康復機構質量控制現(xiàn)狀與精細化管理研究

金 楓 張淑燕 王 雪 谷莉莉 密忠祥

中國康復研究中心 北京博愛醫(yī)院醫(yī)務處，北京 100068

我國康復醫(yī)學起步較晚，近年來在國家政策的引導下，發(fā)展迅速，各地通過積極開展康復中心建設，綜合醫(yī)院轉型[1]，中醫(yī)及中西醫(yī)結合醫(yī)院康復醫(yī)學科新建以及社區(qū)康復機構建設，形成了完善的康復服務網絡。加強康復醫(yī)療服務質量控制對于提高康復機構精細化管理水平、滿足人民群眾對全病程、全生命周期的健康需求具有重要意義[2]。康復醫(yī)學是一種典型的團隊工作模式，與其他臨床醫(yī)學專業(yè)多有交叉[3]，康復機構的快速發(fā)展與康復需求的高速增長對康復質量控制管理帶來了新的挑戰(zhàn)，提出了更高的要求。近10 年來，國家先后發(fā)布了《綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科基本標準（試行）》[4]、《綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科建設與管理指南》[5]、《康復醫(yī)院基本標準（2012 年版）》[6]和《三級醫(yī)院評審標準（2020 年版）實施細則》[7]等文件，為康復機構的質量控制和精細化管理提供了依據和標準。

1 康復質量控制的國內外形勢

1.1 國際醫(yī)療機構管理

隨著國際衛(wèi)生事業(yè)的飛速發(fā)展，世界各國也對醫(yī)療質量的管理精益求精。美國的國際醫(yī)療衛(wèi)生機構認證聯(lián)合委員會附屬機構（Joint Commission International，JCI）評審認證、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）衛(wèi)生技術評估、德國醫(yī)療透明管理制度與標準委員會（Cooperation for Transparency and Quality in Healthcare，KTQ）認證都是目前國際上較為先進的衛(wèi)生管理典范，也為醫(yī)療機構中的康復服務提供管理標準。另外，還有如康復機構認證委員會（Commission on Accreditation of Rehabilitation Facilities，CARF）認證等的康復專科認證[8]。

JCI 評審通過建立醫(yī)療制度和流程，規(guī)范醫(yī)院管理，促進醫(yī)療質量和安全持續(xù)改進，為患者提供更加人性化、優(yōu)質和安全的醫(yī)療服務。英國政府創(chuàng)建NICE的目的是以系統(tǒng)化的臨床診治指南，確保為患者提供最高標準的臨床治療服務，同時提供具有臨床效果和成本效果的衛(wèi)生服務信息。德國KTQ 認證體系的核心是PDCA 循環(huán)，指導醫(yī)院安全管理工作的落實和提高。CARF 通過對行政管理、康復流程和分項目標準等幾個方面對康復機構進行全面評估[9]，是國際公認的衡量康復機構質量的有效標準。目前國內已有部分康復相關機構已經通過CARF 認證。

1.2 國內康復機構質量控制形勢

縱觀國內康復的機構，涉及殘聯(lián)、衛(wèi)生、民政、人社、教育等多個領域，各康復機構要做好自身的康復質量管理，首先要緊跟上級管理部門的管理要求。在這之中，又以衛(wèi)生行政部門的管理最為系統(tǒng)和重要。原衛(wèi)生部在2012 年《“十二五”時期康復醫(yī)療工作指導意見》[10]中提到“建立、完善以康復醫(yī)療服務規(guī)范化管理和持續(xù)改進為核心的質量控制體系，建立國家和省級康復醫(yī)療質量控制中心”。自此，全國各省市自治區(qū)都陸續(xù)在衛(wèi)生健康委的領導下，成立了省級（自治區(qū)、直轄市）康復醫(yī)療質量控制中心，有條件的地級市和區(qū)縣也陸續(xù)成立康復醫(yī)療質量控制中心。2016 年，國家衛(wèi)生健康委成立國家康復醫(yī)學專業(yè)質量管理與控制中心，也標志著我國立體化康復質量管理體系的全面建成，形成了“國家-省直轄市自治區(qū)-地級市區(qū)-醫(yī)療機構”的分層級、有重點的質控模式。康復醫(yī)療質量控制中心的主任委員單位一般為當?shù)乜祻途C合實力較強的康復醫(yī)院或者綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科，作為衛(wèi)生行政部門職能的延伸[11]，立足于專業(yè)，充分整合區(qū)域內專業(yè)技術力量，調動一線康復質控管理機構的主觀能動性，以專業(yè)管理專業(yè)，以技術管理技術。

