的作用,同時(shí)兼顧消散瘀毒外邪,祛邪兼顧扶正固本貫穿始終,不僅可在患者手術(shù)、放化療后起到減毒增效的作用,還可以發(fā)揮中醫(yī)藥整體辨治、扶正抗癌的治療優(yōu)勢(shì),改善患者生存質(zhì)量,延長(zhǎng)生存期。

2.1 以清熱解毒、軟堅(jiān)散結(jié)為基礎(chǔ) 韓明向教授依據(jù)肺癌總屬“整體正虛、局部積聚”的中醫(yī)學(xué)理論,根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)制了芪玉三龍湯,方中黃芪、龍葵共為君藥,黃芪補(bǔ)肺益氣,龍葵抗癌解毒兼顧益氣解毒之用[11]。同時(shí)方中白花蛇舌草、半枝蓮、莪術(shù)、夏枯草、玄參、浙貝、牡蠣、地龍等清熱解毒散結(jié),抗腫瘤。白花蛇舌草、半枝蓮兩藥相伍解毒力強(qiáng),研究發(fā)現(xiàn)其可減少化療藥物導(dǎo)致的不良反應(yīng);莪術(shù)行氣破血散結(jié),研究表明其能抗炎、抗腫瘤、保肝護(hù)腎、增強(qiáng)免疫功能[12]?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》認(rèn)為:“蜈蚣、蝎子……凡一切瘡瘍諸毒皆能消之”,韓教授擅用地龍等蟲藥以散結(jié)通絡(luò)。蟲類藥物性味多辛、咸,有行散軟堅(jiān)之效,又具走竄之性,可活血通絡(luò)、軟堅(jiān)散結(jié),蟲類藥多味腥有毒,應(yīng)少量用之。臨床肺癌患者體內(nèi)濁毒積聚,影像學(xué)表現(xiàn)為磨玻璃樣腫塊,采用芪玉三龍湯加減治療療效顯著。

2.2 以化痰通絡(luò)、活血行瘀為主線 韓教授認(rèn)為溫法治療肺部疾病可培補(bǔ)陽氣,以絕痰飲生成之源[13]。臨證時(shí)針對(duì)肺癌患者運(yùn)用四子溫肺湯、止嗽散加減,咳白痰加干姜、細(xì)辛、五味子溫陽化飲;咳黃痰、咽痛加黃芩、膽南星、竹茹、枳實(shí)、金銀花、連翹清熱化痰行氣;有痰難咯為燥咳,加射干、玄參、桔梗潤(rùn)燥宣肺利咽。韓教授常言肺癌患者?？忍蛋楸侨魈?肺開竅于鼻,臨床常用白芷、辛夷、細(xì)辛、蒼耳子收效甚好。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》謂:“絡(luò)脈盛而色變”。韓教授認(rèn)為舌下絡(luò)脈與五臟六腑緊密相關(guān),與血瘀關(guān)系密切。血瘀患者常見舌下絡(luò)脈分叉、延長(zhǎng)、增粗,臨床癥見面色晦暗、胸悶胸痛、背部疼痛、咯血、口苦等,治療當(dāng)以活血化瘀為主,方選血府逐瘀湯加減。血府逐瘀湯方中赤芍、紅花、川芎、桃仁理氣活血通絡(luò),寓“氣行則血行,氣滯則血瘀”之意,胸痛者常加香附、郁金、乳香、沒藥收效甚好。

2.3 以益氣健脾、調(diào)補(bǔ)肺腎、養(yǎng)陰增液為根本

2.3.1 補(bǔ)肺健脾,培土生金:正如《石室秘錄》云:“治肺之法,正治甚難,當(dāng)轉(zhuǎn)治以脾,脾氣有養(yǎng),則土自生金”,肺脾同屬太陰之脈,相互關(guān)聯(lián)。五行脾土為母,肺金為子,子病及母,子盜母氣出現(xiàn)肺虛、脾虛之象,韓教授重視補(bǔ)養(yǎng)脾肺,補(bǔ)脾生氣以補(bǔ)益肺氣,常用六君子湯加減,臨床常見患者形體消瘦、咳嗽咳痰、畏風(fēng)、乏力、便溏、流涎多、納差等,臨證常合用玉屏風(fēng)散、止嗽散、參苓白術(shù)散加減,韓教授常將玉屏風(fēng)散中人參易紅參。研究表明,紅參具有抗腫瘤新生血管形成以及抑制腫瘤細(xì)胞增殖、浸潤(rùn)和黏附的作用[14]。韓教授臨證常將陳皮與炒薏苡仁合用,陳皮行氣化濕,薏苡仁利水滲濕,二者共用寓培土生金以杜生痰之源。肺癌患者應(yīng)用化療藥物易致胃腸道功能紊亂,腹瀉者韓教授常加平胃散、胃苓湯加減,方中豬苓利水滲濕,有“利小便以實(shí)大便”之意。又肺與大腸相表里,臨床見患者大便難解韓教授擅用升降散,方中君藥僵蠶、臣藥蟬蛻有升浮之力,姜黃、大黃有降泄之功?；颊咭准{差常加麥芽、山楂、建神曲、雞內(nèi)金,《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》記載:“不但能消脾胃之積,無論臟腑何處有積,雞內(nèi)金皆能消之”。

