臧運森 朱衛(wèi)華 顧璟 張全 王丹 陳文靜

2021 年，在中國共產(chǎn)黨成立100 周年之際，我國脫貧攻堅戰(zhàn)取得了全面勝利。脫貧攻堅是黨和國家領(lǐng)導(dǎo)人帶領(lǐng)億萬人民堅持和發(fā)展中國特色社會主義的偉大實踐，為做好鞏固、拓展脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接，建立防范、化解因病返貧致貧的長效機制，黨和國家做出重大部署，推進實施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。

我國已建成了以基本醫(yī)療保險為主體，商業(yè)保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助等為補充的多元化保障體系。2016 年1 月，國家出臺《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3 號），將新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險進行整合?！?022 年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，截至2022 年年底，全國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達13.46 億人，參保率穩(wěn)定在95%以上。疾病負擔(dān)和健康受損是農(nóng)戶目前最主要的致貧因素[1]。目前因病致貧返貧的情況還偶有發(fā)生，為預(yù)防規(guī)模性返貧的情況出現(xiàn)，減輕重大疾病患者醫(yī)療費用負擔(dān)，國家醫(yī)保局等三部門印發(fā)《關(guān)于做好2022 年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2022〕20 號），要求不斷提高門診及住院的基金支付比例，將居民住院待遇支付比例穩(wěn)定在70%左右。2021 年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42 號）要求，通過強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度綜合保障，從制度設(shè)計上增強民眾抵御重大疾病風(fēng)險的能力，建立防范化解因病致貧返貧長效機制，也是今后推進鄉(xiāng)村全面振興的重點工作之一。

1 鄉(xiāng)村公益醫(yī)療互助發(fā)展概況

醫(yī)療互助是多層次醫(yī)療保障體系的組成部分[2]。鄉(xiāng)村公益醫(yī)療互助是農(nóng)村一種互助共濟方式，通過村民、集體、政府、社會等多渠道籌資組成互助基金，對參保農(nóng)民群眾在基本醫(yī)保支出以外的費用，按照國家病種標(biāo)準(zhǔn)，實行二次報銷的公益性互助行為。鄉(xiāng)村公益醫(yī)療互助脫胎于新型農(nóng)村合作醫(yī)療，其主要的目標(biāo)是提升居民應(yīng)對重大疾病風(fēng)險的能力，為不同人群提供更多可能性的保障[3]，有效解決基本醫(yī)保報銷水平、范圍的限制，進一步提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性，增強農(nóng)民群眾就醫(yī)的獲得感和安全感。

鄉(xiāng)村公益醫(yī)療互助主要有以下基本特征：一是具有非常強的靈活性，雖然由政府主導(dǎo)推動，作為一項農(nóng)村村民的互助行為，是以村戶籍人口為主體，不限參保年齡，不限既往病史，村民自愿參加，不具有強制性；二是具有更高的參與度，一般村居籌資標(biāo)準(zhǔn)為50 ～ 100 元/（人·年），籌資的來源渠道廣泛，如集體經(jīng)濟、慈善捐助、政府補助，個人自付一般在20 ～ 50 元不等，自付金額低；三是具有更廣闊的覆蓋面，醫(yī)療互助是對在醫(yī)保支付范圍外的部分進行保障的，可以累計報銷，可以報銷門診費、檢查費及住院費等各種醫(yī)療相關(guān)費用，報銷的范圍更加多樣，可享受的報銷病種包括國家DRG 目錄執(zhí)行的1 539 個，基本覆蓋各種常見及多發(fā)疾??；四是具有更深的保障層次，醫(yī)療互助重點在減輕重特大疾病風(fēng)險的醫(yī)療費用，貼近民眾的迫切需要，可以更好地防范因病致貧返貧的情況發(fā)生。

基本路徑：一般保障時間為1 年期限；對居民設(shè)置了醫(yī)保報銷后較低的起付線，一般城鄉(xiāng)居民報銷后個人自付金額≥3000 元，職工醫(yī)保報銷后個人自付金額≥2500 元或無醫(yī)保人員住院總費用≥6000 元，即可享受；委托專業(yè)管理機構(gòu)進行互助金的管理，專款專用，通過上傳醫(yī)療相關(guān)證明資料，公示環(huán)節(jié)，即可申請補助，互助金結(jié)余資金轉(zhuǎn)為下一年度滾動使用。

