醫(yī)院財務(wù)內(nèi)控中全面預(yù)算管理的運用分析

臧蕾 萊西市經(jīng)濟開發(fā)區(qū)衛(wèi)生院

引言

對于現(xiàn)代醫(yī)院運營來說，財管的價值不言而喻，為了強化醫(yī)院管控力度，使自身保持發(fā)展穩(wěn)態(tài)，需提高對財管的關(guān)注度，控制某些風(fēng)險問題的爆發(fā)概率。并且財務(wù)內(nèi)控和預(yù)算管理具有密切聯(lián)系，可以說，只有高效執(zhí)行全面預(yù)算，才能為醫(yī)院優(yōu)化自我管理提供助力。但全面預(yù)算管理內(nèi)容復(fù)雜，運行流程煩瑣，容易出現(xiàn)諸多阻力因素，削弱財務(wù)內(nèi)控執(zhí)行成效。所以，本文對醫(yī)院財務(wù)內(nèi)控下，運用全面預(yù)算管理的路徑展開討論，期望對醫(yī)院平穩(wěn)經(jīng)營有所幫助。

一、醫(yī)院內(nèi)控下全面預(yù)算管理現(xiàn)狀

第一，醫(yī)院部分管理人員預(yù)算認(rèn)識淡薄，使預(yù)算管理落實力度不足。為了在財務(wù)內(nèi)控中發(fā)揮出全面預(yù)算的作用，讓資金使用率與決策準(zhǔn)確性平穩(wěn)上升，應(yīng)該有全體管理者的支持。而現(xiàn)實卻是部分人員被過去預(yù)算觀念影響，忽略全面管理，加之醫(yī)院在此類工作上投入的人力和物力較少，進一步限制預(yù)算管理落實效果的發(fā)展。以整個管理組織體系來講，包含決策、計劃和執(zhí)行三個層面，其中決策應(yīng)當(dāng)處于核心位置，預(yù)算管理需以全局角度協(xié)助醫(yī)院作出決策。

第二，基于醫(yī)院財管普遍現(xiàn)狀來看，很多管理人員相對強調(diào)經(jīng)濟效益，看輕財管工作，甚至直接把預(yù)算管理安排給普通財會人員，很顯然這會降低預(yù)算編制和管控的實效性。同時，醫(yī)院預(yù)算管理未能嚴(yán)格根據(jù)設(shè)定流程協(xié)調(diào)，使管理過程混亂，編制方法滯后，工作者專業(yè)水平差。再加上一些制度方面的缺失，導(dǎo)致在實際管理中忽略對預(yù)算方案的可行性評估，現(xiàn)實資源消耗情況和預(yù)算內(nèi)容產(chǎn)生明顯偏差，這對于醫(yī)院穩(wěn)定運營比較不利[1]。

二、醫(yī)院全面預(yù)算管理運用價值

（一）利于完善財務(wù)內(nèi)控

醫(yī)院財務(wù)內(nèi)控中，全面預(yù)算管理占據(jù)關(guān)鍵地位，既能優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)控機制，又可以協(xié)助建立內(nèi)控基準(zhǔn)、執(zhí)行考評工作等。過去的內(nèi)控制度不能適應(yīng)當(dāng)代醫(yī)院運營需要，加之現(xiàn)行管理體系不全面，沒有完整的運行程序，相關(guān)工作者也比較懶散，財務(wù)內(nèi)控實際效率也就很難得到提升。但在實行全面預(yù)算管理后，能夠進一步完善財務(wù)內(nèi)控機制，使相應(yīng)內(nèi)控成效與質(zhì)量有效提高。

（二）規(guī)范財務(wù)內(nèi)控考核

在醫(yī)院運營中，根據(jù)業(yè)績考核結(jié)果，可以評價其發(fā)展水平，只有全面、健全考核機制，才能對在職人員工作情況進行合理評估，是人員薪資報酬和職位晉升的重要依據(jù)，并且還是激勵人員主動工作、探索的主要方法。所以，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)構(gòu)建全面預(yù)算工作機制，其中要涵蓋編制、實施與考評等若干管理環(huán)節(jié)，對各個科室、人員行為加以約束，保證工作效率以及經(jīng)濟效益。并且利用全方位評估醫(yī)院運營績效和發(fā)展?fàn)顟B(tài)，盡早發(fā)現(xiàn)管理缺陷，使財管人員明確內(nèi)控問題，積極采取應(yīng)對措施，提升財務(wù)內(nèi)控效果。

