子宮內(nèi)膜癌分子分型應(yīng)用及臨床意義

陳 蕾， 張邢松， 陸 泓， 賈美群， 何愛(ài)琴

南通大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院(南通市腫瘤醫(yī)院)1.婦瘤科；2.病理科，江蘇 南通 226006

子宮內(nèi)膜癌是女性生殖系統(tǒng)三大惡性腫瘤之一，2020年美國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，子宮體癌(絕大部分為子宮內(nèi)膜癌)是次于乳腺癌、結(jié)直腸癌、肺癌的女性第四常見(jiàn)惡性腫瘤[1]。隨著飲食、生活習(xí)慣的改變及非正規(guī)的性激素替代治療的增加，我國(guó)近年來(lái)子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率逐漸上升且有年輕化趨勢(shì)，嚴(yán)重危害了女性健康。子宮內(nèi)膜癌傳統(tǒng)分型有Bokhman分型和世界衛(wèi)生組織病理分型，2020年12月18日，歐洲婦科腫瘤學(xué)會(huì)、歐洲放射腫瘤學(xué)會(huì)、歐洲病理學(xué)會(huì)聯(lián)合對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者管理指南進(jìn)行了更新，更新最大的特點(diǎn)是引入了分子標(biāo)志物檢測(cè)和分子分型的內(nèi)容，其對(duì)高危和高級(jí)別患者的輔助治療、推測(cè)預(yù)后具有指導(dǎo)意義[2-3]。本研究旨在探討子宮內(nèi)膜癌分子分型在臨床中的應(yīng)用及其臨床意義?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析自2015年1月1日至2021年12月31日于南通大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院接受手術(shù)治療并自愿行基因檢測(cè)的55例子宮內(nèi)膜癌患者的臨床資料。所有常規(guī)病理切片和免疫組織化學(xué)染色切片均由兩名高年資病理科醫(yī)師獨(dú)立閱片診斷，根據(jù)2020版世界衛(wèi)生組織女性生殖系統(tǒng)腫瘤組織學(xué)分類(lèi)進(jìn)行組織學(xué)分級(jí)，分期采用國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO)的FIGO手術(shù)-病理學(xué)分期標(biāo)準(zhǔn)(2009年版)?；颊唠S訪時(shí)間為2～44個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為14個(gè)月。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 分子分型流程 收集子宮內(nèi)膜癌患者組織及血液樣本，先利用一代測(cè)序的方法檢測(cè)DNA聚合酶ε(DNA polymerase ε，POLE)核酸外切酶結(jié)構(gòu)域突變，如存在POLE致病突變則歸為POLE超突變型，如為POLE野生型或非致病突變則采用多重?zé)晒饩酆厦告準(zhǔn)椒磻?yīng)-毛細(xì)管電泳法，通過(guò)檢測(cè)NR2、Bat26、NR27、Bat25、NR24、Mono27分析微衛(wèi)星不穩(wěn)定(microsatellite instability，MSI)狀態(tài)，篩選出微衛(wèi)星不穩(wěn)定型(MSI-H型)，最后利用免疫組化方法檢測(cè)p53蛋白狀態(tài)，區(qū)分出p53突變型和p53野生型。將所有子宮內(nèi)膜癌分為POLE超突變型、MSI-H型、低拷貝型及高拷貝型4個(gè)分子分型。具體流程見(jiàn)圖1。其中，3%～5%的患者存在多重分子亞型，其歸類(lèi)方法參考文獻(xiàn)[4]。

圖1 分子分型流程圖

2 結(jié)果

2.1 子宮內(nèi)膜癌患者臨床病理特征 患者年齡29～75歲，中位年齡56歲，其中，年齡≤50歲14例，年齡>50歲41例；術(shù)前均未接受放療和化療等輔助治療；術(shù)前已絕經(jīng)36例，術(shù)前未絕經(jīng)19例；合并高血壓、糖尿病等代謝綜合征相關(guān)合并癥24例，合并其他器官惡性腫瘤3例；腹腔鏡手術(shù)6例，開(kāi)腹手術(shù)49例；FIGO分期Ⅰ期30例，Ⅱ期6例，Ⅲ期15例，Ⅳ期4例；子宮內(nèi)膜樣腺癌46例，非子宮內(nèi)膜樣腺癌9例，其中，漿液性癌3例，粘液性癌1例，癌肉瘤3例，混合細(xì)胞癌2例。

2.2 子宮內(nèi)膜癌各分子分型患者臨床病理特征比較 55例患者中，POLE超突變型2例，MSI-H型9例，低拷貝型29例，高拷貝型15例。46例子宮內(nèi)膜樣腺癌患者中，POLE超突變型2例，MSI-H型8例，低拷貝型28例，高拷貝型8例；9例非子宮內(nèi)膜樣腺癌患者中，MSI-H型1例，低拷貝型1例，高拷貝型7例。各分子分型患者臨床病理特征見(jiàn)表1。4種分子分型患者在惡性腫瘤家族史、腫瘤病理類(lèi)型、FIGO分期、脈管浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、MMR蛋白表達(dá)、p53狀態(tài)等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 子宮內(nèi)膜癌各分子分型患者臨床病理特征比較/例(百分率/%)

2.3 子宮內(nèi)膜癌各分子分型患者預(yù)后比較 55例患者在隨訪期內(nèi)均無(wú)死亡；復(fù)發(fā)11例，其中，高拷貝型7例，低拷貝型2例，MSI-H型2例。POLE超突變型、MSI-H型、低拷貝型、高拷貝型患者的無(wú)進(jìn)展生存率分別為100.0%(55/55)、78.2%(43/55)、92.7%(51/55)、52.7%(29/55)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)圖2。