2 國內康復機構質量控制現(xiàn)狀

2.1 康復質量控制體系建設情況

根據目前國內醫(yī)療機構管理常規(guī)情況，各級各類康復機構都根據自身具體工作開展需要，建立合適的康復質量控制組織體系，并以康復質量管理制度為基礎，以環(huán)節(jié)質量管理為手段，以專業(yè)技術培訓為促進，以質量控制指標為目的，開展康復醫(yī)療質量系統(tǒng)管理，為患者提供高質量的康復醫(yī)療服務。

2.1.1 康復質量控制組織體系建設

一般康復醫(yī)院都會建立院科兩級質量管理組織。一是由院領導直接負責組建醫(yī)院康復質量管理委員會，由質量管理部門負責人和院內各康復專家組成，指導醫(yī)院康復質量管理部門開展有效的康復質量管理；定期對康復醫(yī)療運行情況進行督導和總結，實時向各科室反饋。二是每個康復科室由科主任負責，組成科室康復質量管理小組，對科內康復醫(yī)療進行質控，根據醫(yī)院康復質控工作小結，持續(xù)改進科內康復工作。

綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科成立科室質量管理組織，由科主任負責，并分成康復醫(yī)療、康復治療、康復護理等若干個工作小組，一方面細化質控內容，執(zhí)行醫(yī)院整體的質量管理要求；另一方面制訂科室內部康復質量控制的具體措施，將質量管理落到實處?？祻蜋C構以康復質控會議為抓手，整體把握機構內部康復質量，不斷持續(xù)改進，逐步提升機構整體康復質量。

2.1.2 康復制度管理體系建設

康復醫(yī)療管理制度是康復質量管理的基礎和行為準則，對每個參與康復醫(yī)療服務活動的人員有明確的任務分工和責任要求?？祻蜋C構不但需要嚴格執(zhí)行醫(yī)療管理核心制度，還需要制訂一系列的康復質量管理制度，包括康復臨床管理制度、康復治療管理制度、康復護理管理制度、康復文書管理制度等。

以時任北京市康復醫(yī)療質量控制與管理中心主任委員單位的北京博愛醫(yī)院組織的督導工作為例（筆者負責工作匯總），在2018 年對全市64 家三級醫(yī)院康復醫(yī)學科的質控督導工作中，發(fā)現(xiàn)只有80%的機構有較為完整的康復質量管理制度架構，僅有20%的康復機構有相對完善的制度體系，大多沒有康復病案書寫規(guī)范，康復治療知情同意書，康復評定會申請表等配套的技術性文件，管理體系仍有待進一步完善。

2.1.3 康復重點環(huán)節(jié)管理

環(huán)節(jié)質量是指醫(yī)療服務全過程中的各個環(huán)節(jié)的質量，包括患者從就診入院到出院的每個環(huán)節(jié)的質量。根據康復醫(yī)學的特殊性，康復質控的關鍵環(huán)節(jié)主要在于康復評定，康復臨床路徑，康復早期介入和康復文書。

2.1.3.1 康復評定開展情況 康復評定是康復治療的基礎，評定指導治療，治療檢驗評定?？祻驮u定不是尋找疾病的病因和診斷，而是客觀地評價功能障礙的性質、部位、嚴重程度、發(fā)展趨勢、預后和轉歸，在康復治療前、中、后期均應進行?？祻驮u定的標準化、規(guī)范化是提升康復醫(yī)學醫(yī)療質量的重要手段，必須要引起各級康復醫(yī)學醫(yī)務人員的重視并落實到日常醫(yī)療工作之中[12]。

2.1.3.2 康復臨床路徑管理情況 臨床路徑作為一種標準化、程序化的診療計劃，對規(guī)范診療行為、提高醫(yī)療質量、控制醫(yī)療費用具有重要作用。根據北京博愛醫(yī)院工作經驗，康復臨床路徑的完成率偏低[13-14]，究其原因正是康復醫(yī)學的特殊性，這也要求康復工作者們不斷探索康復臨床路徑的實際使用和管理措施，以更好地規(guī)范康復臨床工作，提高康復質量。

2.1.3.3 康復早期介入管理情況 2021 年國家衛(wèi)生健康委在最新的康復醫(yī)療服務試點工作中明確提到“開展康復醫(yī)療早期介入和加速康復外科服務模式試點，創(chuàng)新推動康復醫(yī)療與臨床科室的緊密合作，將加速康復理念貫穿于疾病診療全程，手術前后康復及時介入，促進患者快速康復和功能恢復”[15]。國家康復醫(yī)療質量控制和改進中心也將康復服務早期介入工作納入質控重點工作。有研究顯示，近3 年來我國綜合醫(yī)院住院患者早期康復介入率逐年提高，但仍處于較低水平[16]。

