想象訓(xùn)練結(jié)合舌壓抗阻反饋訓(xùn)練在中風(fēng)后吞咽障礙患者康復(fù)中的應(yīng)用

彭柳絲,張意輝,趙嫦瑩,馬鶯霞（廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院,廣東 廣州 510440）

吞咽障礙作為中風(fēng)后患者比較多見的并發(fā)癥，對患者正常營養(yǎng)吸收有一定影響，容易造成患者營養(yǎng)不良[1]。吞咽障礙患者誤吸發(fā)生率較高，若不及時干預(yù)，可引發(fā)吸入性肺炎等疾病，不僅影響患者生活質(zhì)量，更會增加中風(fēng)后患者不良事件的發(fā)生風(fēng)險[2]。因此，給予中風(fēng)后吞咽障礙患者積極干預(yù)對改善其吞咽功能、降低不良事件發(fā)生率等意義重大。舌壓抗阻反饋訓(xùn)練是一種可以使患者通過壓力值直觀感受抗阻上抬能力的訓(xùn)練方法，也是提高舌活動能力的一種訓(xùn)練方式[3]。想象訓(xùn)練主要通過大腦想象來活動身體部位、促使肢體進(jìn)行運動，可有效激發(fā)有關(guān)神經(jīng)肌肉的運動[4]。鑒于此，本研究對中風(fēng)后吞咽障礙患者行想象訓(xùn)練結(jié)合舌壓抗阻反饋訓(xùn)練，旨在探究其康復(fù)效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年5月-2022年2月我院收治的中風(fēng)后吞咽障礙患者60例，按隨機數(shù)字表法分為兩組，每組各30例。研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會通過。觀察組男17例，女13例；年齡56-76歲，平均年齡（66.22±2.19）歲；病程0.3-1.5年，平均病程（0.92±0.15）年；吞咽功能分級：I級1例、II級7例、Ⅲ級9例、Ⅳ8例、Ⅴ級5例。對照組男16例，女14例；年齡55-77歲，平均年齡（66.08±2.54）歲；病程0.4-1.5年，平均病程（0.95±0.13）年；吞咽功能分級：I級1例、II級6例、Ⅲ級8例、Ⅳ9例、Ⅴ級6例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2007版《中國腦血管疾病防治指南》[5]中關(guān)于中風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②對本研究知情且簽訂知情同意書；③中風(fēng)之前吞咽功能正常；④入院后24h內(nèi)經(jīng)吞咽功能評估，即容積黏度測試（Voiume-Viscosity Swallow Test，V-VST）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有合并嚴(yán)重心肝腎及呼吸道感染等各種疾病者；②既往有或同時合并患有其他疾病影響吞咽功能患者，如頸部腫瘤、食管腫瘤、重癥肌無力等；③病情不穩(wěn)定或昏迷者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采取常規(guī)吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練，包括藥物治療；使患者平臥于床面，在雙肩不離開床面的狀態(tài)下抬頭看腳尖等相關(guān)舌肌上肌群訓(xùn)練；指導(dǎo)患者飲食結(jié)構(gòu)改變等。在訓(xùn)練過程中密切關(guān)注患者各項指標(biāo)變化情況，做好相應(yīng)指導(dǎo)。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上實施想象訓(xùn)練結(jié)合舌壓抗阻反饋訓(xùn)練，具體如下：（1）想象訓(xùn)練：①使患者身體放松平躺于病床上，想象自己處于放松的場景，保持2-3min。②護(hù)理人員通過語言描述，讓患者想象飯后將舌頭伸出嘴巴，輕舔上下口唇或讓舌頭于口腔內(nèi)轉(zhuǎn)動。③幫助患者集中注意力，使其能夠感受到身體變化，體驗吞咽的感覺，指導(dǎo)患者想象吹蠟燭、吸管吸水和打哈欠等動作。20min/次，1次/d。（2）舌壓抗阻反饋訓(xùn)練：①在患者舌頭前1/3處放置舌肌康復(fù)器，指導(dǎo)患者吸住球囊，保持口腔緊閉狀態(tài)，用舌部對舌肌康復(fù)器進(jìn)行按摩。②通過舌頭抵住舌肌康復(fù)器時的阻力做抗阻伸舌、收舌和抗阻舌頭的繞唇運動，并指導(dǎo)患者用舌頭對舌肌康復(fù)器進(jìn)行反復(fù)擠壓。③將舌肌康復(fù)器吸嘴放于患者雙唇之間，并用嘴唇對舌肌康復(fù)器進(jìn)行擠壓，隨后將舌肌康復(fù)器置于患者口腔內(nèi)，使患者保持嘴角上翹，同時做收頰吸吮動作，牙齒對舌肌康復(fù)器進(jìn)行反復(fù)交替咬嚼動作。以上每組訓(xùn)練靜態(tài)動作需持續(xù)5s，動作重復(fù)10-20次，30min/d，根據(jù)患者自身情況分布訓(xùn)練時間。④將患者舌體上放置充氣型泡狀傳感器，使患者舌面上抬用力抵住傳感器，盡力持續(xù)保持這個動作，對患者舌壓平均值、舌壓峰值和舌壓持續(xù)時間進(jìn)行記錄。連續(xù)完成5個為1組，4組/d，根據(jù)患者自身情況每個動作之間可休息10-15s。（3）疑問解答：護(hù)理人員在康復(fù)訓(xùn)練過程中對患者和家屬提出的問題進(jìn)行耐心解答，打消患者和家屬顧慮，鼓勵家屬協(xié)助患者共同實施康復(fù)訓(xùn)練。

