伏巧，趙文豪，戴海龍

COVID-19的傳染源為感染新型冠狀病毒的個體，其主要通過呼吸道或密切接觸傳播，或在密閉空間內(nèi)經(jīng)氣溶膠傳播，或通過接觸被污染的物品傳播，人群普遍易感。新型冠狀病毒以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2作為受體侵入細胞，可以直接損傷肺組織，并誘發(fā)細胞因子風(fēng)暴，加重炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、呼吸-循環(huán)衰竭，甚至引起全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），并伴有休克、血管滲漏、彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）和多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF），最終導(dǎo)致患者死亡[1]。變異的奧密克戎毒株的致病性較既往毒株降低，而我國大多數(shù)民眾已接種COVID-19疫苗，因而發(fā)病者多數(shù)表現(xiàn)為輕型或普通型，較少轉(zhuǎn)為重型，但變異的奧密克戎毒株的傳染性較既往毒株增強，導(dǎo)致疫情防控難度增加[2]。2022年2月，上海市大范圍暴發(fā)COVID-19疫情，各地防控壓力劇增，截至2022-04-25，上海市內(nèi)累積死亡病例達190例，平均年齡為82.52歲，死亡原因多為基礎(chǔ)疾病惡化[3]。

中醫(yī)溫病學(xué)的發(fā)展最早可追溯到戰(zhàn)國至隋唐時期，相繼出現(xiàn)了以吳又可、吳鞠通、葉天士為代表的溫病大家，其形成了溫病的“三焦”“衛(wèi)氣營血”辨證體系，并創(chuàng)立了“桑菊飲”“銀翹散”“清營湯”等經(jīng)典方劑，且廣泛使用至今。明代吳又可在《瘟疫論》中指出，瘟疫的感染途徑為口鼻，人群普遍易感，其具有強烈的傳染性和流行性，這與現(xiàn)代的傳染病特征一致[4]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的興起，醫(yī)家張錫純開創(chuàng)了“衷中參西”的思想，與西醫(yī)取長補短，使溫病學(xué)逐漸更新、完善；在2003年抗擊非典型肺炎疫情期間，中醫(yī)溫病學(xué)就發(fā)揮了重要作用[5]。本文旨在綜述COVID-19的中醫(yī)藥預(yù)防、治療、康復(fù)方法，以期為新形勢下的COVID-19疫情防控提供新思路。

1 COVID-19的病因病機

中醫(yī)認為，COVID-19屬于“疫病”范疇，隸屬中醫(yī)溫病，病因為感受“疫戾邪毒”，有較強的傳染性和流行性[6]。調(diào)查顯示，COVID-19患者發(fā)病初期的主要癥狀為發(fā)熱、咳嗽、乏力、納差、惡心、嘔吐、腹瀉，舌像多為舌質(zhì)紅、苔膩，辨證為疫毒濕邪為患[7]。COVID-19的病因是疫戾之氣侵犯人體，以濕邪為主，其核心病機為濕毒蘊肺，可兼夾“寒、熱、毒、閉、虛”；COVID-19發(fā)病初期病位在肺，因濕邪致病，脾受濕困，故患者表現(xiàn)為肺脾同病，有學(xué)者認為治療過程中脾胃盛衰為疾病進退的關(guān)鍵[6]。因地域差異各地致病邪氣可有不同，疾病的不同階段表現(xiàn)出不同的證型，傳變規(guī)律為由表及里、衛(wèi)氣營血傳變?；颊甙l(fā)病初期可表現(xiàn)為寒濕郁肺證和濕熱蘊肺證；病情進展至普通型時可表現(xiàn)為濕毒郁肺證、寒濕阻肺證、疫毒夾燥證；病邪入營血，病情進展至重型時可出現(xiàn)疫毒閉肺證、氣營兩燔證；病情再發(fā)展至危重型呼吸循環(huán)衰竭時可辨為內(nèi)閉外脫證；到恢復(fù)期時正虛邪戀、氣陰兩傷，辨證為肺脾氣虛證和氣陰兩虛證[8-11]。

2 COVID-19的中醫(yī)藥防治原則

采用中醫(yī)藥防治COVID-19應(yīng)遵循“三因制宜”原則，即因時制宜、因地制宜、因人制宜。

2.1 因時制宜 因時制宜、精準施治才能起到高效防控COVID-19的作用。中醫(yī)認為，人體與天地四時相應(yīng)，隨著四時氣候變化，人體生理功能和感邪后的病理變化表現(xiàn)均不同[12]。秋冬多燥邪，夏季多暑濕，COVID-19的防治用藥應(yīng)注意因時制宜：對于北方干燥地區(qū)，秋冬季應(yīng)注意滋陰潤燥，常用藥物有麥冬、玄參等；而南方夏季氣候濕熱，可應(yīng)用芳香化濕之品辟穢除濕，如蒼術(shù)、藿香[13]。2021年7月，湖南省發(fā)布的COVID-19預(yù)防方就體現(xiàn)了因時、因地制宜原則，其結(jié)合湖南夏季暑濕較重的地域特征，治療方法以清暑祛濕、辛涼益氣固表為主[14]。