江蘇省政府將開展鄉(xiāng)村公益醫(yī)療互助試點作為2022 年50 件民生實事之一，已經(jīng)在江蘇所有涉農(nóng)縣、市的多個鄉(xiāng)、鎮(zhèn)推動公益醫(yī)療互助試點，以蘇州、張家港市為代表的城市已全面開展，鄉(xiāng)村公益醫(yī)療互助的經(jīng)驗和做法取得了積極效果，有效降低了因病致貧返貧的發(fā)生概率，目前已在浙江、安徽、山東等多個省的215 個縣（區(qū)）1 400 多個鎮(zhèn)村進行推廣[4]。

2 江蘇省揚州市寶應(yīng)縣公益醫(yī)療互助發(fā)展實踐經(jīng)驗

2.1 寶應(yīng)縣基本概況

寶應(yīng)縣隸屬江蘇省揚州市，總面積1 462 平方千米，縣下轄14 個鎮(zhèn)。2022 年，寶應(yīng)縣戶籍人口84.85 萬人，常住人口67.85 萬人，基本醫(yī)療保險參保人數(shù)72.58 萬。寶應(yīng)縣不斷推進完善基本醫(yī)療保障體系，囿于基本醫(yī)保保障水平的限制，居民報銷標(biāo)準(zhǔn)在60%左右，看病費用高成為限制寶應(yīng)縣醫(yī)療保障水平的重要瓶頸。2022 年，寶應(yīng)縣在西安豐鎮(zhèn)、廣洋湖鎮(zhèn)適當(dāng)引導(dǎo)推行鄉(xiāng)村公益醫(yī)療互助，籌資標(biāo)準(zhǔn)為60 元/人，寶應(yīng)縣政府通過村集體引導(dǎo)、村民自籌、慈善募捐等渠道募集資金，建立互助資金池，對村民大病住院醫(yī)療費用自費部分進行補助，通過“福村寶”平臺進行審核，截至2022 年年底，累計參與農(nóng)戶36 178 人，共籌資217.07 萬元。

2.2 寶應(yīng)縣公益醫(yī)療互助實施特點

一是政府合理引導(dǎo)。寶應(yīng)縣政府根據(jù)縣域的實際情況，出臺了《鄉(xiāng)村公益醫(yī)療互助項目試點工作實施方案》，按照“鎮(zhèn)村主辦、群眾共建、社會參與、專業(yè)服務(wù)”的思路，村民以家庭戶為單位自愿參加，籌集資金后到鎮(zhèn)進行管理，鎮(zhèn)設(shè)立鄉(xiāng)村公益醫(yī)療互助專設(shè)賬戶，專賬核算，專款專用，資金使用定期公示，實現(xiàn)了統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一實施期限、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一補助標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一管理標(biāo)準(zhǔn)等“五個統(tǒng)一”。

二是籌資形式靈活。按照“村民自愿互助一點、集體經(jīng)濟補助一點、政府資金資助一點、公益慈善捐助一點、社會力量贊助一點”的原則進行籌資，籌資標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)寶應(yīng)地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平確定，確定標(biāo)準(zhǔn)為60 元/（人·年），民眾出資30 元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府補貼30 元，同時為擴大籌資范圍，鼓勵企業(yè)、鄉(xiāng)賢及村集體經(jīng)濟參與，有效增加資金池容量。

三是在試點區(qū)域?qū)嵭腥珕T覆蓋。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)選定試點村，在試點村內(nèi)，不限年齡、健康情況，所有村民均可以參加，打破了商業(yè)保險對年齡、病種等情況的限制，也彌補了社會救助對特定對象的局限，給真正需要的村民提供更高效、更可靠的保障。

四是突出受益范圍的廣泛性。鄉(xiāng)村公益醫(yī)療互助采取按病種定額救助的辦法。按照國家DRG 病種應(yīng)用版執(zhí)行病種認(rèn)定，醫(yī)保報銷后個人支付金額達到起付線便可申請。只要符合補助條件，年度內(nèi)補助不限次數(shù)，單次住院最低可以補助300 元，最高可以補助5 萬元，每年有6%左右的民眾可以享受到補助。

2.3 寶應(yīng)縣公益醫(yī)療互助實施效果評價

寶應(yīng)縣在西安豐鎮(zhèn)、廣洋湖鎮(zhèn)開展鄉(xiāng)村公益醫(yī)療互助，在項目實施的1 年周期中，累計補助881 人次，發(fā)放補助金額97.6 萬元。平均每人次補助1 107元；單人享受補助次數(shù)最多為6 次，金額最高為16 730 元，切實減輕了村民住院醫(yī)療支出，增加了村民的獲得感和幸福感。