2.1.3.4 康復文書管理情況 康復醫(yī)學在實施過程中會產生康復病歷、康復評定會記錄、護理記錄、康復治療記錄[17]等多專業(yè)的文書記錄，一般醫(yī)療機構會常規(guī)對病歷、護理記錄進行質控，但康復評定會記錄和康復治療記錄需要專業(yè)人員進行質控，北京市康復醫(yī)療質量控制與管理中心自2013 年成立，一直將康復文書的質控作為市級質控工作的重點，到2021 年底，所有督導范圍內的康復機構都已將康復文書作為日常質控的工作重點。

2.1.4 康復技術管理情況

在河北省一項對縣級公立綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科的調查中顯示，在開設康復醫(yī)學科的107 所醫(yī)院中，所有醫(yī)院均有技術幫扶需求[18]。康復技術水平是康復機構水平的最直接體現(xiàn)。在實際管理工作中，需要康復機構持續(xù)關注康復治療師的專業(yè)勝任力[19-20]，并加強康復人員的技術管理和人才培養(yǎng)[21]，特別是基層機構康復從業(yè)人員的專業(yè)培訓[22]。不僅需要強化“三基”培訓，還需要定期更新康復醫(yī)學診療規(guī)范、技術操作常規(guī)，并對所有人員進行培訓考核，有計劃和記錄。

2.1.5 康復質量控制指標管理情況

康復質量控制指標是康復終末質量的重要組成部分。評價醫(yī)療質量離不開醫(yī)療質量評價指標，而評價康復質量就離不開康復醫(yī)療質量評價指標[23]?？祻唾|量控制指標包括康復治療有效率、年技術差錯率、病歷和診療記錄書寫合格率、住院患者康復功能評定率、平均住院日和設備完好率。國家康復醫(yī)療質量控制和改進中心在此基礎之上，增加康復醫(yī)學科的硬件配置指標、早期介入率和并發(fā)癥預防相關指標，并將康復治療有效率、康復功能評定率細化到各個病種，為康復質控的實際工作提供依據。

2.2 康復質量控制存在的問題

雖然國內康復機構的上級管理部門都出臺了不同的質控管理標準和建設標準，但缺乏統(tǒng)一完善的標準，既沒有形成成熟的管理理論，又沒有形成系統(tǒng)全面的管理體系。

國家的康復質控標準對項目的規(guī)定太過單一，隨著當今康復的需求越來越精細，模糊化的康復管理已不能適應發(fā)展，必須將康復質控管理提上康復機構管理的重要日程，不斷提升康復管理的精細化，做到康復的每個流程都有據可依。

各康復機構的質量管理信息化程度不夠高[24]，各上級管理部門，包括各省市的康復質控中心也沒有應用于康復質量綜合管理和評價的軟件體系。各康復機構要進行康復質量管理工作，需要依賴于手工作業(yè)，從而花費大量的人力物力，無法形成長期持續(xù)有效的工作模式。

3 工作建議

3.1 推進康復質量控制的標準化

建立健全標準化康復質量管理體系尤為重要，構建全員認同的康復質量與安全文化，吸納接受國際先進康復質控理念[25-26]，打造符合中國國情的現(xiàn)代化康復質量管理體系。參照國際先進的經驗，摒棄傳統(tǒng)的臨戰(zhàn)屯兵模式，專業(yè)化培養(yǎng)一批康復質量管理和評估人才[27]，建立康復質控專家?guī)?，評審時專家由專家?guī)祀S機抽取，評審結果也更公開、透明、公正，從源頭提升康復質量管理和評估的專業(yè)化水平。

3.2 推進康復質量控制的精細化

不斷細化康復質控的關鍵環(huán)節(jié)，將康復質控的理念落到康復工作的每個實處，形成立體化的質控層級。同時根據康復醫(yī)學的發(fā)展，不斷細化康復質控的過程指標和效果指標，使康復工作做到每一項都有指標可依，使“人人都享有康復服務”提升為“人人都享有有效的康復服務”。

3.3 提升康復質量控制的信息化

如果要提高康復質量管理水平，必須建立信息化康復質量管理模式，充分利用信息資源和信息技術，探索康復質量管理的深度信息化[28]，建立一站式康復管理智能化平臺，實現(xiàn)實時監(jiān)控、全程質控、分析評價為一體的數(shù)字康復管理體系，促進康復管理更加精細化，提升康復從業(yè)人員的工作效率，提升整體康復質量[29]。

總之，質控管理是康復機構管理的重要內容，也是機構全面提升康復服務質量的重要抓手。建立完善的國家、省市、機構三級康復質控管理體系對于推動康復技術水平的提高、康復學科發(fā)展、康復服務質量的提升，乃至國家康復事業(yè)高質量發(fā)展都具有決定性作用。各級行政管理部門、康復學術團體、康復機構管理組織應圍繞康復機構質量控制的精細化管理積極開展研究和實踐探索，形成適合我國康復服務現(xiàn)狀和未來發(fā)展的現(xiàn)代康復質控體系，助力康復事業(yè)全面高質量發(fā)展。