兩組干預(yù)時間均持續(xù)4周。

1.4 觀察指標(biāo) 對比兩組患者吞咽功能、生活質(zhì)量和不良事件發(fā)生率。①吞咽功能：采用洼田飲水實驗法[6]評估兩組吞咽功能，為患者提供30ml的溫水，根據(jù)患者飲水情況進(jìn)行評分，分?jǐn)?shù)為1-5分，1分為患者一次性直接咽下30ml水，無嗆咳現(xiàn)象；2分為患者需分兩次咽下30ml水，無嗆咳現(xiàn)象；3分為患者可一次性咽下30ml水，但出現(xiàn)嗆咳情況；4分為患者可以完全咽下30ml水，嗆咳現(xiàn)象比較嚴(yán)重；5分為患者不能咽下30ml水，且嗆咳十分嚴(yán)重。評分越高則吞咽功能越差。②生活質(zhì)量：采用健康調(diào)查量表（The Mos 36-item Stort Form Health Survey，SF-36）中文版[7]從生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能及精神健康8個方面對患者生活質(zhì)量進(jìn)行評分，共36個條目，將原始得分轉(zhuǎn)換成百分制得分，評分越高表示生活質(zhì)量越好。③不良事件發(fā)生率：對兩組患者出現(xiàn)咳嗆、噎食、吸入性肺炎的發(fā)生例數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS22.0處理數(shù)據(jù)，以（±s）表示計量資料，用t檢驗，以n（%）表示計數(shù)資料，用χ2檢驗，等級資料采用秩和Z檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組吞咽功能分級情況比較 干預(yù)后，觀察組吞咽功能分級優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組吞咽功能分級情況比較[n(%)]

2.2 兩組生活質(zhì)量評分比較 干預(yù)前，觀察組和對照組生活質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組生活質(zhì)量各項評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組生活質(zhì)量評分比較(±s,分)

表2 兩組生活質(zhì)量評分比較(±s,分)

注：與干預(yù)前比較，*P＜0.05。

續(xù)表2組別（n=30）生理功能 生理職能 軀體疼痛 總體健康干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 53.32±4.6567.32±11.03*60.58±10.3672.01±13.92*54.61±10.0664.64±12.32*59.53±9.5378.03±11.36*觀察組 54.58±4.5480.03±13.32* 62.49±9.51 85.39±12.13* 55.06±9.82 75.36±11.35*61.65±5.6988.35±13.65*t 1.062 4.025 0.744 3.970 0.175 3.505 1.046 3.183 P 0.293 0.000 0.460 0.000 0.861 0.001 0.300 0.002組別（n=30）活力 社會功能 情感職能 精神健康干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 51.03±5.6268.98±12.03* 55.01±4.65 70.65±10.62*58.46±3.5678.46±12.12*50.35±10.3669.21±12.36*觀察組 52.62±5.1280.22±11.34* 56.46±5.36 78.56±11.88*59.01±4.0285.21±11.21* 51.06±9.5478.67±11.52*t 1.041 3.724 1.119 2.719 0.561 2.239 0.276 3.067 P 0.302 0.000 0.268 0.009 0.577 0.029 0.783 0.003