2.3.2 調(diào)補(bǔ)肺腎,金水相生:《類證治裁·喘證》云:“肺為氣之主,腎為氣之根,肺主出氣,腎主納氣,陰陽相交,呼吸乃和?！狈沃骱魵?腎主納氣,肺腎兩虛可致氣喘,治療上韓教授注重金水相生,肺腎同治,他喜用古方補(bǔ)肺湯化裁,方中人參、黃芪益氣補(bǔ)肺,五味子收斂肺氣,熟地滋腎填精,紫菀、桑白皮消痰止咳養(yǎng)肺陰,有補(bǔ)益肺腎、止咳平喘之功效,常加當(dāng)歸補(bǔ)血活血又能平喘[15]。畏寒、腰膝酸軟加補(bǔ)骨脂、巴戟天、淫羊藿、鹿角膠以溫腎陽。韓教授認(rèn)為,肺癌患者冬季遇冷風(fēng)易加重氣道高反應(yīng),誘發(fā)氣喘,常用溫腎陽藥以減輕喘癥。腎氣不納則夜尿頻,加金櫻子、烏藥、益智仁、桑螵蛸溫腎固精縮尿。

2.3.3 益氣養(yǎng)陰,滋陰潤(rùn)燥:肺癌病久易灼傷肺陰,癥見口干、口苦,用生脈散加玉竹、石斛、玄參、北沙參養(yǎng)陰增液、益氣生津。臨證常見患者乏力,加黃芪、黃精、仙鶴草補(bǔ)氣養(yǎng)陰。現(xiàn)代研究表明,黃芪不但能直接作用于腫瘤細(xì)胞的增殖與凋亡過程,調(diào)控癌細(xì)胞周期生長(zhǎng),而且能通過調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)間接改變腫瘤微環(huán)境,達(dá)到抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)和遷移目的[16-18]。仙鶴草水提取物能誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡,發(fā)揮抗腫瘤作用,也可增強(qiáng)機(jī)體免疫力[19-21]。盜汗加青蒿、銀柴胡、地骨皮入肝腎之經(jīng)養(yǎng)陰清熱;咯血常加側(cè)柏炭、白及、桑葉、桑白皮、白茅根止血養(yǎng)陰,共奏益氣養(yǎng)陰、調(diào)補(bǔ)肺腎之效。

3 典型病案

張某,男,61歲,2022年4月18日初診。無藥物過敏史。主訴:咳嗽咳痰1年余?；颊?年前確診為“小細(xì)胞肺癌”,就診于安徽省立醫(yī)院,行放化療后口服潑尼松20余天,后肺部CT示:①小細(xì)胞肺癌放化療后改變,兩肺慢性炎癥,左支氣管內(nèi)少許密度增高影;②雙肺上葉小結(jié)節(jié),大者直徑約3 mm。診斷:①肺癌;②放射性肺炎。欲求中醫(yī)治療,就診于韓老門診,目前已停止放化療及口服藥物半年余,患者咳嗽、咳白痰,胸悶氣喘,步行100～200 m需休息,乏力,畏寒,納差,寐可,二便可,舌下絡(luò)脈增粗,舌質(zhì)紅,苔薄,脈細(xì)滑。中醫(yī)診斷:肺積,氣虛血瘀證;西醫(yī)診斷:①肺癌;②放射性肺炎。治法:補(bǔ)肺納腎健脾、活血解毒散結(jié)。處方:紅參、五味子、桑白皮、紫菀、百部、款冬花、白前、白術(shù)、防風(fēng)、當(dāng)歸、莪術(shù)、陳皮各10 g,黃芪、麥芽各30 g,熟地、薏苡仁、建神曲、山藥各20 g。14劑,1劑/d,水煎服,早晚分服。

2022年5月9日二診:患者咳少,氣喘,可步行200 m左右,咳黃白色痰,易咯,涎多,乏力,畏寒,口苦,納寐可,二便調(diào),舌質(zhì)紅,苔薄,脈細(xì)滑。處方:原方加補(bǔ)骨脂20 g,繼服14劑。配合服用河車大造膠囊。

