《黃帝內(nèi)經(jīng)》方員補(bǔ)瀉芻議?

胡 靜，唐邦城，王曉琨，侯文光△

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸科，上海 200437；2.保定學(xué)院文物與博物館學(xué)院，河北 保定 071000；3.中國人民大學(xué)考古文博系，北京 100872)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提到“方”“員”與補(bǔ)瀉的關(guān)系，僅《素問·八正神明論篇》與《靈樞·官能》兩篇，《素問·八正神明論篇》中提出“瀉必用方”、“補(bǔ)必用員”[1]，《靈樞·官能》中為“瀉必用員”“補(bǔ)必用方”[2]。兩者說法看似相反，實際是“方”“員”涵義不同。歷代解釋不一，故多有爭議。筆者將對兩者的補(bǔ)瀉理論進(jìn)行探討，深入理解“方”“員”的內(nèi)涵，為針刺補(bǔ)瀉手法理論與臨床運用提供參考。

1 “瀉方補(bǔ)員”與“瀉員補(bǔ)方”中的補(bǔ)瀉理論

《靈樞·九針十二原》[2]提出針刺補(bǔ)瀉的總綱“凡用針者，虛則實之，滿則瀉之，宛陳則除之，邪勝則虛之”。不論是“瀉方補(bǔ)員”還是“瀉員補(bǔ)方”都在此基本理論框架之下展開，細(xì)看內(nèi)容則知“瀉方補(bǔ)員”重在用針時機(jī)，“瀉員補(bǔ)方”重在操作手法，兩者具體補(bǔ)瀉內(nèi)容互通，古代醫(yī)家楊上善持相同觀點，在《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》[3]提出“瀉必用方，補(bǔ)必用員，彼出《素問》，此是《九卷》方員之法，神明之中，調(diào)氣變不同故爾”。

1.1 瀉方補(bǔ)員

《素問·八正神明論篇》“瀉必用方”提出瀉法理論中進(jìn)針、行針、出針的環(huán)境時機(jī)和呼吸時機(jī)。

瀉法的環(huán)境時機(jī)應(yīng)當(dāng)選取月滿日溫氣盛身定時，其開篇即提出“凡刺之法，必候日月星辰，四時八正之氣，氣定乃刺之”[1]，此環(huán)境與時機(jī)下氣血實、肌肉堅、衛(wèi)氣浮，故氣血可行可瀉、易行易瀉。清代醫(yī)家張志聰[4]于《素問集注》中提出此以天地陰陽四時之氣合人形之虛實，當(dāng)人體真氣充盛時邪氣才易瀉。瀉法的呼吸時機(jī)是吸氣時進(jìn)針、轉(zhuǎn)針，呼氣時出針、引針，其理論基礎(chǔ)來自于《素問·離合真邪論篇》中“吸則內(nèi)針，無令氣怵，靜以久留，無令邪布，吸則轉(zhuǎn)針，以得氣為故，候呼引針，呼盡乃去，大氣皆出，故命曰瀉”[1]。

“補(bǔ)必用員”的具體內(nèi)容是“補(bǔ)必用員，員者行也，行者移也，刺必中其榮，復(fù)以吸排針也”，提出補(bǔ)法理論中出針的呼吸時機(jī)。其理論基礎(chǔ)同樣來自于《素問·離合真邪論篇》中“帝曰：不足者補(bǔ)之奈何？岐伯曰：……候吸引針，氣不得出，各在其處”[1]。此處“員”意為移動，取圓活真氣移至病所以行補(bǔ)法的意思。故最后提出“故員與方，非針也”，《素問》中“員”與“方”不是指針刺本身，而是指用針時機(jī)。