2.2 因地制宜 我國疆域遼闊，各地氣候不同，COVID-19患者表現(xiàn)出的中醫(yī)證型也存在差異。王倩等[15]認為，導(dǎo)致中醫(yī)證型不同的原因可能為地域、季節(jié)的差異。有學(xué)者通過分析各地氣候特點和COVID-19診療方案，得出了不同地區(qū)COVID-19患者表現(xiàn)出的證素差異，即華中、華南、華東、西南等溫濕代表地區(qū)疾病早期表現(xiàn)為“濕、溫、熱、毒”兼夾，而華北、東北、西北等寒冷代表地區(qū)疾病早期表現(xiàn)出“寒、濕、風(fēng)、毒”的特點；相應(yīng)地，各地防治策略也因地域而異[16]。因而采用中醫(yī)藥防治COVID-19時需要遵循因地制宜原則。

2.3 因人制宜 高昕等[17]認為，不同體質(zhì)的人對新型冠狀病毒的易感性和發(fā)病后表現(xiàn)出的證型以及疾病轉(zhuǎn)歸均不同，COVID-19的易感體質(zhì)為痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、血瘀質(zhì)和氣郁質(zhì)，其防治應(yīng)以宣肺化濁扶正為基本原則，并結(jié)合體質(zhì)差異，辨證處理。目前，老年COVID-19患者的治療逐漸引起人們的關(guān)注，其有正虛邪實的特點，故治療以驅(qū)邪為主，輔以扶正益氣、清熱化濕，以降低患者向重型、危重型轉(zhuǎn)化的風(fēng)險[18]?！捌⑽笧楹筇熘尽保⑽柑撊醯睦夏闏OVID-19患者應(yīng)慎用苦寒傷伐脾胃之品，注意顧護胃氣[19]。有學(xué)者整理國內(nèi)各省COVID-19中醫(yī)藥預(yù)防方發(fā)現(xiàn)，不同人群COVID-19的預(yù)防方亦有差異，如成年健康人以祛濕為主，清熱解毒為輔；老年人以補氣為主，清熱解毒為輔；兒童則以清熱解毒為主，補氣為輔[20]。因此，COVID-19的防治應(yīng)遵循因人制宜原則，進行個體化治療。

3 COVID-19的中醫(yī)藥預(yù)防方法

COVID-19的防治應(yīng)以防為主，防治結(jié)合?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》提出了“圣人不治已病治未病”的觀點[21]，這是中醫(yī)“治未病”思想的出處，而預(yù)防屬于“治未病”思想中“未病先防”的范疇，且避免感邪是疫情防控工作的重中之重?！端貑枴ぴu熱病論》曾記載：“不相染者，正氣存內(nèi)，邪不可干，避其毒氣?！币蚨卟×餍卸槐桓腥镜姆椒ㄖ饕袃蓚€：一是維持機體的正氣充盛，保持免疫功能正常；二是避免感染病毒，即切斷傳播途徑[13]。中醫(yī)認為，COVID-19主要以濕、毒之邪為患，預(yù)防當以扶助正氣、健脾化濕、宣利肺氣為主，并根據(jù)易感人群體質(zhì)偏頗處方用藥；由此，可推出中藥口服、中藥香囊、中藥香熏、中藥藥浴、中藥膳食、中醫(yī)功法等中醫(yī)藥預(yù)防方案，以提高群眾身體素質(zhì)，降低COVID-19發(fā)病率[17]。其中中藥香囊內(nèi)含有蒼術(shù)、羌活、柴胡、大黃、細辛、吳茱萸、佩蘭、艾葉、薄荷等藥物，具有芳香辟穢、健脾和胃、理氣解郁、通竅醒神的作用[13]；應(yīng)根據(jù)患者體質(zhì)偏頗辨證選擇合適的膳食，用藥應(yīng)注意清補為佳，運脾調(diào)肺為主，糾正體質(zhì)偏頗，增強體質(zhì)，扶助正氣；中醫(yī)傳統(tǒng)功法太極拳、八段錦、五禽戲、六字訣等可以激發(fā)臟腑功能、調(diào)整氣機、疏通經(jīng)絡(luò)氣血、提升免疫力、改善情緒[17]。此外，常用方劑玉屏風(fēng)散中藥對——黃芪+白術(shù)對人體有雙向調(diào)節(jié)作用，可顧護正氣、增強抵抗力，還可減輕COVID-19患者的炎癥反應(yīng)，在COVID-19預(yù)防及治療方中被廣泛使用[22-23]。

