劉一蘭

（舟山市第二人民醫(yī)院，浙江 舟山 316000）

一、內(nèi)部控制政策背景與業(yè)財融合、醫(yī)療設(shè)備管理概述

內(nèi)部控制管理是防范公立醫(yī)院經(jīng)濟運行風險，實現(xiàn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要手段，促進醫(yī)院由規(guī)模擴張粗放型發(fā)展向提質(zhì)增效精細化管理轉(zhuǎn)變。為了落實建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度政策，推動公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)，國家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于加強公立醫(yī)院運營管理的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)財務(wù)發(fā)〔2020〕27號），要求醫(yī)院完善內(nèi)部控制和風險監(jiān)控管理制度，精準防范風險，并使之適應(yīng)業(yè)務(wù)管理規(guī)范需求。同年，又印發(fā)了《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》（國衛(wèi)財務(wù)發(fā)〔2020〕31號），文中強調(diào)醫(yī)院應(yīng)將內(nèi)部控制融入到單位制度體系和業(yè)務(wù)流程，能夠有效防范和管控內(nèi)部運營風險，促進公立醫(yī)院提高服務(wù)效能和內(nèi)部治理水平。

業(yè)財融合是業(yè)務(wù)活動與財務(wù)管理的結(jié)合，利用財務(wù)與業(yè)務(wù)之間的協(xié)同與制衡關(guān)系，從單位整體去考慮業(yè)務(wù)的發(fā)展是否符合戰(zhàn)略目標和單位價值。將業(yè)財融合實踐方法嵌入到內(nèi)部控制管理體系建設(shè)中，有助于醫(yī)院規(guī)避職能部制組織結(jié)構(gòu)橫向溝通不暢的缺陷；有助于財務(wù)管理縱向深入，向業(yè)務(wù)端前移，全面了解評估業(yè)務(wù)風險，并加以控制和監(jiān)督；有助于提高業(yè)務(wù)部門風險和經(jīng)營管理意識，防控業(yè)務(wù)思維局限性；有助于建立以業(yè)務(wù)流程為核心，動態(tài)跟蹤管理，優(yōu)化內(nèi)部控制制定、執(zhí)行、調(diào)整、監(jiān)督、評價全過程。業(yè)財融合視角是醫(yī)院優(yōu)化內(nèi)部控制管理的創(chuàng)新策略。

醫(yī)療設(shè)備管理是醫(yī)院內(nèi)部控制的重點領(lǐng)域之一。隨著患者對醫(yī)療服務(wù)需求標準的提高和日趨復(fù)雜的疾病，醫(yī)院開展業(yè)務(wù)活動愈發(fā)依賴醫(yī)療設(shè)備，醫(yī)療設(shè)備的服務(wù)范圍也不僅僅局限于臨床疾病診斷和治療，還涵蓋康復(fù)、介入、科研等領(lǐng)域，醫(yī)療設(shè)備在醫(yī)院的地位僅次于醫(yī)生，它是醫(yī)院生產(chǎn)能力與經(jīng)營規(guī)模的基礎(chǔ)，決定了醫(yī)院提供產(chǎn)品與服務(wù)的質(zhì)量，更體現(xiàn)了醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的綜合實力[1]。醫(yī)療設(shè)備內(nèi)部控制管理質(zhì)量對單位的業(yè)務(wù)活動質(zhì)量和經(jīng)營效率、效果影響重大。但就目前管理現(xiàn)狀來看，醫(yī)療設(shè)備全流程管控依舊薄弱，存在諸多風險和內(nèi)部控制缺陷，醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)未達到內(nèi)部運營管理和外部監(jiān)管部門要求。為了尋求優(yōu)化醫(yī)療設(shè)備內(nèi)部控制有效途徑，業(yè)財融合概念的出現(xiàn)以及在實踐中的應(yīng)用為優(yōu)化公立醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備內(nèi)部控制創(chuàng)新思路。

