腕手動(dòng)力型矯形器訓(xùn)練對(duì)橈神經(jīng)損傷后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的影響研究

畢迎立，翟宏偉，王世雁，陳偉

橈神經(jīng)是臂叢神經(jīng)的主要分支之一，是上肢最長且最容易損傷的神經(jīng)[1]。常見的橈神經(jīng)損傷原因包括肱骨骨折、上肢撕裂傷、局部創(chuàng)傷、注射、壓迫、肩關(guān)節(jié)或肘關(guān)節(jié)脫位等[1-2]。橈神經(jīng)損傷后運(yùn)動(dòng)功能缺損的主要臨床表現(xiàn)為[3]：腕關(guān)節(jié)下垂、拇指及其余四指的掌指關(guān)節(jié)伸展受限等。由于屈肌腱的持續(xù)收縮所致的屈曲攣縮，使患者的腕、手功能更加低下[4]。動(dòng)力型矯形器具有預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮和一定的助力功能[3,5]，在橈神經(jīng)損傷的康復(fù)中具有一定的應(yīng)用價(jià)值，本文觀察腕手動(dòng)力型矯形器及其輔助訓(xùn)練對(duì)橈神經(jīng)損傷后功能恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年5月～2021年12月在徐州市康復(fù)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院及門診治療的橈神經(jīng)損傷患者30例。診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：有明確的創(chuàng)傷史；典型臨床表現(xiàn)：伸拇和伸指受限，腕下垂畸形等；肌電圖檢查提示橈神經(jīng)損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：有肌腱損傷、其他神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、腕關(guān)節(jié)骨折等情況。3例神經(jīng)斷裂的患者均進(jìn)行了神經(jīng)修復(fù)手術(shù)治療。將30例患者隨機(jī)分為2組，每組15例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 對(duì)照組給予改善循環(huán)、神經(jīng)營養(yǎng)等藥物治療，同時(shí)予常規(guī)肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、針灸、低頻電刺激等康復(fù)治療措施。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上使用腕手動(dòng)力型矯形器，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行一定的任務(wù)性訓(xùn)練。①動(dòng)力型矯形器：用低溫?zé)崴馨宀模灾瞥汕氨郾硞?cè)動(dòng)力型矯形器；在矯形器的背部裝有固定支架，固定支架采用彈力裝置分別與5個(gè)指套的背部相連。使拇指伸直和外展約40°，掌指關(guān)節(jié)處于中立位，腕關(guān)節(jié)保持在背伸10～20°之間，可允許腕關(guān)節(jié)進(jìn)行小范圍的主被動(dòng)活動(dòng)。每位患者舒適地在張力水平下佩戴該裝置3d，使患者充分適應(yīng)這一裝置。在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下，使手指在矯形器控制范圍內(nèi)主動(dòng)屈指，矯形器的彈力裝置隨之拉緊，患者可在在矯形器的拉力下進(jìn)行伸腕和伸指動(dòng)作訓(xùn)練?；颊呤褂贸C形器在白天可進(jìn)行助力訓(xùn)練，晚上提供支撐和牽伸作用，維持腕關(guān)節(jié)及手指處于背伸位。該矯形器在一天內(nèi)被移除3次，每次1h，取下矯形器后在桌面上進(jìn)行主動(dòng)緩慢的腕屈伸、手指屈伸活動(dòng)，并清潔皮膚。②任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練：患者坐位，放松肩部，屈肘使前臂放置于桌面上，任務(wù)訓(xùn)練如下：a.練習(xí)抓握及松開紙杯：患手握住紙杯，并放置到指定的位置，然后松開手指將紙杯放穩(wěn)。伸指肌力及拇指外展0～1級(jí)無主動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)，需借助動(dòng)力型矯形器的助力功能完成，反復(fù)練習(xí)，使動(dòng)作平穩(wěn)有效；b.練習(xí)捏積木：該動(dòng)作包括捏緊積木及松開積木，力量不足時(shí)需借助動(dòng)力型矯形器的助力完成拇指的伸展和外展動(dòng)作。所捏積木應(yīng)該從小到大，從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，從完成一項(xiàng)逐步過渡到完成全部。每次治療時(shí)間20min，每日1次，每周5d，休息2d，共治療12周。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治療前后對(duì)2組按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)橈神經(jīng)修復(fù)后功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定[7]。①橈神經(jīng)功能評(píng)分：分別從伸腕的關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌力，伸拇和伸指總主動(dòng)活動(dòng)度(total active motion，TAM)四個(gè)方面進(jìn)行。其中，伸指功能取四指TAM的平均值。每個(gè)項(xiàng)目分為1分、2分、3分、4分。②綜合療效評(píng)價(jià)分級(jí)：優(yōu)13～16分；良9～12分；可5～8分；差4分以下。

2 結(jié)果

治療前，2組患者的各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，治療后，2組患者的橈神經(jīng)功能評(píng)分及總分較治療前均明顯提高(P<0.05)；且治療后治療組各項(xiàng)評(píng)分及總分均高于對(duì)照組 (P<0.05)，見表2。

表2 2組患者治療前后橈神經(jīng)功能評(píng)分比較 分，

治療后，2組的綜合療效分級(jí)的總優(yōu)良率均高于治療前(P<0.05)，且治療組的總優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者綜合療效分級(jí)比較 例(%)