（三）加強醫(yī)院成本控制

財務(wù)預(yù)算管理中，成本是比較重要的分析對象。良好預(yù)算成本管理，有助于優(yōu)化醫(yī)院影響力，增加市場占有率，并且還能為醫(yī)院合理化擴張予以支持。加強成本核算，還可深度執(zhí)行成本責(zé)任制，改善醫(yī)療資源分配方案，控制整體運營成本，優(yōu)化經(jīng)濟效益。全面預(yù)算管理模式下，醫(yī)院能通過招標(biāo)渠道完成物資采購，引入行業(yè)前沿技術(shù)，提升各類疾病治愈率，縮短患者入院周期。同時，通過預(yù)算管理，強調(diào)投入和產(chǎn)出，注重庫存管理，合理省去部分存貨成本，使相關(guān)管理工作更加精細(xì)。

（四）提高部門間協(xié)調(diào)性

醫(yī)院開展全面預(yù)算管理，包含各項組織工作事項，覆蓋范圍廣。不同于醫(yī)院原本各部門獨立運行的模式，缺少必要交流，使內(nèi)部運行效率低下。在全面預(yù)算支持下，依托于統(tǒng)一規(guī)范，引導(dǎo)財務(wù)內(nèi)控體系下各個部門參與交流溝通，在為醫(yī)院省去更多經(jīng)營投入的同時，提高整體運轉(zhuǎn)效率。除此之外，全面預(yù)算管理起到內(nèi)部協(xié)調(diào)的意義，既滿足了醫(yī)院不同科室的溝通需要，又可以優(yōu)化改善資源分配，使預(yù)算管理得以展現(xiàn)出基本的作用，消除醫(yī)院運營中的某些隱患，提高實際醫(yī)療水平。

三、醫(yī)院發(fā)揮全面預(yù)算管理在財務(wù)內(nèi)控中作用的路徑

（一）重構(gòu)管理組織體系

一方面，統(tǒng)一人員組織認(rèn)識。醫(yī)院實施預(yù)算管理期間，部分工作具有表面化的問題，這主要是由于院內(nèi)領(lǐng)導(dǎo)對此關(guān)注度不足，未能建立起完善的頂層預(yù)算體系。為消除此類問題，需加緊統(tǒng)一人員意識，了解全面預(yù)算價值與緊迫性，讓院內(nèi)高層參加編制與實施預(yù)算，掌控決策權(quán)，變成預(yù)算管理中的關(guān)鍵節(jié)點，借此保證預(yù)算計劃與醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)相適應(yīng)[2]。同時，全員參加是必要的，統(tǒng)籌激發(fā)所有科室開展預(yù)算管理的積極性，從思想意識層面體會預(yù)算管理，在技能維度熟練執(zhí)行全面預(yù)算管理。

另一方面，構(gòu)建全面預(yù)算管理的組織結(jié)構(gòu)，這是落實此項工作的關(guān)鍵保障。對于目前醫(yī)院管理組織體系單一、職能界限模糊等問題，需設(shè)置層次清晰的組織架構(gòu)，并確認(rèn)各科室部門的運行程序、工作事項。具體來講，醫(yī)院可以建立三層管理組織結(jié)構(gòu)，分別是審議、管理與基礎(chǔ)機構(gòu)。在各機構(gòu)職責(zé)的基礎(chǔ)上，應(yīng)有效落實各自的職能和作用，履行應(yīng)盡義務(wù)，給開展全面預(yù)算創(chuàng)造良好的組織環(huán)境。

（二）引入信息技術(shù)系統(tǒng)