二、公立醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備內(nèi)部控制存在的問題

（一）醫(yī)療設(shè)備內(nèi)部控制管理意識薄弱

公立醫(yī)院全面開展內(nèi)部控制建設(shè)普遍較晚，現(xiàn)代醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)不完善，政府、醫(yī)院、管理者在國有資產(chǎn)管理中權(quán)責不清、相互制衡機制不完善。公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)一般來自業(yè)務(wù)一線，長期的業(yè)務(wù)導(dǎo)向思維，認為醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備屬于國有資產(chǎn)，受財政和衛(wèi)健委管控，對醫(yī)院自身內(nèi)部控制管理認識不足，忽視醫(yī)療設(shè)備內(nèi)部控制建設(shè)。醫(yī)院業(yè)務(wù)部門和設(shè)備使用部門也認為，醫(yī)療設(shè)備內(nèi)部控制是財務(wù)部門或是監(jiān)察、審計部門的職責，與自己科室無關(guān)，醫(yī)院在推行內(nèi)部控制制度時，出現(xiàn)不配合或是抵制情形。此外，公立醫(yī)院的公益屬性也給大家錯覺，片面地認為醫(yī)院主要職責是保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量而忽略了經(jīng)濟效率，殊不知，公立醫(yī)院內(nèi)部控制目標之一就是提高醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)效率與效果，以此達到擴大公益性服務(wù)范圍的目的。醫(yī)療設(shè)備作為醫(yī)院主要的核心資產(chǎn)，在醫(yī)院資產(chǎn)總額中占比較大，無效購置、折舊、維護、低效運作等對醫(yī)院的盈余影響重大，一旦失控所造成的損失將持久影響醫(yī)院經(jīng)濟效益。

（二）沒有形成系統(tǒng)的醫(yī)療設(shè)備內(nèi)部控制管理體系

公立醫(yī)院未能形成系統(tǒng)的內(nèi)部控制管理體系，沒有結(jié)合醫(yī)院運營管理整合資源，醫(yī)院在執(zhí)行醫(yī)療設(shè)備基礎(chǔ)工作時，醫(yī)療設(shè)備內(nèi)部控制沒有與預(yù)算、成本、績效、內(nèi)部監(jiān)督管理很好銜接[2]。在醫(yī)療設(shè)備配置方面，醫(yī)院設(shè)備管理未能與預(yù)算管理有效結(jié)合，未從醫(yī)院全局考慮設(shè)備購置與調(diào)劑，投入與回報關(guān)系，未充分論證可行與效率，導(dǎo)致醫(yī)療設(shè)備重復(fù)購置或低效使用，形成設(shè)備投資風險；在醫(yī)療設(shè)備使用方面，一方面，未能與醫(yī)院精細化管理結(jié)合，醫(yī)療設(shè)備成本費用只實現(xiàn)科室層面的核算，一般僅將折舊費用納入收支盈余，應(yīng)用于科室獎勵績效核算，不能為醫(yī)療設(shè)備服務(wù)價格的制定提供依據(jù)。另一方面，未能與績效管理結(jié)合開展設(shè)備運營績效管理，醫(yī)院未能對運營的設(shè)備開展科室績效評價或是開展了科室醫(yī)療設(shè)備績效評價往往也是流于形式，并未將醫(yī)療設(shè)備評價結(jié)果納入科室績效管理；在報廢處置方面，沒有與跟蹤監(jiān)督機制結(jié)合，動態(tài)管理資產(chǎn)，醫(yī)療設(shè)備的轉(zhuǎn)讓、報廢未形成處置資產(chǎn)評估核準制度，也未經(jīng)設(shè)備使用、設(shè)備管理、財務(wù)、審計等多部門會簽，導(dǎo)致醫(yī)療設(shè)備既存在報廢資產(chǎn)積壓未能及時清理，又存在隨意處置資產(chǎn)致使報廢資產(chǎn)流失的情形。

（三）業(yè)務(wù)與財務(wù)管理協(xié)同不夠，缺乏系統(tǒng)的醫(yī)療設(shè)備風險管理

醫(yī)療設(shè)備風險管理涉及計劃及論證采購、運行、處置三個階段。由于醫(yī)院長期主導(dǎo)臨床科室支配性權(quán)利文化，導(dǎo)致財務(wù)部門在醫(yī)療設(shè)備管理中僅起到輔助和協(xié)助作用。在計劃及論證采購階段，業(yè)務(wù)科室風險主要表現(xiàn)為出于自身利益考慮，對醫(yī)療設(shè)備需求論證不客觀，一般會夸大臨床業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，對設(shè)備價格調(diào)研不充分，而財務(wù)部門則由于對業(yè)務(wù)不熟悉，基于業(yè)務(wù)部門提供數(shù)據(jù)做出了失真的經(jīng)濟效益分析，導(dǎo)致醫(yī)療設(shè)備引入未能達到預(yù)期效果；在設(shè)備運行階段，業(yè)務(wù)部門風險主要表現(xiàn)為不能有效使用與維護設(shè)備管理，導(dǎo)致設(shè)備運行成本較高，財務(wù)部門通?；趥鹘y(tǒng)核算職能，僅核算和分析設(shè)備運營結(jié)果，未能參與醫(yī)療設(shè)備的運行管理的事中控制；在設(shè)備處置階段，業(yè)務(wù)部門風險主要表現(xiàn)為留用存在安全隱患的設(shè)備或隨意處置資產(chǎn)，給業(yè)務(wù)診療活動帶來風險或?qū)е逻`規(guī)處置資產(chǎn)。財務(wù)部門由于不能及時了解醫(yī)療設(shè)備處置信息，導(dǎo)致獲取的資產(chǎn)信息延遲或是不準確，無法及時、準確地進行會計核算，提供準確的財務(wù)分析數(shù)據(jù)和有效的管理建議。