2.3 兩組不良事件發(fā)生率比較 干預(yù)后，觀察組出現(xiàn)1例嗆咳、1例噎食，不良事件發(fā)生率為6.67%（2/30）；對照組出現(xiàn)1例吸入性肺炎、4例嗆咳、3例噎食，不良事件發(fā)生率為26.67%（8/30）。兩組不良事件發(fā)生率對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.320，P=0.038）。

3 討論

中風(fēng)后吞咽功能障礙多由多發(fā)性腦局部壞死導(dǎo)致的假性延髓性麻痹，患者軟腭、舌肌等出現(xiàn)肌肉麻痹現(xiàn)象[8]。中風(fēng)后吞咽障礙患者容易出現(xiàn)反復(fù)嗆咳，使患者對進(jìn)食產(chǎn)生恐懼心理，無法攝取足量的營養(yǎng)，出現(xiàn)營養(yǎng)不良，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降[9]。因此，對患者實施有效干預(yù)提升患者吞咽能力尤為重要。

常規(guī)吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練，雖然通過訓(xùn)練、改變患者飲食方式及鍛煉患者適應(yīng)性能有效減少吸入性肺炎和營養(yǎng)不良的發(fā)生風(fēng)險，但訓(xùn)練過程容易增加患者頸部壓力，引起患者頸部不適感，并且訓(xùn)練過程比較辛苦，患者難以堅持[10]。本研究顯示，觀察組實施想象訓(xùn)練結(jié)合舌壓抗阻反饋訓(xùn)練后，吞咽功能分級優(yōu)于對照組，生活質(zhì)量各項評分均高于對照組，且不良事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示對患者實施想象訓(xùn)練結(jié)合舌壓抗阻反饋訓(xùn)練可有效改善患者吞咽功能，提升患者生活質(zhì)量，降低不良事件的發(fā)生率。分析其原因在于，舌壓抗阻反饋訓(xùn)練可有效促進(jìn)舌骨上肌肉的收縮能力，而舌骨上肌群主要功能是促進(jìn)喉上抬動作的發(fā)生，而吞咽的啟動和喉上抬密切相關(guān)。同時通過充分的喉上抬動作使環(huán)咽肌充分打開，利于患者正常飲食，避免食物殘留在喉部而出現(xiàn)誤吸的情況，消除患者對進(jìn)食的恐懼，從而保障患者營養(yǎng)吸收，促進(jìn)患者康復(fù)[11]。但是舌壓抗阻反饋訓(xùn)練需要護(hù)理人員和儀器共同協(xié)助完成，時間和地點上具有局限性，無法滿足患者自主訓(xùn)練的需求。實施想象訓(xùn)練時，患者通過重復(fù)想象吞咽動作，使某種場景或運動在患者腦海里重復(fù)出現(xiàn)，基于所有運動在發(fā)生之前都會有運動想象，然后通過脈沖運動信號引起肌肉收縮，使患者在此過程中出現(xiàn)與實際情況相似神經(jīng)肌肉沖動的原理，使神經(jīng)肌肉對類似實際吞咽運動有所反應(yīng)，利于恢復(fù)患者吞咽功能[12]。想象訓(xùn)練結(jié)合舌壓抗阻反饋訓(xùn)練是由兩種康復(fù)訓(xùn)練模式同時實施的訓(xùn)練方式，通過護(hù)理人員對患者的指導(dǎo)，使患者對一個動作反復(fù)運作，促進(jìn)患者反復(fù)學(xué)習(xí)，利于提升患者專注力和訓(xùn)練積極性，能夠刺激患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)、激活大腦皮質(zhì)，促使患者受損傳導(dǎo)通路的修復(fù)和重建，從而提高患者運動能力。同時，想象訓(xùn)練在護(hù)理人員指導(dǎo)后，患者可根據(jù)自身情況在家屬的協(xié)助下隨時進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，不受外界條件限制，利于縮短康復(fù)時間，彌補舌壓抗阻反饋訓(xùn)練的不足；同時，家屬的參與可使患者對訓(xùn)練更積極主動，以輕松的心態(tài)面對訓(xùn)練，利于提升患者訓(xùn)練效果。

綜上所述，中風(fēng)后吞咽障礙患者實施想象訓(xùn)練結(jié)合舌壓抗阻反饋訓(xùn)練，可有效提升患者吞咽功能，降低不良事件發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。