朱珊珊，王晨鳴，田耿家，鄭 相

(杭州市老年病醫(yī)院 慢創(chuàng)中心，浙江 杭州 310022)

糖尿病足是糖尿病常見并發(fā)癥之一，受長期高血糖影響，周圍神經(jīng)及血管病變將導(dǎo)致糖尿病患者足下肢血管內(nèi)血液流變狀態(tài)發(fā)生改變，引發(fā)足部疼痛、皮膚潰瘍以及肢端壞疽，嚴(yán)重時需要進行截肢以預(yù)防感染范圍的進一步擴大[1-2]。明確引發(fā)糖尿病足潰瘍感染的病原菌，將有助于臨床選擇合適的抗菌藥物并為患者制定個性化的抗感染治療方案，從而達(dá)到控制病情進展的治療目的[3]。

血培養(yǎng)結(jié)果近年來逐漸受到臨床重視，對于基礎(chǔ)體質(zhì)偏弱的老年患者而言，肢端潰瘍處病原菌可能隨血流上行引發(fā)全身性感染，威脅到患者的生命健康安全，而血液培養(yǎng)結(jié)果可指示患者感染近況，從而為臨床診斷提供有效參考信息[4-5]。C肽主要由胰島β細(xì)胞分泌，是胰島素原的裂解產(chǎn)物，可間接反映機體胰島素濃度變化，在糖尿病臨床分型中起到關(guān)鍵性作用[6]；視黃醇結(jié)合蛋白4(retinol binding protein 4,RBP4)的表達(dá)則被認(rèn)為與胰島素抵抗強度相關(guān)[7]，以上指標(biāo)均與糖尿病病情變化密切相關(guān)，或許可用于預(yù)測患者的感染風(fēng)險?；诖?，本研究通過收集近年病例進行統(tǒng)計分析，觀察患者感染情況以及血清C肽、RBP4對血培養(yǎng)結(jié)果的預(yù)測價值，結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2018年3月—2021年3月于本院就診的98例老年糖尿病足潰瘍患者臨床資料，作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，符合《糖尿病足診治指南》[9]診療標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床癥狀、血管造影、超聲檢查確診；②合并基礎(chǔ)疾病控制情況良好，病情穩(wěn)定；③精神及認(rèn)知正常；④患者臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因其他原因造成的皮膚潰瘍性病變；②心、肺、腎、肝嚴(yán)重?fù)p傷；③合并自身免疫性疾??；④合并嚴(yán)重外傷；⑤合并惡性腫瘤；⑥合并神經(jīng)系統(tǒng)疾?。虎唛L期服用抗生素藥物治療者；⑧合并其他類型感染。觀察組中男53例，女45例；年齡50～103歲，平均(70.95±5.34)歲；糖尿病病程5～23年，平均(12.16±3.25)年；糖尿病足病程1～7年，平均(3.05±1.08)年；足部潰瘍嚴(yán)重程度Wagner分級[10]：1級9例，2級34例，3級29例，4級15例，5級11例；合并疾?。汗谛牟?5例，高血壓11例，高血脂19例，糖尿病周圍神經(jīng)病變46例。另選擇同時期于本院進行健康體檢者100人作為對照組：男55例，女45例；年齡48～96歲，平均(71.22±5.47)歲。對照組健康體檢結(jié)果均顯示正常，體表無外傷，無感染征象。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 血培養(yǎng)結(jié)果 在未使用抗生素藥物治療的情況下，采集患者的外周靜脈血液樣本，統(tǒng)一送至檢驗科進行細(xì)菌培養(yǎng)；結(jié)果剔除相同樣本來源的重復(fù)菌株，血液培養(yǎng)可分離出病原菌菌株即為陽性，無菌落生長即為陰性[11]。