4 COVID-19的中醫(yī)藥治療方法

4.1 宣肅肺氣，調(diào)暢氣機 肺主氣，司呼吸，病邪犯肺首先影響肺宣發(fā)肅降功能，氣機升降失調(diào)則發(fā)為咳喘。龐穩(wěn)泰等[24]認為，首先應(yīng)該恢復(fù)COVID-19患者肺宣發(fā)肅降的功能，故應(yīng)給予患者辛散苦降、祛外邪、調(diào)暢氣機等治療，又由于“肺喜潤惡燥”，故應(yīng)同時顧護氣陰。治療COVID-19的經(jīng)典方——清肺排毒湯以麻杏石甘湯、五苓散、小柴胡湯、射干麻黃湯為基礎(chǔ)方化裁而成，其中麻杏石甘湯可散寒、宣肺平喘，五苓散可祛濕，射干麻黃湯可清化痰熱，小柴胡湯可和解少陽，全方共奏散寒祛濕、芳香化濁、宣肺健脾之功，現(xiàn)代藥理學(xué)研究也證實，清肺排毒湯組方有抗炎、抗病毒、調(diào)節(jié)免疫功能的作用，可有效治療COVID-19[25]。研究發(fā)現(xiàn)，清肺排毒湯單純治療在縮短輕型/普通型COVID-19患者住院時間、核酸轉(zhuǎn)陰時間，改善胸部CT檢查結(jié)果，減輕咳痰癥狀方面優(yōu)于清肺排毒湯和西藥聯(lián)合治療[26]。

4.2 腸肺同治 研究發(fā)現(xiàn)，COVID-19患者腸道菌群會發(fā)生改變，即有益菌群減少，條件致病菌增加，而中藥有望通過調(diào)節(jié)腸道菌群達到防治COVID-19的目的，這與中醫(yī)的“肺與大腸相表里”理論有共通之處[27]。唐凌等[28]通過總結(jié)中醫(yī)藥治療COVID-19的常用方法發(fā)現(xiàn)，根據(jù)中醫(yī)“肺與大腸相表里”理論采用腸肺同治方法治療COVID-19，可減輕患者肺臟及消化道的炎癥反應(yīng)，從而改善患者預(yù)后，其具體方法有外治法中藥灌腸或內(nèi)服通腑瀉下方劑。

4.3 既病防變 溫病的發(fā)展規(guī)律為“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?，這與臨床COVID-19患者發(fā)病早期病情平穩(wěn)之后可突然加重的特點相符。馮穎等[29]總結(jié)了救治COVID-19患者的方法：第一，解毒涼血，截斷、扭轉(zhuǎn)病勢，不必等熱入營血證候出現(xiàn)。結(jié)合現(xiàn)代診療方法，當患者出現(xiàn)凝血時間延長、D-二聚體升高即提示有熱入營血之勢，當重用涼血解毒法，阻止病情進展。第二，通腑瀉肺，使大便通暢，減少大量細菌繁殖產(chǎn)生的內(nèi)毒素從腸道入血而加重炎癥反應(yīng)，維持腸道菌群平衡。第三，應(yīng)重視健脾化濕和胃。脾為后天之本，脾氣健運則水濕得化，肺部炎癥可以得到控制，有益于后期的康復(fù)。李群堂等[30]認為，重癥COVID-19患者正邪交爭，水飲痰濁壅塞于肺，使肺“司呼吸、通調(diào)水道”的功能受限，治療當瀉水逐飲、扶助衛(wèi)氣、顧護陰液，同時針對肺系癥狀進行治療，疾病進展期可使用陷胸升降散、柴胡澤漆湯加減；當患者呼吸道癥狀開始好轉(zhuǎn)，處于疾病穩(wěn)定期時可使用芪葦扶正飲加減。重型/危重型COVID-19患者病情進展迅速，而有效的臨床預(yù)測指標可指導(dǎo)臨床醫(yī)生更好地針對患者病情采取相應(yīng)的治療措施，從而抑制其向重型/危重型轉(zhuǎn)化，降低病死率，減輕醫(yī)療負擔(dān)。研究發(fā)現(xiàn)，高齡、伴有基礎(chǔ)疾病是COVID-19患者由輕型轉(zhuǎn)為重型的危險因素，因而應(yīng)密切監(jiān)測此類患者的病情，而患者舌苔從薄白轉(zhuǎn)為厚膩或黃膩或津虧少苔是疾病入里化熱、病情轉(zhuǎn)重的信號，此時應(yīng)及時調(diào)整治療方案[31]。