現(xiàn)代醫(yī)院財管需靈活運用信息技術(shù)，引入輔助管理的計算機系統(tǒng)。內(nèi)控體系下，全面監(jiān)測每個科室預(yù)算落實進展，在實際預(yù)算執(zhí)行85%后，系統(tǒng)可以立刻提醒，約束支出會計相關(guān)賬務(wù)處理行為。同時，醫(yī)院還要強化預(yù)算管理機構(gòu)和其他科室部門之間的交流，嚴(yán)苛執(zhí)行預(yù)算變更審批標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院管理系統(tǒng)中要確認(rèn)預(yù)算調(diào)整原則，滿足科室間的協(xié)調(diào)，盡可能避免擴大總預(yù)算，并設(shè)置管理者和有關(guān)工作人員操作權(quán)限，形成完善預(yù)算數(shù)據(jù)系統(tǒng)，加強風(fēng)險預(yù)警能力。

一是風(fēng)險識別。醫(yī)院內(nèi)部預(yù)算管理機構(gòu)可以負(fù)責(zé)風(fēng)險決策，根據(jù)醫(yī)院面對的系統(tǒng)化隱患加以識別，分出風(fēng)險主次，確定管理方案，制定風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)、風(fēng)險級別、管控舉措等，分解到具體的部門，全方位、動態(tài)化控制預(yù)算實施過程。醫(yī)院按照預(yù)算編制計劃，綜合每項管理指標(biāo)的干擾條件、大概率結(jié)果和誘因等，盡量把風(fēng)險隱患提前識別與解決。二是風(fēng)險控制。醫(yī)院預(yù)算并不是萬無一失的，也有一些風(fēng)險問題，所以應(yīng)該進行有效控制。為此，醫(yī)院各科室需定期分析預(yù)算完成進度和計劃指標(biāo)的出入，把所得結(jié)果上傳到內(nèi)部管理機構(gòu)，對于建議調(diào)整的部分，需根據(jù)程序完成審批。依托于管理系統(tǒng)，執(zhí)行有效的風(fēng)控舉措，使預(yù)算和風(fēng)險管理都能及時、高效開展。三是風(fēng)險處理。在發(fā)現(xiàn)運營風(fēng)險后，醫(yī)院需立刻啟動應(yīng)急方案，盡快查明誘因與風(fēng)險級別、發(fā)展趨勢等，做到耗用較短時間解決風(fēng)險。具體可利用指標(biāo)預(yù)警、動態(tài)監(jiān)測、預(yù)算管控等方式處理風(fēng)險點，必要時可使用專項基金，保持醫(yī)院正常運營狀態(tài)。

（三）健全預(yù)算管理內(nèi)容

醫(yī)院發(fā)展過程中，為了運用好全面預(yù)算管理，應(yīng)健全管理內(nèi)容事項，對此要考慮兩個方面的問題。第一，分析過去全面預(yù)算的實際工作事項，嘗試參考其他同類型醫(yī)院的管理經(jīng)驗，利用此種方法，盡量維護預(yù)算管理的全面性。財務(wù)內(nèi)控中，可以把業(yè)務(wù)支出以及資金流動等信息歸納到預(yù)算工作中。例如，有關(guān)人員需詳細(xì)、完整記錄業(yè)務(wù)支出涉及科室、實際流向、經(jīng)手人員等。后續(xù)倘若業(yè)務(wù)出現(xiàn)問題，便可根據(jù)記錄鎖定責(zé)任人，縮短事件調(diào)查的時間，并能預(yù)防濫用資金等類似的行為[3]。對于資金流動管理，側(cè)重于記錄和跟蹤管理資金應(yīng)用，假設(shè)有異常會立即制止。第二，全面預(yù)算應(yīng)和醫(yī)院當(dāng)前相關(guān)管理需求相適應(yīng)，基于此實現(xiàn)管理內(nèi)容定制化設(shè)計。

