淺談血液透析用水處理設(shè)備的風(fēng)險(xiǎn)控制

王辰，高瑞

（天津市海河醫(yī)院，天津 300350）

隨著時(shí)代的進(jìn)步和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，血液透析技術(shù)在急慢性腎衰竭治療過(guò)程中得到了越來(lái)越廣泛的應(yīng)用。它通過(guò)血透機(jī)，將患者血液引流至體外，使血液與含機(jī)體濃度相似的電解質(zhì)溶液在透析器的空心纖維內(nèi)外，通過(guò)彌散、吸附、對(duì)流和超濾原理進(jìn)行物質(zhì)交換，清除血液內(nèi)過(guò)多水分、代謝廢物、毒素等，用以維持電解質(zhì)酸堿平衡，達(dá)到治療目的。在血液透析過(guò)程中，超過(guò)99.3%的透析液成分是水，因此，血透用水的質(zhì)量與患者健康息息相關(guān)。血透用水處理系統(tǒng)將原水經(jīng)過(guò)預(yù)處理和反滲透處理轉(zhuǎn)化成透析用的純水（RO水），輸送到血透機(jī)，參與患者的透析治療，因此，為確保透析治療過(guò)程的安全性和有效性，血透用水處理系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)控制至關(guān)重要。

1 血透用水處理風(fēng)險(xiǎn)控制的因素

管路設(shè)計(jì)：在設(shè)計(jì)水處理供水管路的過(guò)程中，應(yīng)盡量使管路走向簡(jiǎn)單，并且保持直線，從而避免出現(xiàn)過(guò)多零流量區(qū)域而形成流量盲區(qū)；在保證出水處和回水處有合適取樣點(diǎn)的同時(shí)，應(yīng)盡可能縮短管路長(zhǎng)度并使用盡可能少的配件和連接頭，以降低壓力損失，減少感染率。應(yīng)根據(jù)實(shí)際使用選擇合適的管路直徑，若直徑過(guò)大，流速會(huì)降低，細(xì)菌容易附著在管路內(nèi)壁上，長(zhǎng)時(shí)間易形成菌落，增加感染風(fēng)險(xiǎn)；若直徑過(guò)小，則流速增加，壓力損失增大，管內(nèi)最低流速應(yīng)保持在1～3m/s為宜。管道材質(zhì)應(yīng)能承受高溫、高壓、臭氧、化學(xué)等多種消毒方式，且管路抗菌效果好，內(nèi)壁平滑，細(xì)菌不易附著。

余氯濃度：透析用水余氯超標(biāo)會(huì)損害反滲膜并且容易引起患者溶血性貧血。水中余氯主要靠活性炭罐進(jìn)行吸附，因此，活性炭罐應(yīng)放置于樹(shù)脂罐的前面，從而保護(hù)樹(shù)脂罐，免受含氯進(jìn)水的沖擊。在選擇活性炭時(shí)，應(yīng)盡量選用尺寸為0.425～1.7mm的椰殼酸洗炭，此種活性炭雜質(zhì)含量低，強(qiáng)度高，孔隙結(jié)構(gòu)好，表面積大，碘值高，吸附能力強(qiáng)，吸附速度快，同時(shí)酸洗可以降低堿性成分，使初期運(yùn)行時(shí)pH值降低，減少必要的沖洗時(shí)間。活性炭罐出水口處余氯的殘余量每天必須要監(jiān)測(cè)，數(shù)值若高于0.1mg/L，應(yīng)立即更換活性炭，或者將活性炭和石英砂以及樹(shù)脂每年進(jìn)行更換；若原水余氯含量較高，應(yīng)考慮增加配置一個(gè)活性炭罐。

微生物濃度：水處理系統(tǒng)需進(jìn)行有效的消毒，包括反滲透主機(jī)消毒和透析用水供水管路消毒，以降低透析用水中的微生物濃度，減少感染率。常用的消毒模式為熱消毒及過(guò)氧乙酸消毒。熱水反滲透膜消毒，要將溫度控制在80～85℃，有效維持時(shí)間＞20min；熱水供水管路消毒，要將溫度控制在85～92℃，有效維持時(shí)間：＞20min。使用過(guò)氧乙酸進(jìn)行膜消毒時(shí)，要求濃度≤0.2%,水溫低于25℃，浸泡時(shí)間≤2h；進(jìn)行管路消毒時(shí)，要求有效濃度為1500～2000mg/L。消毒完成后，應(yīng)用相關(guān)余量檢測(cè)試紙或試劑對(duì)過(guò)氧乙酸殘余量和總氯含量進(jìn)行檢測(cè)，過(guò)氧乙酸殘余量應(yīng)＜1mg/L，總氯含量應(yīng)＜1mg/L。