5 COVID-19的中醫(yī)藥康復(fù)方法

臨床資料顯示，COVID-19后遺癥表現(xiàn)為味覺障礙、呼吸系統(tǒng)癥狀、神經(jīng)心理和精神癥狀等，一般考慮為新型冠狀病毒引起的免疫功能紊亂和靶器官損傷導(dǎo)致[32]。COVID-19后遺癥屬于中醫(yī)溫病“瘥后”的范疇，指疫病進入恢復(fù)階段，正氣未復(fù)，余邪未盡，病癥有復(fù)發(fā)或遷延成慢性的可能，此時應(yīng)采取適當?shù)目祻?fù)措施，促進機體恢復(fù)。COVID-19病位在肺，以“濕毒”為患，濕邪困脾，可導(dǎo)致肺脾氣虛；熱毒之邪耗傷陰液，致“瘥后”肺腎陰傷；故COVID-19恢復(fù)期患者表現(xiàn)為肺腎氣虛、肺胃陰虛、氣陰兩傷證型，此時的處理原則應(yīng)為培土生金、宣通陽氣、滋補腎陰、扶助正氣、養(yǎng)陰生津、健脾益氣，可根據(jù)患者個體差異選擇適宜的中藥調(diào)理、針灸療法、運動康復(fù)、心理疏導(dǎo)、飲食調(diào)護等康復(fù)方法[32-34]。

COVID-19恢復(fù)期患者存在味覺障礙，中醫(yī)認為是病邪侵犯脾胃導(dǎo)致的，脾不和則五味不知，故治療應(yīng)以行氣化濁劈穢之法健運脾氣，以減輕味覺障礙，可根據(jù)患者證型予以白術(shù)厚樸湯、甘露飲加廣藿香等[35]。COVID-19患者最常發(fā)生呼吸系統(tǒng)后遺癥，可在治療過程中及治愈后根據(jù)患者身體狀況設(shè)計運動處方以輔助康復(fù)，而運動處方的設(shè)計可以五禽戲、八段錦、太極拳為基礎(chǔ)，且研究表明，適當?shù)倪\動處方可起到調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)、提高肌肉功能、保持心理健康等作用[36-37]。COVID-19患者突然遭受病毒感染，可致形傷及神傷，表現(xiàn)出焦慮、抑郁、睡眠障礙等，治療當形神共養(yǎng)，應(yīng)進行抑郁/焦慮量表評分，并根據(jù)病情進行疏肝理氣中藥調(diào)理或運動音樂療法，嚴重者還應(yīng)接受精神衛(wèi)生專業(yè)人員的援助[38]。研究顯示，COVID-19康復(fù)期患者對針灸療法的接受度較高，針灸療法可通過刺激腧穴平衡陰陽、補益氣血、調(diào)節(jié)人體氣機，在COVID-19的預(yù)防、治療、康復(fù)過程中均可發(fā)揮積極作用，且其實施難度小，可廣泛應(yīng)用[39]。

6 小結(jié)及展望

綜上所述，COVID-19的中醫(yī)藥防治應(yīng)遵循“三因制宜”原則，即因時制宜、因地制宜、因人制宜；其預(yù)防方法主要為中藥口服、中藥香囊、中藥香熏、中藥藥浴、中藥膳食、中醫(yī)功法等；其治療方法主要為宣肅肺氣、調(diào)暢氣機，腸肺同治，既病防變；此外，可根據(jù)患者個體差異選擇適宜的中藥調(diào)理、運動康復(fù)、心理疏導(dǎo)、飲食調(diào)護等康復(fù)方法。中醫(yī)藥方法在COVID-19的預(yù)防、治療、康復(fù)過程中初見成效，但相關(guān)研究多基于臨床經(jīng)驗或小樣本研究，且大家對于COVID-19后遺癥還缺乏足夠的認識，現(xiàn)有研究成果仍不能滿足疫情防控的需求，未來仍需要進行大樣本量的臨床研究來探索更高效的COVID-19治療、管理方法。

作者貢獻：戴海龍進行文章的構(gòu)思與設(shè)計、文章的可行性分析，負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責(zé)、監(jiān)督管理；伏巧進行文獻/資料收集、整理，撰寫論文；伏巧、趙文豪進行論文的修訂。

本文無利益沖突。