圖2 子宮內(nèi)膜癌各分子分型患者預(yù)后比較

2.4 Ki67與子宮內(nèi)膜癌分子分型關(guān)系 根據(jù)子宮內(nèi)膜癌是否復(fù)發(fā)確定Ki67截?cái)嘀禐?7.5%(ROC曲線下面積0.842，敏感度90.9%，特異度65.9%)。見(jiàn)圖3。根據(jù)Ki67截?cái)嘀祵⒒颊叻秩隟i67≥37.5%組(n=25)和Ki67<37.5%組(n=30)。Ki67≥37.5%組中，POLE超突變型、MSI-H型、低拷貝型、高拷貝型分別為0例(0，0/0)、2例(8.0%，2/25)、11例(44.0%，11/25)、12例(48.0%，12/25)；Ki67<37.5%組中，POLE超突變型、MSI-H型、低拷貝型、高拷貝型分別為2例(6.7%，2/30)、7例(23.3%，7/30)、18例(60.0%，18/30)、3例(10.0%，3/30)。在高拷貝型中，Ki67≥37.5%的患者多于Ki67<37.5%的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

圖3 根據(jù)預(yù)后確定Ki67截?cái)嘀档腞OC曲線

3 討論

2021年11月4日，美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)公布的《2022 NCCN子宮腫瘤臨床實(shí)踐指南(第1版)》中提出，可考慮在子宮腫瘤初始評(píng)估時(shí)采用經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的和(或)經(jīng)美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的檢測(cè)方法對(duì)患者進(jìn)行全面的基因組分型，額外進(jìn)行POLE突變、錯(cuò)配修復(fù)/微衛(wèi)星穩(wěn)定劑p53異常表達(dá)的檢測(cè)有助于完善對(duì)子宮內(nèi)膜癌腫瘤組織分型的大體病理學(xué)檢查評(píng)估[5]。本研究結(jié)果顯示：在55例患者中，POLE超突變型2例，MSI-H型9例，低拷貝型29例，高拷貝型15例。與2013年美國(guó)基因組圖譜研究網(wǎng)絡(luò)公布的4種分型占比稍有差異[6]，主要表現(xiàn)為低拷貝型占比偏多、POLE超突變型和MSI-H型占比偏少，但與趙路陽(yáng)等[7]研究結(jié)果類(lèi)似，可能原因?yàn)樽訉m內(nèi)膜癌分子分型在不同種族人群中占比存在一定差異。

本研究中：POLE超突變型、MSI-H型患者臨床分期均偏早(Ⅰ～Ⅱ期)，低拷貝型也以早期居多，而高拷貝型大多病期偏晚(Ⅲ～Ⅳ期)；POLE超突變型、MSI-H型、低拷貝型中子宮內(nèi)膜樣腺癌占比高。進(jìn)一步分析預(yù)后發(fā)現(xiàn)：復(fù)發(fā)11例，其中，高拷貝型7例，低拷貝型2例，MSI-H型2例。即POLE超突變型復(fù)發(fā)率最低，而高拷貝型復(fù)發(fā)率最高。

Ki67是一種細(xì)胞增殖標(biāo)志物，在除G0期外的所有細(xì)胞周期階段均呈陽(yáng)性，可反映腫瘤病變中的生長(zhǎng)分?jǐn)?shù)[8]。本研究結(jié)果中：根據(jù)子宮內(nèi)膜癌是否復(fù)發(fā)確定Ki67截?cái)嘀禐?7.5%；在高拷貝型中，Ki67≥37.5%的患者多于Ki67<37.5%的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示，高拷貝型預(yù)后最差。

子宮內(nèi)膜癌分子分型除了對(duì)判斷預(yù)后具有一定價(jià)值以外，在輔助治療方面也能夠提供指導(dǎo)性建議。在PORTEC-3試驗(yàn)中，研究者將高危子宮內(nèi)膜癌患者隨機(jī)分入聯(lián)合放化療組和單獨(dú)放療組，結(jié)果顯示，高拷貝型子宮內(nèi)膜癌患者聯(lián)合放化療的預(yù)后優(yōu)于單獨(dú)放療，而POLE超突變型子宮內(nèi)膜癌患者無(wú)論是聯(lián)合放化療還是單獨(dú)放療，預(yù)后均良好[9]。在子宮內(nèi)膜癌分子分型基礎(chǔ)上進(jìn)一步行免疫分子分析可以發(fā)現(xiàn)，不同分型間免疫分子表達(dá)存在差異。Victoor等[10]研究發(fā)現(xiàn)，POLE超突變型和MSI-H型通常在腫瘤浸潤(rùn)免疫細(xì)胞中顯示出更多的CD3+/CD8+腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞和更高的細(xì)胞程序性死亡-配體1表達(dá)；高拷貝型顯示出更高的L1細(xì)胞黏附分子免疫反應(yīng)性且經(jīng)常包含基因擴(kuò)增，但缺乏人第10號(hào)染色體缺失的磷酸酶及張力蛋白同源的基因變體；β-連環(huán)蛋白陽(yáng)性和成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子Ⅱ型受體變異主要在低拷貝型子宮內(nèi)膜癌中被發(fā)現(xiàn)。因此，在免疫治療和靶向治療中，分子分型可以給出更細(xì)化的指導(dǎo)。

綜上所述，子宮內(nèi)膜癌分子分型可對(duì)子宮內(nèi)膜癌的預(yù)后判斷提供重要參考，對(duì)子宮內(nèi)膜癌的靶向治療和免疫治療提供更加個(gè)體化的指導(dǎo)價(jià)值。