1.2 瀉員補(bǔ)方

《靈樞·官能》中，“瀉必用員”提出“切而轉(zhuǎn)之，其氣乃行，疾而徐出，邪氣乃出，伸而迎之，遙大其穴，氣出乃疾”的捻轉(zhuǎn)瀉法、徐疾瀉法、開闔瀉法，“補(bǔ)必用方”是指“外引其皮，令當(dāng)其門，左引其樞，右推其膚，微旋而徐推之，必端以正，安以靜，堅心無解，欲微以留，氣下而疾出之，推其皮，蓋其外門”的捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法、徐疾補(bǔ)法、開闔補(bǔ)法。以上補(bǔ)瀉手法理論均可在《靈樞·九針十二原》《靈樞·小針解》《靈樞·終始》《素問·針解篇》《素問·離合真邪論篇》中找到針刺補(bǔ)瀉理論依據(jù)。

其中，徐疾補(bǔ)瀉和開闔補(bǔ)瀉的手法描述明確，但捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉則需進(jìn)一步探討。此處明確捻轉(zhuǎn)速率相對快慢，但未明確捻轉(zhuǎn)方向。首先，對捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉的速率，“瀉員補(bǔ)方”提示在配合徐疾補(bǔ)瀉的基礎(chǔ)上，瀉法需快速捻轉(zhuǎn)，補(bǔ)法需緩緩捻轉(zhuǎn)。李鐵等[5]通過觀察不同頻率的捻轉(zhuǎn)手法針刺足三里對局部和胃體表投影部位的溫度影響，發(fā)現(xiàn)60次/min可以產(chǎn)生最佳“補(bǔ)”的效應(yīng)，120次/min可以產(chǎn)生最佳“瀉”的效應(yīng)，而90次/min的作用效應(yīng)比較不穩(wěn)定。其次，捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉的方向在后世研究中已明確，瀉法應(yīng)為大指用力退后右轉(zhuǎn)針，補(bǔ)法應(yīng)為大指用力前進(jìn)左轉(zhuǎn)針?！夺樉膶W(xué)》教材認(rèn)可此種捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉方向，且不同學(xué)者分別從陰陽、河洛、地理學(xué)、物理學(xué)等[6-7]角度對捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉方向的認(rèn)識同樣如此。

2 《靈樞》“瀉員補(bǔ)方”中“方”“員”的涵義

對于方員補(bǔ)瀉究以何者為準(zhǔn)，觀點分為三類：一、以《素問》中“瀉方補(bǔ)員”為準(zhǔn)：《針灸甲乙經(jīng)》統(tǒng)一為“瀉方補(bǔ)員”[8]，雖書中無具體解釋，但后有學(xué)者因其成書距離《黃帝內(nèi)經(jīng)》最近，故認(rèn)為應(yīng)以其為準(zhǔn)，并從不同角度進(jìn)一步闡釋[9-11]；二、以《靈樞》中“瀉員補(bǔ)方”為準(zhǔn)：因其認(rèn)為《靈樞》成書早于《素問》[12]，根據(jù)兩篇內(nèi)容推測《靈樞·官能》為源，《素問·八正神明論篇》為流[13]；三、“瀉方補(bǔ)員”與“瀉員補(bǔ)方”皆成立，因兩者內(nèi)容符合補(bǔ)瀉理論，且兩者中的“方”“員”意義不同[14-15]。作者贊成第三種觀點，《素問》中的“方”指時機(jī)，“員”指移動，已有明確涵義；《靈樞》中的“方”與“員”是在取象比類的思想下對針刺補(bǔ)瀉手法的形象概括，需結(jié)合傳統(tǒng)文化和考古資料等進(jìn)一步理解其涵義。

2.1 “瀉員補(bǔ)方”中的“方”“員”象征天地

古時有“天圓地方”的地理觀，方象地，為陰主靜；員象天，為陽主動。這一觀念可在出土文物、古籍記載找到理論依據(jù)，《周禮》中記載“以蒼壁禮天，以黃琮禮地”。金沙遺址所出土的商代玉器“壁”為圓形(圖1)，“琮”為外方內(nèi)圓(圖2)。