（四）缺乏有效的績效評價及內(nèi)部監(jiān)督

醫(yī)療設(shè)備內(nèi)部控制難以全面執(zhí)行的主要原因之一在于缺乏有效的績效評價和內(nèi)部監(jiān)督。內(nèi)部監(jiān)督和績效評價是落實醫(yī)療設(shè)備內(nèi)部控制的保障。醫(yī)療設(shè)備績效評價實質(zhì)上是對資產(chǎn)的價值管理，通過績效評價來將設(shè)備實物管理與價值管理聯(lián)系起來，促使資產(chǎn)使用、資產(chǎn)管理、財務(wù)等部門重視自身工作責任。但是，目前，由于醫(yī)院缺乏有效的績效評價，無法促使業(yè)務(wù)與財務(wù)部門主動自我約束，也無法從設(shè)備預(yù)算、購置、運行、處置全面地獲取醫(yī)療設(shè)備成本效益執(zhí)行分析數(shù)據(jù)進行分析預(yù)警和有效評價反饋。內(nèi)部監(jiān)督則是由醫(yī)院審計、監(jiān)察等第三方部門對醫(yī)療設(shè)備內(nèi)部控制進行檢查和監(jiān)督，是對自我約束的補充。目前醫(yī)院內(nèi)部審計等監(jiān)督部門，由于機構(gòu)力量薄弱，審計人員專業(yè)能力不足，導(dǎo)致日常監(jiān)督和定期專項監(jiān)督檢查形式化，未能及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療設(shè)備內(nèi)部控制漏洞和盲區(qū)。

三、業(yè)財融合視角下公立醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備內(nèi)部控制優(yōu)化策略

業(yè)財融合視角是基于財務(wù)與業(yè)務(wù)之間的協(xié)同與制衡關(guān)系，將業(yè)財融合實踐方法嵌入醫(yī)療設(shè)備內(nèi)部控制管理體系建設(shè)中，完善醫(yī)療設(shè)備內(nèi)部環(huán)境，防范和管控內(nèi)部運營風險，強化內(nèi)部監(jiān)督，實現(xiàn)對醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備管理的整合，提升公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

（一）改善醫(yī)療設(shè)備內(nèi)控環(huán)境，強化內(nèi)控意識

內(nèi)部控制環(huán)境是建立和執(zhí)行醫(yī)療設(shè)備內(nèi)部控制的基石，對醫(yī)院管理層和員工內(nèi)部控制意識產(chǎn)生影響。內(nèi)部控制環(huán)境主要通過醫(yī)院文化、治理結(jié)構(gòu)、機構(gòu)設(shè)置與權(quán)責分配、人力資源政策、內(nèi)部審計來完善。首先醫(yī)院要重視文化建設(shè)，管理層要認識到文化是內(nèi)部控制建設(shè)的保障。文化建設(shè)的核心是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要擺脫業(yè)務(wù)思維，通過培訓(xùn)學(xué)習現(xiàn)代醫(yī)院經(jīng)營管理知識，引領(lǐng)醫(yī)院全員參與內(nèi)部控制文化建設(shè)，倡導(dǎo)業(yè)務(wù)部門要以運營管理理念開展醫(yī)療設(shè)備項目，財務(wù)部門要深入業(yè)務(wù)，學(xué)習業(yè)務(wù)知識，加強與業(yè)務(wù)部門之間的協(xié)調(diào)。其次，醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)要符合醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備管理實際并伴隨政府醫(yī)改政策動態(tài)調(diào)整，機構(gòu)設(shè)置不僅要符合醫(yī)療設(shè)備內(nèi)部控制度要求還要符合單位實際，明確業(yè)務(wù)、財務(wù)、歸口管理以及監(jiān)督部門的權(quán)責，既要制衡又要協(xié)同。再次，人是內(nèi)部控制執(zhí)行結(jié)果的質(zhì)量保證，人力資源政策在于制定政策，梳理不同崗位，明確不同崗位職責，選擇和匹配專業(yè)勝任能力的人員在醫(yī)療設(shè)備管理崗位上，并定期輪崗和培訓(xùn)使其始終保持勝任能力。最后如果文化是引領(lǐng)環(huán)境，內(nèi)部審計則保持和凈化環(huán)境。強化內(nèi)部審計在內(nèi)部控制環(huán)境中的監(jiān)督作用，提高內(nèi)部審計在醫(yī)療設(shè)備制度履行中的獨立性，針對審計提出有關(guān)醫(yī)療設(shè)備控制薄弱問題，應(yīng)該及時整改有效反饋，并以此改善和規(guī)范內(nèi)部控制管理。

