覃香平，馬莎林，劉佳麗，婁慧慧，陳攀攀，韓瑞娟，趙慧杰

目前，2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)已成為全球范圍共同關(guān)注的公共衛(wèi)生問題之一。據(jù)第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)60歲以上的老年人口已高達(dá)2.64億，占全國(guó)人口比重的18.7%[1]。而在這些老年人群中，2型糖尿病的患病率達(dá)20.2%，明顯高于其他年齡段[2]。在老齡化進(jìn)程不斷加快和國(guó)家政策支持的大背景下，居家養(yǎng)老仍是我國(guó)主流的養(yǎng)老模式[3]。由于老年糖尿病病人的生理功能下降，自我管理水平和相關(guān)藥物知識(shí)水平較低，當(dāng)病人從醫(yī)院回歸到家庭時(shí)，更容易引發(fā)各種藥物不良事件及用藥偏差[4]。老年糖尿病病人常伴有多種并發(fā)癥，且合并多種慢性疾病，約40%以上的老年2型糖尿病病人存在多病共存的現(xiàn)象[5]，因此需服用多種藥物。有效的藥物管理對(duì)病人極其重要。既往研究多聚焦于糖尿病病人飲食和生活方式，但老年2型糖尿病病人出院回歸家庭后的藥物自我管理能力欠佳，提高其用藥依從性也是臨床工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。現(xiàn)將老年2型糖尿病病人居家藥物自我管理現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，旨在為老年2型糖尿病病人藥物自我管理的干預(yù)方案提供借鑒與思考。

1 相關(guān)概念

1.1 藥物不良事件 藥物不良事件(adverse drug event,ADE)是指在用藥過程中，發(fā)生與藥物使用有關(guān)的非預(yù)期的、有害事件[6]。老年2型糖尿病病人是發(fā)生ADE的高風(fēng)險(xiǎn)人群，病人住院期間ADE的發(fā)生率為48.1%，出院1個(gè)月后其發(fā)生率為61.2%[7]。ADE不僅會(huì)增加病人的住院次數(shù)、使醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)加重，甚至可造成死亡，因此加強(qiáng)藥物管理是疾病防控的關(guān)鍵。

1.2 用藥偏差 用藥偏差(medication discrepancy,MD)是指在治療地點(diǎn)發(fā)生變化的一段時(shí)間內(nèi)，如從監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)到病房、從醫(yī)院回歸家庭時(shí)，實(shí)際用藥與藥物處方之間的差異[8]。國(guó)外研究顯示，老年病人在醫(yī)院—家庭過渡期內(nèi)發(fā)生用藥偏差的風(fēng)險(xiǎn)更高[9]。所以，當(dāng)病人從醫(yī)院回歸家庭時(shí)，更應(yīng)做好用藥方面的管理。

1.3 藥物自我管理 自我管理(self-management)目前尚無統(tǒng)一的定義，最早被應(yīng)用于心理學(xué)領(lǐng)域。Barlow等[10]將自我管理定義為病人在面對(duì)自身疾病時(shí)，通過發(fā)揮主觀能動(dòng)性來對(duì)自己的心理和行為上進(jìn)行的一種自我調(diào)控的綜合性能力，并且指出病人自我管理的水平將決定其預(yù)后和生活質(zhì)量。糖尿病自我管理(diabetes self-management,DSM)是指糖尿病病人在接受專業(yè)指導(dǎo)后長(zhǎng)期堅(jiān)持，合理有效管理自己行為的能力[11]，包括飲食控制、運(yùn)動(dòng)鍛煉、藥物管理和自我監(jiān)測(cè)血糖等，其中藥物管理在糖尿病自我管理行為中發(fā)揮著關(guān)鍵作用[12]。在藥物治療方面，自我管理活動(dòng)包括測(cè)量血糖、調(diào)整胰島素劑量、堅(jiān)持口服降糖藥和處理副作用[13]。這種所謂的“藥物自我管理”是指人們必須承擔(dān)的一系列任務(wù)，以成功地管理他們的治療方案并維持安全用藥。同時(shí)，藥物自我管理要求病人具備一定的自主性及時(shí)調(diào)整藥物。

2 糖尿病病人藥物自我管理的評(píng)價(jià)工具

與國(guó)內(nèi)相比，國(guó)外的用藥評(píng)估工具較為豐富。目前，這些評(píng)估工具主要通過詢問病人的主觀感受來評(píng)估其用藥管理能力和依從性，多為普適性量表，針對(duì)不同疾病和不同人群進(jìn)行評(píng)估的特異性量表較少。糖尿病病人藥物自我管理的評(píng)價(jià)工具有以下幾種。