如今很多醫(yī)院預(yù)算工作主要包含財務(wù)與簡單業(yè)務(wù)，為真正實現(xiàn)全面預(yù)算，建議基于業(yè)務(wù)預(yù)算與資本預(yù)算，將財務(wù)預(yù)算當(dāng)成終極結(jié)果體現(xiàn)。分別來講，其一，業(yè)務(wù)預(yù)算可包含醫(yī)療收入與業(yè)務(wù)成本、管理費用。醫(yī)療收入就是從日常運營服務(wù)中獲得資金流入，主要來源于住院部與門急診，相關(guān)算法分別是：住院收入由每個床位日均收入和病床使用數(shù)量之間的乘積；門急診是門急診人次均收入和人次的成績。業(yè)務(wù)成本是按照不同科室特征，確認(rèn)具體成本數(shù)值，包含藥品費用、工作者經(jīng)費、固資折舊和攤銷等?？剖也块T管理費用由維修費、宣傳費、保潔費、辦公費等構(gòu)成。其二，資本預(yù)算包含購置固資、基建項目兩類預(yù)算。固資購置主要是具體科室根據(jù)醫(yī)療服務(wù)需要，申請購入儀器設(shè)備等，總務(wù)科安排匯總管理，通過主管審批后，組織招標(biāo)采購?；椖縿t是基建辦按照醫(yī)院實際規(guī)劃而實施的一系列管理活動。其三，財務(wù)預(yù)算。該項預(yù)算內(nèi)容能體現(xiàn)出醫(yī)院預(yù)計財務(wù)與運營情況、現(xiàn)金流量，涵蓋科教項目收支、預(yù)計資產(chǎn)負(fù)債、財政補助等。

（四）合理設(shè)置流程方法

全面預(yù)算編制程序可分成“自上而下”“從下至上”以及“上下結(jié)合”三種，前兩種分別是相對集權(quán)與分權(quán)管理的模式，第三種則整合前兩者的特征，由高層確立醫(yī)院整體目標(biāo)，基層則按照該目標(biāo)與自身特征、客觀環(huán)境等制定本部門目標(biāo)，逐層上報給預(yù)算管理機構(gòu)細(xì)化協(xié)調(diào)。由此來看，“上下結(jié)合”模式可以在滿足醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的同時，保障基層科室的管理積極性。

良好的預(yù)算編制流程，可以保障管理工作的基本秩序性，選用適宜編制方法則是確保工作結(jié)果合理性與精準(zhǔn)性的基礎(chǔ)。此處建議結(jié)合實際特色，靈活選擇編制方法，提升預(yù)算計劃的可行性。第一，對于醫(yī)院幾乎每年都會產(chǎn)生的成本，可以選擇固定成本支出方法，其和本年實際業(yè)務(wù)量沒有太大關(guān)聯(lián)，如固定資產(chǎn)折舊以及無形資產(chǎn)攤銷，直接按照各自存量與增量，實現(xiàn)精準(zhǔn)預(yù)算。第二，變動成本可在一定區(qū)間內(nèi)，由于業(yè)務(wù)量變化出現(xiàn)相應(yīng)變動，例如藥品費與衛(wèi)生材料費等。針對該類不穩(wěn)定的成本支出，建議選擇彈性預(yù)算法。第三，醫(yī)院運營中產(chǎn)生的經(jīng)常性支出部分，可以考慮運用增量預(yù)算法，如水電費與辦公費等。在常規(guī)運營狀態(tài)下，各個周期內(nèi)通常不會有大幅度變動，直接參考最近幾年數(shù)據(jù)，預(yù)測當(dāng)前年度金額即可[4]。第四，極少產(chǎn)生、沒有明顯規(guī)律的成本，如儀器使用費與咨詢費等，該類支出是否產(chǎn)生以及發(fā)生后帶來的影響均存在不穩(wěn)定性，有關(guān)科室部門對此可選擇零基預(yù)算方式。

（五）健全預(yù)算管理制度

通過考核各科室預(yù)算計劃的落實效果，促使人員有意識落實追求預(yù)算目標(biāo)，為全面預(yù)算構(gòu)建制度保障體系。另外，獎罰分明的激勵體制可給之后年度的管理工作積累示范經(jīng)驗，這是該項管理工作的終極環(huán)節(jié)。