反滲水和填料物定期檢測(cè)及更換：砂濾罐應(yīng)根據(jù)實(shí)際用水量，設(shè)置每周反洗2～3次，濾料建議每年更換1次。炭濾建議每周反洗2～3次，濾料建議每年更換1次。軟水器建議每周再生2～3次，陽(yáng)離子交換樹(shù)脂建議每1～2年更換1次。砂濾罐反洗、炭濾反洗、軟水器再生時(shí)間應(yīng)錯(cuò)開(kāi)。前置濾芯一般1～2個(gè)月更換1次，精密過(guò)濾器一般每3個(gè)月更換一次，反滲透膜建議每2～3年更換1次。

2 建立風(fēng)險(xiǎn)控制體系

2.1 完善相關(guān)制度、流程

血液透析治療是一個(gè)包含血透用水處理系統(tǒng)、血透機(jī)和相關(guān)耗材等多種醫(yī)療器械協(xié)同完成的治療模式，設(shè)備和耗材引發(fā)并發(fā)癥的誘因較多，因此，建立科室質(zhì)量安全控制小組，完善科室各項(xiàng)質(zhì)控相關(guān)制度流程對(duì)血液透析的風(fēng)險(xiǎn)控制來(lái)說(shuō)至關(guān)重要。

一般來(lái)說(shuō)，應(yīng)由科室主任制定相關(guān)流程及制度，并根據(jù)規(guī)定提出相關(guān)專業(yè)要求；專業(yè)醫(yī)師要根據(jù)治療方案，對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和收集不良反應(yīng)；護(hù)理人員應(yīng)在治療中規(guī)范操作機(jī)器，完善應(yīng)急預(yù)案，定期進(jìn)行應(yīng)急演練，并對(duì)專職血透工程師工作給出評(píng)估意見(jiàn)和改進(jìn)建議；專職血透工程師應(yīng)根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)，進(jìn)行水質(zhì)檢測(cè)，并對(duì)包括水處理和血透機(jī)在內(nèi)的設(shè)備進(jìn)行故障評(píng)估。

建議每月召開(kāi)質(zhì)控小組會(huì)議，對(duì)本月工作中因設(shè)備原因?qū)е碌娘L(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行原因分析，出現(xiàn)不良事件要及時(shí)上報(bào)，并對(duì)治療各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，提出整改方案，在后續(xù)治療中要持續(xù)改進(jìn)，形成“制定規(guī)范、指導(dǎo)工作、各方檢查、分析結(jié)果并改進(jìn)”的PDCA有效循環(huán)。

由此建立的“醫(yī)、護(hù)、技”三方共同參與、相互監(jiān)督的質(zhì)控體系，可以在工作中進(jìn)行有效溝通，對(duì)容易產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)因素深入討論，及時(shí)制定改進(jìn)措施，追蹤改進(jìn)效果，最大限度上避免因?qū)I(yè)知識(shí)不足和獨(dú)立操作導(dǎo)致的感染風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 建立設(shè)備備用機(jī)制

目前，需要血液透析治療的患者逐年增多，且每位患者單次透析治療時(shí)間較長(zhǎng)，患者易出現(xiàn)心情煩躁、身體不適等情況，所以保證患者治療過(guò)程的安全持續(xù)高效是至關(guān)重要的。一般情況下，血透室在布局水處理系統(tǒng)時(shí)，應(yīng)至少多準(zhǔn)備一套備用機(jī)，兩套水處理系統(tǒng)之間有閥門(mén)切換，確保在主水處理系統(tǒng)出現(xiàn)故障無(wú)法使用時(shí)，備用機(jī)可以立刻為透析治療供水。血透工程師每日應(yīng)對(duì)備用水處理系統(tǒng)的各項(xiàng)參數(shù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)、校準(zhǔn)，使之長(zhǎng)期處于正常的獨(dú)立循環(huán)工作狀態(tài)，隨時(shí)備用。

3 血透工程師在風(fēng)險(xiǎn)控制中的職責(zé)

為保證水處理系統(tǒng)安全、高效地運(yùn)行，血透工程師應(yīng)按要求對(duì)水處理系統(tǒng)進(jìn)行日常檢測(cè)及預(yù)防性維護(hù)，制定全面細(xì)致的日常維護(hù)和設(shè)備管理方案，從而優(yōu)化工作模式，提升工作效率。

在水處理系統(tǒng)運(yùn)行過(guò)程中，血透工程師應(yīng)做好每日巡檢工作，堅(jiān)持記錄水處理系統(tǒng)的運(yùn)行參數(shù)、問(wèn)題現(xiàn)象、處理辦法等，行程表單，動(dòng)態(tài)反應(yīng)水處理運(yùn)行情況。