2.1 服藥依從性量表(MMAS-8) 該量表由國(guó)外學(xué)者M(jìn)orisky等[14]于2008年編制，是用于評(píng)估服藥行為的自評(píng)式量表，之后王潔等[15]于2015年對(duì)該量表進(jìn)行漢化并將其應(yīng)用于老年2型糖尿病病人中。中文版MMAS-8的Cronbach′s α系數(shù)為0.6，共包括8個(gè)條目。前7個(gè)條目中除第5個(gè)條目外，計(jì)分原則均為“是”計(jì)0分，“否”計(jì)1分；第5個(gè)條目采取反向計(jì)分；第8個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法計(jì)分。該量表總分為0～8分，得分越高則代表依從性越好。MMAS-8量表評(píng)估簡(jiǎn)單、快捷，多采用二分類形式進(jìn)行回答，可以迅速將病人按依從性程度區(qū)分為低(<6分)、中(6～8分)、高(8分)3組，但無法深入了解病人之間用藥情況的差異和態(tài)度的區(qū)別，易形成評(píng)估誤差。

2.2 合理用藥自我效能量表(SEAMS) 該量表是由Risser等[16]于2007年編制而成，董小方等[17]于2015年對(duì)此量表進(jìn)行了文化調(diào)適，中文版SEAMS量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.934。量表共13個(gè)條目，主要評(píng)估病人不同場(chǎng)景下的服藥情況，其中每個(gè)條目計(jì)分方法為“沒有信心”計(jì)1分，“有點(diǎn)信心”計(jì)2分，“非常有信心”計(jì)3分，總分0～39分，得分越高則代表服藥自我效能越高。得分為29～39分時(shí)表示自我效能好，得分為13～28分時(shí)表示自我效能差。

2.3 續(xù)配和服藥依從性量表(ARMS) 該量表由Kripalani等[18]于2009年編制完成，是專門針對(duì)不同文化層次慢性病病人研發(fā)的依從性量表，現(xiàn)已在高血壓、糖尿病等多個(gè)慢性病研究以及韓國(guó)、波蘭等其他國(guó)家中得到應(yīng)用，該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.794。中文版共12個(gè)條目，評(píng)分方法為“從不”計(jì)1分，“有時(shí)”計(jì)2分，“經(jīng)?！庇?jì)3分，“總是”計(jì)4分，其中最后一個(gè)條目為反向評(píng)分，總分為12～48分。得分越低則代表依從性越好，≥16分表示依從性差，且分?jǐn)?shù)越高表示服藥依從性越差。吳建博等[19]于2020年對(duì)該量表進(jìn)行了優(yōu)化，且研究結(jié)果顯示，優(yōu)化后的量表更適合我國(guó)老年2型糖尿病病人用藥依從性及合理用藥管理能力的評(píng)估。

2.4 藥物自我管理量表(SAM) 該量表由Manias等[20]開發(fā)，主要用來評(píng)估病人對(duì)用藥方案的了解和服藥經(jīng)驗(yàn)，該量表分兩個(gè)維度，分別從病人和護(hù)士2個(gè)角度進(jìn)行評(píng)估，共29個(gè)條目。采用視覺模擬評(píng)分和Likert 5級(jí)評(píng)分法，當(dāng)評(píng)分≥60分時(shí)，表示病人自我用藥管理能力良好。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.899，信度較好。Lin等[21]將該量表進(jìn)行了漢化，用來評(píng)估病人出院前的藥物自我管理能力，從而為其用藥指導(dǎo)提供依據(jù)。但該量表的測(cè)量過程及評(píng)分方法較為復(fù)雜，在我國(guó)尚未廣泛使用。

2.5 用藥偏差評(píng)估工具(MDT) 該量表是由Smith等[22]于2004年研發(fā)，作為用藥偏差的評(píng)估工具。該量表包括兩個(gè)部分：第一部分識(shí)別病人是否存在用藥偏差以及發(fā)生用藥偏差的類型，共12個(gè)條目；以及原因。第二部分評(píng)估分析用藥差異的原因，需要詢問病人或其主要照顧者，原因分為病人源性(共14個(gè)選項(xiàng))和醫(yī)源性原因(共12個(gè)選項(xiàng))。目前，該量表已被多個(gè)國(guó)家用來評(píng)估病人出院過渡期的用藥差異。王秀英等[23]于2015年對(duì)該量表進(jìn)行改良和漢化，并對(duì)該量表的信效度進(jìn)行了檢驗(yàn)，其總內(nèi)容效度為0.970，總評(píng)定者間的信度值為 0.840。改良版MDT可以更方便直接地幫助醫(yī)護(hù)人員了解病人在用藥方面存在的具體問題，并根據(jù)用藥偏差發(fā)生的原因進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)。