2023 年，寶應(yīng)縣實現(xiàn)了參與人員的拓面，省委駐寶應(yīng)縣鄉(xiāng)村振興工作隊積極推動，并作為重要的參與方，協(xié)同推進新增氾水鎮(zhèn)、望直港鎮(zhèn)、山陽鎮(zhèn)、小官莊鎮(zhèn)4 個試點鎮(zhèn)。目前，全縣共有119 342 人參與公益醫(yī)療互助，涉及6 個鎮(zhèn)99 個行政村，占總行政村數(shù)的35%。公益醫(yī)療互助已經(jīng)成為寶應(yīng)縣民眾的“第二醫(yī)保”。

3 鄉(xiāng)村公益醫(yī)療互助發(fā)展遇到的困境

3.1 在資金上面臨籌資困難

農(nóng)村的經(jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r決定出資支付的能力。人口老齡化及醫(yī)療服務(wù)需求的增長，使得現(xiàn)有的籌資模式難以滿足醫(yī)療保障發(fā)展的需要[5]。農(nóng)村推行公益醫(yī)療互助，資金需要多方面籌措，對村集體來講，當(dāng)前農(nóng)村仍是傳統(tǒng)的農(nóng)業(yè)村，雖然已經(jīng)脫貧，但是村集體經(jīng)濟還相對薄弱，甚至存在村集體負債的現(xiàn)象[6]，在保障資金上難以提供持續(xù)的支持。對村民來講，村民主要從事傳統(tǒng)糧食種植，目的以自給自足為主，村民的收入還是相對低水平的，雖然互助資金出資額并不多，仍存在村民出資意愿不強的現(xiàn)象。

3.2 在政府支持的力度上還有待加強

在政策支持方面，鄉(xiāng)村公益醫(yī)療互助具有一定的公益性質(zhì)，公益性的要求就意味著支持是無條件的，對于傳統(tǒng)的涉農(nóng)縣、市來說，經(jīng)濟發(fā)展是首要的考核指標(biāo)，如果沒有上級政府指令性要求，基層政府對公益性事業(yè)發(fā)展的支持力度不高。在互助資金來源方面，要求縣級或鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府給予補貼，但互助資金屬于額外支出，資金投入不產(chǎn)生經(jīng)濟效益，本來地方政府的收入就存在壓力，卻額外要承擔(dān)超出本級收入的醫(yī)療財政支出[7]，鄉(xiāng)村公益醫(yī)療互助相當(dāng)于變相增加了地方的財政壓力，政府對醫(yī)療互助支持的態(tài)度不積極。

3.3 存在逆向選擇的問題

逆向選擇是指具有高風(fēng)險患病人群具有更高的參保意愿，村民的健康狀況差異直接影響到村民的支付意愿。人口老齡化將是我國農(nóng)村發(fā)展長期面臨的形勢，目前，農(nóng)村老齡化呈現(xiàn)出老齡化程度高、速度快、規(guī)模大的特點，根據(jù)第七次全國人口普查結(jié)果，我國農(nóng)村60 歲及以上老年人口的比重為23.81%，65 歲及以上老年人口的比重為17.72%，絕大多數(shù)老齡或高齡人口亦分布在農(nóng)村。容易患病的群體、老年群體等“健康弱勢群體”更傾向參加醫(yī)療保險，這就可能會變相地影響互助金總額中其他人員可享受到的額度[8]，基于自身利益的考量，一些易患病的村民會更愿參加保險，隨著農(nóng)村青壯勞動力的外流，農(nóng)村的養(yǎng)老、家庭醫(yī)療等基本的公共服務(wù)壓力的增加必然會導(dǎo)致政府報銷費用的增加。

3.4 報銷的形式需要進一步優(yōu)化

村民報銷需要提供相關(guān)醫(yī)療證明材料，醫(yī)院的材料通常是紙質(zhì)或者一些熱敏紙材料，對材料的保存有一定要求，因村民對醫(yī)療文書認(rèn)知的偏差，會存在證明材料丟失的現(xiàn)象，這就增加了提供材料報銷的難度?；诓僮鞯暮啽阈院凸镜谋憬菪?，鄉(xiāng)村公益醫(yī)療互助通常委托第三方公司進行管理，雖然經(jīng)過了數(shù)字化、信息化等流程優(yōu)化，利用智能手機就可以操作，對年輕人來說相對簡單便捷，但電子化材料、資料清晰等要求，對老年人占到常駐人員80%以上的農(nóng)村來講是相對不友好的，在后續(xù)的報銷形式和流程要求上，還需要不斷地優(yōu)化和完善。