1.2.2 血清C肽、RBP4 收集并比較觀察組與對照組間、血培養(yǎng)陰性組與陽性組間的血清空腹C肽、餐后2 h C肽、RBP4表達(dá)水平。

1.2.3 診斷效能 繪制血清C肽、RBP4預(yù)測血培養(yǎng)結(jié)果的受試者工作曲線(receiver operator characteristic curve，ROC)，通過比較曲線下面積(area under curve，AUC)評價單項及聯(lián)合診斷血流感染的臨床價值。

1.2.4 臨床資料 收集觀察組臨床資料，包括性別、年齡、糖尿病病程、糖尿病足病程、Wanger分級、合并疾病類型、FBG、2hPBG、糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)。

2 結(jié)果

2.1 患者和健康者血清C肽、RBP4水平比較 觀察組患者空腹C肽、餐后2 h C肽水平低于對照組，RBP4水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 觀察組與對照組血清C肽、RBP4水平比較

2.2 不同血培養(yǎng)結(jié)果患者血清C肽、RBP4水平比較 98例患者外周血樣本培養(yǎng)結(jié)果中，共有71例陽性(72.45%)。陽性組患者空腹C肽、餐后2 h C肽水平低于陰性組，RBP4水平高于陰性組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同血培養(yǎng)結(jié)果患者血清C肽、RBP4水平比較

2.3 診斷效能 空腹C肽、餐后2 h C肽、RBP4及聯(lián)合診斷血流感染的ROC曲線見圖1，各截點值、AUC值詳見表3，聯(lián)合診斷效能高于單項診斷效能(P<0.05)。

圖1 空腹C肽、餐后2 h C肽、RBP4及聯(lián)合診斷血流感染的ROC曲線

表3 空腹C肽、餐后2 h C肽、RBP4及聯(lián)合診斷血流感染的相關(guān)參數(shù)

2.4 老年糖尿病足患者血流感染的單因素分析 比較不同血培養(yǎng)結(jié)果患者的臨床資料，結(jié)果顯示，糖尿病病程、糖尿病足病程、足部潰瘍Wanger分級、糖尿病周圍神經(jīng)病變及HbA1c、空腹C肽、餐后2 h C肽、RBP4水平均與老年糖尿病足患者血流感染的發(fā)生相關(guān)(P<0.05)，見表4。

表4 老年糖尿病足患者血流感染的單因素分析

2.5 多因素Logistic回歸分析 將血培養(yǎng)結(jié)果作為因變量，將表4中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量，進行多因素Logistic回歸分析。賦值標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病病程<10年=0，≥10年=1；糖尿病足病程<5年=0，≥5年=1；Wanger分級<3級=0，≥3級=1；無糖尿病周圍神經(jīng)病變=0，合并糖尿病周圍神經(jīng)病變=1；HbA1c<9%=0，≥9%=1；空腹C肽≥0.79 μg/L=0，<0.79 μg/L=1；餐后2 h C肽≥1.46 μg/L=0，<1.46 μg/L=1；RBP4<47.74 mg/L=0，≥47.74 mg/L=1。結(jié)果顯示，糖尿病足病程≥5年、足部潰瘍Wanger分級≥3級、合并糖尿病周圍神經(jīng)病變、HbA1c≥9%、空腹C肽<0.79 μg/L、餐后2 h C肽<1.46 μg/L、RBP4≥47.74 mg/L均為發(fā)生血流感染的獨立危險因素(P<0.05)，見表5。