一方面，考核制度。有效運用預(yù)算管理制度，不僅能激勵和約束人員行為，還有利于達成價值最大化的目的。醫(yī)院預(yù)算機構(gòu)需完成年末預(yù)算考核任務(wù)，按照各科室實際預(yù)算執(zhí)行進度和設(shè)定目標(biāo)，利用財務(wù)信息統(tǒng)計整理，得到整體性評估結(jié)果，形成書面報告進行審核，與院內(nèi)人事部門聯(lián)合落實獎懲方案。此處建議選擇BSC（平衡計分卡）與KPI（關(guān)鍵績效指標(biāo)）相結(jié)合的方式，將整體考核內(nèi)容分成內(nèi)外部、財務(wù)和非財務(wù)幾個類別，把預(yù)算實施期間的反饋時效性、精準(zhǔn)率、預(yù)算差異當(dāng)成修正參數(shù)，面向醫(yī)院整體、醫(yī)療科室與機關(guān)部門，分別設(shè)立考核機制。

另一方面，激勵機制。關(guān)于考核激勵機制，可從時間與空間兩個層面詳細(xì)闡述。時間維度上，分成季度與年度，實現(xiàn)縱向評價醫(yī)院預(yù)算。其中，通過季度考核，督促與檢查預(yù)算按照計劃實施；利用年度考核選出優(yōu)秀科室與個人，樹立學(xué)習(xí)榜樣?？臻g層面上，根據(jù)對醫(yī)院整體預(yù)算考核結(jié)果，把控總投入與業(yè)務(wù)動態(tài)，此部分需將財務(wù)指標(biāo)作為主體，配以業(yè)務(wù)指標(biāo)。而醫(yī)療科室是醫(yī)院運營活動的關(guān)鍵部分，對財務(wù)水平具有直接性的干擾，所以該類科室預(yù)算考核應(yīng)需綜合運用財務(wù)和業(yè)務(wù)指標(biāo)。醫(yī)院內(nèi)機關(guān)部門主要是一些管理服務(wù)類科室，對其的考核可側(cè)重于業(yè)務(wù)指標(biāo)。相關(guān)全面預(yù)算考核指標(biāo)機制具體內(nèi)容為：醫(yī)院整體考核方面需包含患者維度、內(nèi)部業(yè)務(wù)（即預(yù)算準(zhǔn)確率與藥品周轉(zhuǎn)率等）、學(xué)習(xí)和發(fā)展（指的是內(nèi)部人員培訓(xùn)活動成效）；醫(yī)療科室考核要按照自身工作與人員特點，設(shè)置財務(wù)和學(xué)習(xí)發(fā)展類的指標(biāo)，而內(nèi)部業(yè)務(wù)則應(yīng)圍繞住院與門診經(jīng)營項目設(shè)計，患者方面可設(shè)置“滿意度”指標(biāo)；院內(nèi)機關(guān)部門的考核指標(biāo)可包含員工滿意度、工作效率、學(xué)習(xí)和發(fā)展。全面預(yù)算考核結(jié)果計算可細(xì)化分成基本指標(biāo)與輔助指標(biāo)兩類，前者類別權(quán)重為80%，后者是20%。最終考評分值計算等式如下：

A=∑（m/n）×Z×L×100%

B=∑（m/n）×Z×L×100%

C=A+B

D=∑（J×Z）/100

E=C×D

G=E×F

其中，A是指基本指標(biāo)分值；m為實際數(shù)值；n為預(yù)算數(shù)值；Z是指標(biāo)權(quán)重；L為類別權(quán)重；B是輔助指標(biāo)分值；C表示兩類指標(biāo)的綜合得分；D為修正系數(shù)；J是指修正值表數(shù)值；E為修正后的得分；F是否定指標(biāo)分值，取值為1或是0；G代表考評的最終得分。醫(yī)院可按照預(yù)算考核結(jié)果，對具體科室與個人作出調(diào)節(jié)薪資水平、職位晉升等處理[5]。

結(jié)語

對于醫(yī)院財務(wù)內(nèi)控來說，全面預(yù)算管理是一項重要工具手段，其可以優(yōu)化醫(yī)院整體與具體科室的管理實效。在醫(yī)院走上現(xiàn)代化道路后，過去的預(yù)算管理模式與方法都很難滿足實際需要。所以，醫(yī)院需重構(gòu)自身的管理體系，嘗試更新管理流程及方法，根據(jù)科室類別，進行預(yù)算考核，使全面預(yù)算管理得以有序?qū)嵤?/p>