（二）業(yè)財管理協(xié)同，實施醫(yī)療設(shè)備全生命周期風險管控

醫(yī)療設(shè)備全生命周期風險管控是在醫(yī)療設(shè)備計劃及論證采購、運行、處置全生命周期階段均運用風險管理方法進行管理，強調(diào)業(yè)務(wù)與財務(wù)協(xié)同與配合，共同保障醫(yī)療設(shè)備的購進、安全使用與退出。

1.計劃及論證采購階段的風險管理：根據(jù)醫(yī)療設(shè)備內(nèi)部控制管理結(jié)合預(yù)算管理梳理業(yè)務(wù)流程，業(yè)務(wù)部門編制和提交可行性分析報告，由財務(wù)、業(yè)務(wù)等多部門組成的醫(yī)療設(shè)備評審委員會對可行性分析報告中可能存在的風險進行分析，特別關(guān)注臨床出于自身利益考慮夸大設(shè)備效益數(shù)據(jù)，導(dǎo)致分析報告結(jié)果失真的情形。評審委秉著對臨床診療提升、業(yè)務(wù)發(fā)展需求和醫(yī)療成本控制來評價其經(jīng)濟效益和購置可行性，并結(jié)合年度預(yù)算論證是否通過設(shè)備購置。設(shè)備獲得批準后購置前，按照政府采購內(nèi)部控制管理要求，論證采購流程，分析應(yīng)對風險，特別是首次采購醫(yī)療設(shè)備還需調(diào)研其他醫(yī)院同類設(shè)備使用情況。采購入庫的醫(yī)療設(shè)備，財務(wù)部門在進行付款時要檢查設(shè)備的合同、入庫、安裝、驗收報告等資料是否齊全以及核對資料是否合規(guī)，資料核對無誤后方可付款并登記入賬。

2.醫(yī)療設(shè)備運營階段風險管理：醫(yī)療設(shè)備運營風險主要集中在醫(yī)療設(shè)備的使用與維護管理兩方面，醫(yī)院可以通過以下幾方面進行設(shè)備運營風險管理。一是醫(yī)院結(jié)合精細化管理，制定醫(yī)療設(shè)備保養(yǎng)檢修、應(yīng)急保障、質(zhì)控管理等制度，通過制度建設(shè)有效防控醫(yī)療設(shè)備運營質(zhì)量和效率風險，規(guī)范醫(yī)療設(shè)備運營管理。二是通過對醫(yī)療設(shè)備運營流程風險點分析，健全設(shè)備預(yù)防與保養(yǎng)工作流程和方案，指引和規(guī)范人員安全使用和定期檢修醫(yī)療設(shè)備，同時對醫(yī)護人員醫(yī)療設(shè)備操作進行崗前培訓(xùn)，避免人員操作失誤風險。三是財務(wù)部門對設(shè)備運營效益進行動態(tài)監(jiān)控，結(jié)合醫(yī)保支付政策提供價格、成本等運營分析報告，監(jiān)督協(xié)同促進業(yè)務(wù)部門改進。

3.醫(yī)療設(shè)備處置階段風險管理：首先，醫(yī)院根據(jù)國有資產(chǎn)管理辦法和醫(yī)療設(shè)備處置內(nèi)部控制管理要求完善醫(yī)療設(shè)備處置管理制度，對醫(yī)療設(shè)備進行處置前評估與核準，將醫(yī)療設(shè)備處置納入處置計劃。財務(wù)、業(yè)務(wù)、資產(chǎn)管理部門組成的委員會對設(shè)備技術(shù)、經(jīng)濟效用等方面進行評定，是否達到處置標準，確定是否核準處置。其次，在醫(yī)療設(shè)備獲批準處置后，還要遵循國有資產(chǎn)管理流程協(xié)助相關(guān)管理部門對醫(yī)療設(shè)備實施安全銷毀和銷毀登記。設(shè)備處置后還需要經(jīng)過設(shè)備使用、設(shè)備管理、財務(wù)、審計等多部門會簽，確保各部門知曉并保持信息一致。最后，財務(wù)部門還要負責監(jiān)督報廢收入的統(tǒng)一收繳與納入預(yù)算管理，同時，做好資產(chǎn)平臺、會計核算的銷賬工作。審計部門監(jiān)督醫(yī)療設(shè)備處置制度執(zhí)行與監(jiān)督檢查。