在每日開(kāi)始治療前，進(jìn)行電路表面除塵，防止灰塵過(guò)多產(chǎn)生靜電燒毀電路板；檢查水路部分有無(wú)液體滲漏，防止液體滲漏燒毀電機(jī)等機(jī)械部件；檢查水路系統(tǒng)的管道，查看各壓力值是否在正常范圍內(nèi)；檢查控制機(jī)頭時(shí)間，顯示時(shí)間與當(dāng)前時(shí)間誤差＜30min；對(duì)主機(jī)顯示的電導(dǎo)率、溫度、產(chǎn)水量、回收率等參數(shù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)；同時(shí)，檢測(cè)總氯值，總氯＜0.1mg/L為合格，可正常使用，若總氯＞0.1mg/L，應(yīng)立即停止水處理設(shè)備供水并排查原因；每日透析治療且消毒結(jié)束后，應(yīng)監(jiān)測(cè)水硬度，水硬度應(yīng)＜17.1mg/L為合格。

每周檢查軟化裝置，如果發(fā)現(xiàn)鹽罐中的鹽量不足整體的1/3時(shí)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充再生鹽，使之隨時(shí)達(dá)到飽和狀態(tài)；根據(jù)鹽的含量，定期進(jìn)行樹(shù)脂再生。當(dāng)水阻壓力大于0.06MPa時(shí)，應(yīng)更換保安濾芯；每月進(jìn)行1次細(xì)菌培養(yǎng)；每3個(gè)月進(jìn)行1次內(nèi)毒素檢測(cè)，計(jì)數(shù)器校準(zhǔn)、壓力泵功能檢測(cè)及維護(hù)、反滲膜除鈣等；每年進(jìn)行1次化學(xué)污染物檢測(cè)。

血透工程師應(yīng)每年安排一次廠家設(shè)備巡檢工作，按生產(chǎn)廠家要求并結(jié)合水質(zhì)情況定期更換濾砂、活性炭、陰陽(yáng)離子樹(shù)脂及反滲膜等，根據(jù)廠家建議，工作時(shí)間定期更換易損部件；根據(jù)水質(zhì)情況和廠家指導(dǎo)，進(jìn)行水處理消毒，及時(shí)記錄并保留相關(guān)數(shù)據(jù)。

在透析治療中，血透工程師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范地完成各項(xiàng)技術(shù)操作。在巡視設(shè)備的運(yùn)轉(zhuǎn)情況時(shí)，如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)及時(shí)解決，或與廠家工程師取得聯(lián)系，進(jìn)行線上指導(dǎo)，及時(shí)維修或啟動(dòng)備用機(jī)，保證治療的正常進(jìn)行，避免出現(xiàn)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，處理完成后應(yīng)做好記錄。

4 血透工程師工作中的建議

透析用水的安全是血液透析治療的核心環(huán)節(jié)，作為血液透析血透工程師，首先，應(yīng)樹(shù)立危機(jī)意識(shí)，切實(shí)認(rèn)識(shí)到水處理系統(tǒng)對(duì)患者治療風(fēng)險(xiǎn)控制的重要性，要通過(guò)自身努力學(xué)習(xí)鉆研提高業(yè)務(wù)能力，時(shí)刻了解工作領(lǐng)域的先進(jìn)技術(shù)、故障處理方法等，通過(guò)自己的專業(yè)工作提高血透室運(yùn)行效率，提升透析治療品質(zhì)，保證患者的治療效果和安全性，從而改善患者的生活質(zhì)量。其次，在日常工作及應(yīng)急處理中，應(yīng)培養(yǎng)敏銳觀察力，提升風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)能力。通過(guò)對(duì)水處理系統(tǒng)工作流程中各個(gè)環(huán)節(jié)的持續(xù)性監(jiān)測(cè)，判斷各部位的工作情況，熟知故障處理維修情況，及時(shí)做好相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)控制，保障設(shè)備處于良好的工作運(yùn)行狀態(tài)，提高透析用水質(zhì)量，盡可能降低血透室的運(yùn)行成本，實(shí)現(xiàn)水處理系統(tǒng)作用的最大化，體現(xiàn)自身價(jià)值。最后，應(yīng)積極參與科室人員培訓(xùn)，對(duì)新進(jìn)人員和實(shí)習(xí)生進(jìn)行持續(xù)性的理論與操作培訓(xùn)，針對(duì)突發(fā)設(shè)備故障問(wèn)題不定期進(jìn)行技術(shù)分析，提出解決方案，降低設(shè)備人為故障率。

5 結(jié)語(yǔ)

血液透析作為具有一定難度的治療手段之一，其風(fēng)險(xiǎn)控制自然與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全密不可分。血透工程師應(yīng)深挖血透用水處理系統(tǒng)中的風(fēng)險(xiǎn)，不斷探索、研究，提升風(fēng)險(xiǎn)控制水平，有條件的可將風(fēng)險(xiǎn)控制應(yīng)用于血透室所有醫(yī)療設(shè)備的全生命管理周期中，才能提升全科室的風(fēng)險(xiǎn)控制水平，從而保證設(shè)備的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，保障患者的治療安全。