圖1 商周玉壁，成都金沙遺址博物館藏

圖2 商周四節(jié)玉琮，成都金沙遺址博物館藏

“瀉員補(bǔ)方”中徐疾補(bǔ)瀉操作符合天地間氣機(jī)升降的規(guī)律，“清陽為天，濁陰為地；地氣上為云，天氣下為雨；雨出地氣，云出天氣”(《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》)，“瀉員”疾入徐出從陰引陽如地氣上為云，主升主發(fā)泄，使邪氣外出；“補(bǔ)法”疾出徐入從陽引陰如天氣下為雨，主降主潛納，使真氣存內(nèi)。

2.2 “瀉員補(bǔ)方”中的“方”“員”取象于規(guī)矩

山東費縣潘家疃出土漢代畫像石上有伏羲持規(guī)，女媧持矩的圖像(圖3)，伏羲象征陽，手持規(guī)；女媧象征陰，手持矩[16]?！秴问洗呵铩酚涊d“為圓必以規(guī)，為方必以矩”，規(guī)、矩分別為測繪圓形、方形的工具。“瀉員補(bǔ)方”中瀉法操作或許是比擬以規(guī)畫圓，補(bǔ)法操作比擬以矩畫方的過程，故此瀉法稱為“員”，補(bǔ)法稱為“方”。楊上善《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》中注“員，謂之規(guī)，法天而動，瀉氣者也；方，謂之矩，法地而靜，補(bǔ)氣者也”[3]。

圖3 山東費縣潘家疃出土畫像石拓本(左.伏羲，右.女媧)

為何法天而動為瀉、法地而靜為補(bǔ)呢？《靈樞·九針十二原》[2]對補(bǔ)瀉有以下定義“瀉曰必持內(nèi)之，放而出之，排陽得針，邪氣得瀉……補(bǔ)曰隨之，隨之意若妄之，若行若按，如蚊虻止，如留如還，去如弦絕，令左屬右，其氣故止，外門已閉，中氣乃實”。其中，瀉法象動，補(bǔ)法象靜。

《漢書》記載“太昊，東方之神，乘震執(zhí)規(guī)司春…少昊，西方之神，乘兌執(zhí)矩司秋”[17]；《淮南子》記載“東方，木也，其帝太昊，其佐句芒，執(zhí)規(guī)而治春…西方，金也，其帝少昊，其佐蓐收，執(zhí)矩而治秋”[18]。據(jù)以上記載，太昊為東方之帝，執(zhí)規(guī)司春，春三月謂發(fā)陳，肝氣所主，當(dāng)奉生主疏泄，“瀉必用員”中“員”取此意象；少昊為西方之帝，執(zhí)矩司秋，秋三月謂容平，肺氣所主，當(dāng)奉收主收斂，“補(bǔ)必用方”中“方”取此意象。

總而言之，《靈樞·官能》的“瀉員補(bǔ)方”中，包含捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉、徐疾補(bǔ)瀉、開闔補(bǔ)瀉三組手法，此“員”與“方”的含義，可在考古文物、古籍記載中找到依據(jù)，證明其含有豐富的文化含義，象征天地，取象規(guī)矩。李素云[19]認(rèn)為方員補(bǔ)瀉手法是在體象悟道、歸納演繹等模式下運用“象思維”總結(jié)出的針刺手法名稱。之所以瀉法名為“員”，補(bǔ)法名為“方”，是取象于天地間氣機(jī)升降變化和春秋時氣機(jī)疏泄與收斂，此為作者對“瀉員補(bǔ)方”中“方”“員”涵義的理解。

3 對臨床上針刺補(bǔ)瀉的啟發(fā)

凡用針者，實則瀉之，虛則補(bǔ)之，不論“瀉方補(bǔ)員”，還是“瀉員補(bǔ)方”，都不離其宗。此處將兩者所包含的針刺補(bǔ)瀉理論合稱為“方員補(bǔ)瀉”，此補(bǔ)瀉理論啟發(fā)認(rèn)識實施針刺補(bǔ)瀉的重要條件，一是醫(yī)者對氣機(jī)的把握，二是醫(yī)者對針的操作。對氣機(jī)的把握決定了對針的操作，對針的操作影響著人體的氣機(jī)。