表5 多因素Logistic回歸分析患者發(fā)生血流感染的獨立危險因素

3 討論

醫(yī)學(xué)研究統(tǒng)計結(jié)果顯示，糖尿病患者足部病變發(fā)生率高達(dá)8.1%，糖尿病足潰瘍患者死亡率高達(dá)11%[12-13]，足部潰瘍感染所引起的敗血癥及膿毒癥是造成患者死亡的重要原因。Wang等[14]研究表明，糖尿病合并血管病變患者體內(nèi)血清C肽呈現(xiàn)低表達(dá)，C肽能夠與細(xì)胞膜G蛋白耦聯(lián)受體結(jié)合，刺激血管內(nèi)一氧化氮生成，改善內(nèi)皮細(xì)胞通透性，擴張微血管血流，促進神經(jīng)細(xì)胞增殖再生，同時C肽能夠與胰島素協(xié)同穩(wěn)定血糖波動，減少血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，由此可見，C肽或許有助于延緩足部病變。RBP4調(diào)控血脂代謝和血管內(nèi)皮下組織增生，在糖尿病患者體內(nèi)表達(dá)量異常升高，與糖尿病血管并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)[15]，其作用機制可能為通過誘導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)線粒體功能障礙加速血管氧化損傷，或加快血管平滑肌細(xì)胞增殖，加重糖脂代謝紊亂的同時提升局部血管病變風(fēng)險[16]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者空腹和餐后2 h C肽水平均較正常人明顯偏低，而RBP4水平較正常人偏高，表明血清C肽及RBP4的表達(dá)有助于臨床判斷人體內(nèi)源性胰島素的分泌情況和生物活性表現(xiàn)。同時，血培養(yǎng)結(jié)果陽性組患者空腹C肽、餐后2 h C肽水平低于陰性組，RBP4水平高于陰性組，且C肽、RBP4聯(lián)合診斷血流感染的效能高于單一指標(biāo)診斷效能。對于發(fā)生血流感染的糖尿病足患者而言，病原菌的侵入可能導(dǎo)致機體炎癥反應(yīng)加重，進而誘發(fā)血管基礎(chǔ)性病變。既往研究結(jié)果表明，血管內(nèi)皮細(xì)胞病變風(fēng)險與C肽分泌情況相關(guān)，血清C肽可通過調(diào)控炎性因子表達(dá)改善血流循環(huán)狀態(tài)[17]，綜合測定C肽、RBP4水平可為血流感染的診斷提供有效依據(jù)。

本研究通過單因素及多因素分析發(fā)現(xiàn)，糖尿病足病程≥5年、足部潰瘍Wanger分級≥3級、合并糖尿病周圍神經(jīng)病變、HbA1c≥9%、空腹C肽<0.79 μg/L、餐后2 h C肽<1.46 μg/L、RBP4≥47.74 mg/L均為患者發(fā)生血流感染的獨立危險因素。隨著糖尿病足病情遷延，患者足部潰瘍面積和深度不斷擴大，創(chuàng)面的暴露為病原菌的侵入和定植提供了有利的環(huán)境條件[18]；HbA1c指標(biāo)偏高提示患者近期血糖控制欠佳，微血管功能可能受到嚴(yán)重?fù)p害；周圍神經(jīng)病變的發(fā)生則會加重足部血運障礙[19]，血流感染風(fēng)險隨之增大。糖尿病足患者體內(nèi)C肽、RBP4的異常表達(dá)不僅提示機體存在胰島素抵抗，同時也能夠在一定程度上體現(xiàn)周圍神經(jīng)及血管病變的進展現(xiàn)狀，因此可用于預(yù)測血流感染風(fēng)險。此結(jié)果提示臨床可通過檢測C肽、RBP4的水平變化初步評估患者潰瘍惡化程度，并針對血流感染的發(fā)生采取相應(yīng)預(yù)防措施，C肽水平偏低的患者應(yīng)當(dāng)加大血糖管理強度，RBP4水平偏高的患者則應(yīng)重視血脂代謝平衡的維持，可結(jié)合應(yīng)用胰島素增敏劑及降脂藥物改善胰島素抵抗現(xiàn)狀，防止足部潰瘍感染進展為全身性血流感染，從而改善患者預(yù)后。

綜上所述，糖尿病足潰瘍患者與健康體檢者相比，血清C肽水平偏低，RBP4水平偏高；血培養(yǎng)結(jié)果陽性及陰性患者體內(nèi)C肽、RBP4的表達(dá)均存在顯著差異。C肽、RBP4對糖尿病足潰瘍患者血流感染的聯(lián)合診斷效能較高，臨床可通過檢測患者體內(nèi)C肽、RBP4水平評估血流感染的發(fā)生風(fēng)險。