3 討論

研究表明，橈神經(jīng)損傷后其所支配的肌肉會(huì)麻痹，導(dǎo)致靶肌肉與拮抗肌之間的平衡性被打破[8]，出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)和手部的下垂畸形，使腕和手部的正常肌腱固定能力喪失，從而影響了手的抓取和釋放等功能，嚴(yán)重降低患者的日常生活能力[9]。因此，橈神經(jīng)損傷后，如何促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)、降低患肢功能障礙，成為當(dāng)前的研究熱點(diǎn)。目前針對(duì)橈神經(jīng)損傷的治療，尚缺乏特效藥物?？祻?fù)訓(xùn)練在預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮，促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)方面有一定的作用[10]，但受醫(yī)療資源的限制，患者每日接受的康復(fù)治療時(shí)間有限。而且神經(jīng)再生的速度非常緩慢，大約為每天1mm[8]。長時(shí)間的癱瘓會(huì)導(dǎo)致腕和手的關(guān)節(jié)攣縮，而正常運(yùn)動(dòng)的缺失會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)軟骨產(chǎn)生不利影響，使關(guān)節(jié)發(fā)生退行性改變[11]，出現(xiàn)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬等。本研究采用的動(dòng)力型矯形器由維持腕背伸的前臂支托及彈力裝置組成，兼具靜態(tài)牽伸和助力運(yùn)動(dòng)的功能，既能預(yù)防攣縮、糾正關(guān)節(jié)畸形，又能在動(dòng)力型矯形器的輔助下實(shí)現(xiàn)腕關(guān)節(jié)和手的功能訓(xùn)練。

患者可以利用腕手動(dòng)力型矯形器進(jìn)行伸腕、伸拇和伸指的肌力訓(xùn)練，尤其是可以進(jìn)行助力訓(xùn)練；還可以利用矯形器輔助進(jìn)行一些功能性活動(dòng)，例如握杯、寫字、刷牙、撿起物塊等；為使手功能發(fā)揮至最大化，同時(shí)給予一定的任務(wù)訓(xùn)練，而這種訓(xùn)練方法對(duì)手功能的改善有較充分的證據(jù)支持[12-13]，尤其是可以改善手的精細(xì)功能[14]。另外，患者使用該矯形器可以進(jìn)行長時(shí)間的牽伸治療。本研究結(jié)果提示，采用動(dòng)力型矯形器治療后患者腕關(guān)節(jié)伸肌肌力增強(qiáng)，關(guān)節(jié)活動(dòng)度增大，且拇指及其余四指的總關(guān)節(jié)活動(dòng)度也得到較明顯的改善，這為提高腕關(guān)節(jié)及手的功能奠定了基礎(chǔ)。進(jìn)一步療效分級(jí)觀察后發(fā)現(xiàn)，采用該矯形器治療后患者的優(yōu)良率得到明顯提高。

腕手動(dòng)力型矯形器輔助訓(xùn)練改善橈神經(jīng)損傷患者運(yùn)動(dòng)功能的機(jī)制：①對(duì)肌肉的影響——利用該矯形器可以使肌肉產(chǎn)生節(jié)律性收縮，延緩肌肉廢用性萎縮，抑制肌肉纖維化，從而維持肌肉的功能狀態(tài)。而且動(dòng)力型矯形器輔助訓(xùn)練是一種特殊類型的助力運(yùn)動(dòng)技術(shù)，可有效激活負(fù)責(zé)伸腕、伸拇、伸指的伸肌群，使上述肌肉的肌力增強(qiáng)。以往的研究也證實(shí)，動(dòng)力型矯形器可改善手的運(yùn)動(dòng)功能[15]，這與前臂伸肌群的激活密切相關(guān)。②對(duì)關(guān)節(jié)攣縮的影響——研究表明，長時(shí)間牽伸對(duì)改善關(guān)節(jié)攣縮有顯著療效[16]。患者佩戴該矯形器，可以對(duì)腕關(guān)節(jié)和手指的屈曲攣縮進(jìn)行長時(shí)間牽伸治療。該治療方法是一種基于蠕變的牽伸技術(shù)，可以促進(jìn)肌腱的滑動(dòng)，松解關(guān)節(jié)囊的粘連。治療后患者的腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和手指的總關(guān)節(jié)活動(dòng)度得到改善驗(yàn)證了這一觀點(diǎn)。③對(duì)神經(jīng)的影響——有效的功能訓(xùn)練不僅能增強(qiáng)肌肉力量，維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，還能促進(jìn)神經(jīng)的修復(fù)[17]。矯形器輔助下的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練使肌肉處于收縮與舒張的變化中，能有效改善局部血供。軸突再生與局部血流之間有密切的關(guān)系，是神經(jīng)修復(fù)所需要的營養(yǎng)條件。另外，注重參與性的特定任務(wù)訓(xùn)練能最大限度地提高運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)和神經(jīng)可塑性[18]，動(dòng)員殘存的神經(jīng)組織潛力，優(yōu)化其生理功能，進(jìn)而促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)。動(dòng)力型矯形器不僅能對(duì)腕關(guān)節(jié)和手的功能產(chǎn)生直接的影響，還可以為任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練提供輔助作用。以往研究表明，二者聯(lián)合應(yīng)用可以明顯改善腦性癱瘓引起的手功能障礙[19]。本研究提示，動(dòng)力型矯形器輔助訓(xùn)練后橈神經(jīng)損傷患者的運(yùn)動(dòng)功能得到更好的恢復(fù)，可能與促進(jìn)神經(jīng)功能的改善有關(guān)。

綜上所述，腕手動(dòng)力型矯形器輔助性訓(xùn)練可以糾正關(guān)節(jié)攣縮，增強(qiáng)腕關(guān)節(jié)和手部伸肌群的力量，促進(jìn)橈神經(jīng)損傷患者的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。該治療方法經(jīng)濟(jì)實(shí)用，操作簡(jiǎn)便，值得在臨床治療中推廣應(yīng)用。