4 推動開展鄉(xiāng)村公益醫(yī)療互助的建議

4.1 強化政府責(zé)任

加強制度建設(shè)，積極推進公益事業(yè)發(fā)展，推動設(shè)計科學(xué)、運營規(guī)范的公益醫(yī)療互助行為，避免資金的濫用[9]；同時做好政府部分資金保障和配套保障措施，提高農(nóng)民群眾對公益醫(yī)療互助的認(rèn)可度，以強有力的措施保障農(nóng)民群眾積極參與，增強公益醫(yī)療互助的可持續(xù)性。

4.2 為鄉(xiāng)村公益醫(yī)療互助打好經(jīng)濟保障基礎(chǔ)

產(chǎn)業(yè)興旺是解決農(nóng)村一切問題的前提。一是要積極推進農(nóng)村的產(chǎn)業(yè)振興，村集體要積極拓寬思路、探索出路，立足地域優(yōu)勢，做大做強農(nóng)村特色農(nóng)業(yè)、特色產(chǎn)業(yè)，提高村集體收入。二是積極推動農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)升級，千方百計拓寬農(nóng)民增收致富渠道，依靠科技與技術(shù)惠農(nóng)富農(nóng)，發(fā)展高效農(nóng)業(yè)，延長農(nóng)產(chǎn)品的產(chǎn)業(yè)鏈，增加附加值，促進農(nóng)民群眾的增收[10]，讓發(fā)展成果更好地惠及農(nóng)村、惠及農(nóng)民。

4.3 村集體做好對農(nóng)民群眾的政策引導(dǎo)

村集體是黨的政策落實的第一道關(guān)口，村集體加強對公益醫(yī)療互助政策的宣傳，讓農(nóng)民群眾了解公益醫(yī)療互助優(yōu)勢、保障措施及報銷范圍，理解并認(rèn)同這一政策，通過加大宣傳力度來調(diào)動農(nóng)民群眾的積極性，提高其參與度。發(fā)揮好農(nóng)村血緣和地緣優(yōu)勢，積極引導(dǎo)更多的農(nóng)民群眾發(fā)揮村民互幫互助優(yōu)良傳統(tǒng)，讓農(nóng)民群眾積極參與到醫(yī)療互助的事業(yè)中。對生活貧困及特殊的困難群體，可以制定專門的幫扶和優(yōu)惠措施，降低報銷起付線，擴大補償比例、救助范圍以及吸引社會募捐等，做到公益互助盡可能地涵蓋全體村民，惠及更多的村民，確保做到應(yīng)保盡保[11]。

4.4 優(yōu)化報銷的流程和方式

使報銷的流程更加簡單、便捷，簡化對提供證明材料的要求，主動對接縣域內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)保系統(tǒng)，盡可能地打破醫(yī)療文書“信息孤島”的限制，對需要報銷的村民，只需提供身份信息就可以通過系統(tǒng)共享獲取相關(guān)的醫(yī)療信息和住院情況。村集體可以設(shè)置兼職管理員從事相關(guān)的報銷工作，推動公益醫(yī)療互助在程序上的標(biāo)準(zhǔn)化，保證互助資金使用的公平性和透明性。

5 結(jié)語

黨的二十大指出，中國特色社會主義進入新時代，要實現(xiàn)全面建設(shè)社會主義現(xiàn)代化國家，最艱巨最繁重的任務(wù)仍然在農(nóng)村，必須全面推進鄉(xiāng)村振興。要實現(xiàn)全面的鄉(xiāng)村振興，就必須尊重農(nóng)村發(fā)展的規(guī)律和農(nóng)民的實際需求，必須更加關(guān)注和重視農(nóng)民的健康權(quán)益。農(nóng)村公益互助醫(yī)療是基于農(nóng)村守望相助的文化價值理念產(chǎn)生的，在一個階段內(nèi)能夠增強對抗重大疾病的風(fēng)險，提高衛(wèi)生服務(wù)的可及性，為衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展提供一定的有益啟示；但從長遠來看，還是要積極地推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，進一步完善醫(yī)療衛(wèi)生保障體系，以更加有效地保障農(nóng)民的健康權(quán)益，真正實現(xiàn)鄉(xiāng)村的全面發(fā)展。