2022年5月30日三診:患者訴氣喘好轉(zhuǎn),可步行300 m左右,咳嗽減少,咳黃白色痰,右側(cè)胸痛,乏力,畏寒,納寐可,二便調(diào),舌下絡(luò)脈瘀阻,舌質(zhì)紅,苔薄,脈細(xì)滑。處方:上方加白花蛇舌草、半枝蓮、巴戟天各20 g,川楝子、延胡索、香附、郁金、姜黃各10 g,繼服14劑。

2022年6月13日四診:患者訴胸痛、氣喘好轉(zhuǎn),步行500 m需稍作休息,咳黃色痰,涎多,畏風(fēng)寒,口苦,咽啞,舌下絡(luò)脈瘀阻,舌質(zhì)紅,苔薄,脈細(xì)滑。處方:上方加夏枯草20 g,法半夏、茯苓、枳實(shí)、竹茹各10 g,膽南星6 g。繼服14劑。

至2022年7月11日,患者癥狀較前明顯好轉(zhuǎn),舌下絡(luò)脈瘀阻減輕,舌質(zhì)紅,苔薄,脈緩。2022年8月25日安徽省立醫(yī)院復(fù)查肺部CT示:①小細(xì)胞肺癌放化療后改變,兩肺慢性炎癥,繼發(fā)支氣管擴(kuò)張;②雙肺上葉小結(jié)節(jié),較前相仿。病灶未繼續(xù)發(fā)展,生活質(zhì)量未下降,治療效果較滿意。

按:小細(xì)胞肺癌是一種侵襲性腫瘤,治療選擇有限,預(yù)后不良[22-23]?；颊吣昀?體質(zhì)素虛,肺氣虛損,脾虛生痰,腎虛氣喘,后期氣陰兩虛,病理產(chǎn)物痰瘀互結(jié),影響氣血運(yùn)行,又因西醫(yī)治療的不良反應(yīng)使得癌毒偏盛,病情虛實(shí)夾雜。故治以益氣養(yǎng)陰、解毒化瘀,標(biāo)本兼顧,方用補(bǔ)肺湯、止嗽散、芪玉三龍湯加減。方中紅參、黃芪益氣補(bǔ)肺;五味子收斂肺氣,熟地滋腎填精;防風(fēng)、紫菀、桑白皮消痰止咳,降氣平喘,諸藥配伍,有補(bǔ)肺益氣、止咳祛風(fēng)平喘之功效;百部、款冬花、白前止咳化痰;加用白術(shù)、麥芽、薏苡仁、神曲、山藥、山楂健脾消食;當(dāng)歸、莪術(shù)補(bǔ)血活血;白花蛇舌草、半枝蓮、夏枯草解毒散結(jié),標(biāo)本兼顧。二診患者氣喘好轉(zhuǎn)方藥收效,患者畏寒,腎陽虛,故加用補(bǔ)腎抗癌藥物重以補(bǔ)腎虛,后診患者虛弱體質(zhì)好轉(zhuǎn),故加用治標(biāo)藥物治療痰瘀癌毒所致的胸痛、咳痰癥狀。用藥謹(jǐn)遵“虛、瘀、毒”的病情發(fā)展治療順序,標(biāo)本兼治,從而取效。韓老善于總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn),辨證用藥,守古方,發(fā)展創(chuàng)新,形成一套獨(dú)有特色的學(xué)術(shù)思想,臨床取得較好療效。

4 小 結(jié)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)腫瘤微環(huán)境的認(rèn)識(shí)與古代是相似的,如免疫抑制微環(huán)境與肺癌病機(jī)中的正氣虧虛,炎性微環(huán)境與肺癌病機(jī)中熱毒概念,高凝狀態(tài)與肺癌病機(jī)理論中的血瘀為患,微環(huán)境黏附因子與肺癌病機(jī)中痰濕黏滯的特點(diǎn)有諸多的相似之處。中藥復(fù)方的不同成分能夠作用于疾病的不同環(huán)節(jié),從而抑制腫瘤細(xì)胞增殖轉(zhuǎn)移[24-25]。肺癌患者因身體不適久病求醫(yī)致情緒欠佳,易致肝氣郁滯,條達(dá)不暢,化療不良反應(yīng)亦致肝腎功能損傷。臨證常見患者脅痛,呃逆,口苦,舌質(zhì)干紅,苔黃,脈弦滑。此為肝氣上逆,肝郁化火致肺氣上逆、陰陽兩虛之證候。韓教授常用丹梔逍遙散加減,方中柴胡疏肝解郁,使肝氣調(diào)達(dá),為君藥,當(dāng)歸甘辛苦溫,養(yǎng)血和血,白芍酸苦微寒,養(yǎng)血斂陰,柔肝緩急,君臣相伍柔肝斂陰,行氣解郁。韓教授立足于臨床多年,總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn),不斷創(chuàng)新發(fā)展中醫(yī)藥防治疾病診療思想與方藥,整體論治肺癌具有獨(dú)到之處。