（三）強化醫(yī)療設(shè)備績效評價及內(nèi)部監(jiān)督

績效評價和內(nèi)部監(jiān)督是落實醫(yī)療設(shè)備內(nèi)部控制的保障?？冃гu價是目標管理的方法，通過績效評價搭建設(shè)備實物管理與價值管理橋梁，促使業(yè)務(wù)與財務(wù)部門主動自我約束約束，重視自身設(shè)備管理責任，激勵約束醫(yī)療設(shè)備內(nèi)部控制執(zhí)行，從醫(yī)療設(shè)備基礎(chǔ)管理規(guī)范與運營管理的內(nèi)部控制要求構(gòu)建績效評價指標。醫(yī)療設(shè)備基礎(chǔ)管理規(guī)范內(nèi)部控制績效指標主要圍繞制度建設(shè)與執(zhí)行、管理能力和信息化建設(shè)情況來評價內(nèi)部控制執(zhí)行。醫(yī)療設(shè)備運營管理就要是結(jié)合內(nèi)部控制流程設(shè)計，針對人員和資產(chǎn)使用內(nèi)部流程管理構(gòu)建評價指標，如運營人員管理、醫(yī)療設(shè)備使用率、百元醫(yī)療設(shè)備收入等，從醫(yī)療設(shè)備運營成本效益考核評價執(zhí)行者，從而激勵約束設(shè)備使用部門的行為，指導(dǎo)效率提升。內(nèi)部監(jiān)督是對自我約束的補充，強調(diào)內(nèi)部審計等監(jiān)督部門的責任，目的是強化內(nèi)部控制的有效執(zhí)行。首先，醫(yī)院要重視內(nèi)部審計工作，提升內(nèi)部審計機構(gòu)的能力。其次，內(nèi)部監(jiān)督工作要圍繞醫(yī)療設(shè)備內(nèi)部控制目標分層展開，有關(guān)設(shè)備流程控制的內(nèi)部監(jiān)督應(yīng)該結(jié)合設(shè)備生命周期管理，加強內(nèi)部審計的事前、事中、事后監(jiān)督。最后，健全現(xiàn)代法人治理結(jié)構(gòu)彌補內(nèi)部監(jiān)督缺陷，維護醫(yī)院利益。

（四）提升醫(yī)療設(shè)備內(nèi)部控制信息化應(yīng)用水平

從醫(yī)療設(shè)備業(yè)財融合管理的信息化需求來看，提升內(nèi)部控制信息化系統(tǒng)能夠有效支撐醫(yī)療設(shè)備業(yè)務(wù)與財務(wù)的融合。一方面，通過將內(nèi)部控制標準嵌入流程，有效降低管理層凌駕和舞弊，既能縱向加強頂層設(shè)計，提高內(nèi)部控制執(zhí)行與監(jiān)督，又能橫向約束和整合跨部門獨立行為。另一方面，內(nèi)控信息化應(yīng)用務(wù)必會推進業(yè)務(wù)與財務(wù)等多平臺系統(tǒng)整合，為醫(yī)療設(shè)備運營分析報表數(shù)據(jù)的收集、加工、集成提供便利。一是縱向整合資產(chǎn)管理內(nèi)部控制信息化系統(tǒng)，完善法人治理結(jié)構(gòu)，把醫(yī)療設(shè)備管理崗位權(quán)力劃分、相互制衡與信息系統(tǒng)控制結(jié)合，通過授權(quán)審批制度分層明確審批責任；二是橫向打通業(yè)務(wù)與財務(wù)控制信息系統(tǒng)，加強系統(tǒng)平臺統(tǒng)一建設(shè)，圍繞醫(yī)療設(shè)備預(yù)算管理業(yè)務(wù)流程整合政府采購控制、合同控制、財務(wù)控制、物資控制、收支控制等跨部門工作，通過內(nèi)部控制系統(tǒng)模塊數(shù)據(jù)交互，實現(xiàn)工作協(xié)同。三是開發(fā)醫(yī)療設(shè)備信息系統(tǒng)運營分析系統(tǒng)風險預(yù)警、數(shù)據(jù)綜合查詢分析功能，提供可視化數(shù)據(jù)，提升醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備運營效率與質(zhì)量。