3.1 氣機(jī)把握

醫(yī)者對氣機(jī)的把握，一是因天時而調(diào)血氣，二是知氣所在而明于調(diào)氣?！端貑枴ぐ苏衩髡撈啡娴乜偨Y(jié)了天地、日月、星辰、四時、八風(fēng)等環(huán)境條件下人體氣血虛實的情況，該篇前文提及“形氣榮衛(wèi)之不形于外者，而工獨知之，以日之寒溫，月之虛盛，四時氣之浮沉，參伍相合而調(diào)之”，方員補(bǔ)瀉即是參伍日月寒溫虛盛以定補(bǔ)瀉的方法?！鹅`樞·官能》中方員補(bǔ)瀉強(qiáng)調(diào)了押手揣穴對氣機(jī)的影響，使用“外引其皮，令當(dāng)其門，左引其樞，右推其膚”的方法，循其氣門以行補(bǔ)瀉。另外，《靈樞·官能》提出需把握人體陰陽表里、左右上下、血氣多少、逆順出入、經(jīng)隧肢絡(luò)，才能審于調(diào)氣。

3.2 手法操作

方員補(bǔ)瀉中對針的操作包含三個環(huán)節(jié)：進(jìn)針、行針、出針，指出實施針刺補(bǔ)瀉時，進(jìn)針的呼吸時機(jī)，行針的徐疾和方向，出針的呼吸時機(jī)和開闔。王栩[20]用“進(jìn)、行、留、出”4個環(huán)節(jié)敘述針刺調(diào)氣的內(nèi)涵，進(jìn)針階段調(diào)氣重在以押手調(diào)氣，行針階段調(diào)氣重在辨經(jīng)氣往來的階段，留針階段調(diào)氣重在“自調(diào)”，出針階段調(diào)氣重在出針時的辨氣。進(jìn)針時，瀉法于吸氣時刺入，補(bǔ)法以呼氣盡時刺入；行針時，瀉法快速右捻針，補(bǔ)法緩慢左捻針；出針時，瀉法于呼氣時徐出針并開其穴，補(bǔ)法于吸氣時疾出針并闔其穴。尤其行針這一環(huán)節(jié)，方員補(bǔ)瀉中未量化行針時長，而是要參考?xì)鈾C(jī)變化情況，如瀉法行針應(yīng)達(dá)“其氣乃行”方可徐引出針，補(bǔ)法應(yīng)“氣下而疾出之”。

3.3 基于方員補(bǔ)瀉對針刺補(bǔ)瀉手法臨床研究的思考

設(shè)計針刺補(bǔ)瀉手法的臨床試驗時，行針的時長應(yīng)當(dāng)如何把握？方員補(bǔ)瀉提出瀉法“切而轉(zhuǎn)之，其氣乃行”、補(bǔ)法“氣下而疾出之”，《靈樞·終始》強(qiáng)調(diào)“凡刺之道，氣調(diào)而止”，故行針實際所需時長可能因個體氣機(jī)情況而異，針刺補(bǔ)瀉應(yīng)以達(dá)到“氣調(diào)”為終點。若控制行針時長這一變量，可能人為導(dǎo)致調(diào)氣的太過與不及，降低結(jié)果中的針刺療效，得出的結(jié)論則不可靠。《針灸甲乙經(jīng)》《太平圣惠方》等書以呼吸次數(shù)量化行針時長，石學(xué)敏等[21]認(rèn)為捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉的行針時長最佳為1～3分鐘，均未規(guī)定某一特定時長。吳強(qiáng)[22]提出只有當(dāng)針刺補(bǔ)瀉刺激量與患者體內(nèi)感應(yīng)狀態(tài)相匹配時，才能發(fā)揮最佳效果，故應(yīng)根據(jù)患者實證或虛證的機(jī)能狀態(tài)制定個體化的行針時長。針刺手法臨床研究仍需守正而創(chuàng)新，守針刺補(bǔ)瀉調(diào)氣之根本，創(chuàng)手法操作量化之新學(xué)，謹(jǐn)調(diào)氣機(jī)，靈活行針，寓不變于變化之中，才能使針刺補(bǔ)瀉手法的臨床研究更具科學(xué)性和價值。