2.6 藥物素養(yǎng)量表(MedLitRxSE) 該量表由Sauceda等[24]編制，主要用于病人對(duì)藥物處方或說明書上內(nèi)容的理解能力與計(jì)算力的評(píng)估。鄭鳳等[25]于2016年對(duì)其進(jìn)行漢化，漢化后的量表Cronbach′s α系數(shù)為0.898。量表共分為4個(gè)案例，共14個(gè)條目，回答正確計(jì)1分，回答錯(cuò)誤計(jì)0分，總分0～14分?？偡衷礁邉t表明病人藥物素養(yǎng)水平越高。其中案例1(共5個(gè)條目)是專門評(píng)價(jià)糖尿病病人的藥物健康素養(yǎng)。

2.7 服藥信念量表(BMQ) 該量表由Horne等[26]研發(fā)，主要用于評(píng)價(jià)病人對(duì)所服藥物的益處感知和顧慮心理。司在霞等[27]對(duì)其進(jìn)行漢化，Cronbach′s α系數(shù)為0.77。該量表包括必要性信念和顧慮信念2個(gè)維度，每個(gè)維度5個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，每個(gè)條目1～5分，每個(gè)維度總分為5～25分，必要性信念總分和顧慮信念總分的差值即為服藥信念總分。得分越高則代表服藥信念越高。

3 居家老年2型糖尿病病人藥物自我管理現(xiàn)狀

糖尿病作為一種慢性代謝性疾病，需長(zhǎng)期進(jìn)行治療，血糖長(zhǎng)期控制不佳時(shí)會(huì)導(dǎo)致各種急、慢性并發(fā)癥和低血糖癥，對(duì)血管、神經(jīng)和各個(gè)臟器造成不同程度的損害[28]，且隨著病程的延長(zhǎng)也會(huì)引起焦慮、抑郁、孤獨(dú)等不良情緒的產(chǎn)生[29]，對(duì)堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥及治療造成負(fù)面影響。老年2型糖尿病病人中經(jīng)常出現(xiàn)藥物攝入延遲、遺漏和間斷。在開始或強(qiáng)化降糖藥物治療的糖尿病病程的每個(gè)階段，約50%的病人服用的藥物少于住院治療時(shí)由主管醫(yī)生制定用藥方案后的處方[30]。

一方面，可能是由于住院期間重在用藥監(jiān)督，每日由護(hù)士進(jìn)行藥物發(fā)放，并口頭給予病人用藥指導(dǎo)。在此過程中，病人處于一種被動(dòng)的管理地位，用藥指導(dǎo)多傾向于說教式教育，且出院后未進(jìn)行有效的延續(xù)護(hù)理，病人服用藥物劑量及時(shí)間會(huì)受到自身和其他因素的影響，約33%的2型糖尿病口服藥物和38%的胰島素沒有按規(guī)定服用或使用[31]，易出現(xiàn)低血糖等不良反應(yīng)以及胰島素注射技術(shù)、劑量的調(diào)整和血糖的自我監(jiān)測(cè)等一系列問題。另一方面，老年糖尿病病人多伴有多種慢性疾病，存在多病共存。在發(fā)達(dá)國(guó)家，65歲以上的2型糖尿病病人超過一半[32]，且在老年糖尿病病人中，患有4種及以上疾病的人群約有40%[33]。由于多病共存，老年2型糖尿病病人所服藥物種類和數(shù)量越多、劑型和用藥方式越復(fù)雜以及用藥持續(xù)時(shí)間越久，其用藥依從性越差，誤服、漏服以及藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率將明顯增加，最終影響病人的治療效果[34]。

4 藥物自我管理干預(yù)研究現(xiàn)狀

4.1 提高藥物素養(yǎng) 藥物素養(yǎng)常被用來評(píng)估病人的綜合用藥能力，Huang等[35]通過一項(xiàng)橫斷面研究調(diào)查了美國(guó)205例2型糖尿病病人，結(jié)果表明不同健康素養(yǎng)水平人群中的藥物依從性不同，并存在相關(guān)關(guān)系，即健康素養(yǎng)水平低是服藥依從性的阻礙因素。藥物素養(yǎng)水平的高低會(huì)影響疾病的預(yù)后，尤其是對(duì)于非住院病人而言[36]?，F(xiàn)階段我國(guó)對(duì)藥物素養(yǎng)的干預(yù)研究仍以醫(yī)護(hù)人員的健康教育為主導(dǎo)，周宇[37]采用信息-知識(shí)-信念-行為模式的健康教育，通過收集病人存在的用藥問題，進(jìn)行一對(duì)一的藥物知識(shí)講解，并教會(huì)病人獲取藥物標(biāo)簽中的有用信息，建立良好的用藥習(xí)慣，以此來提高2型糖尿病病人的藥物素養(yǎng)和服藥信念。

4.2 組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì) 近年來，國(guó)內(nèi)外研究不斷探討優(yōu)化糖尿病的防治措施，也越來越重視自我管理在糖尿病防治中的作用。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)、糖尿病護(hù)理協(xié)會(huì)和循證臨床指南均強(qiáng)烈建議對(duì)糖尿病病人進(jìn)行糖尿病自我管理教育和支持[38]。為了提高老年病人藥物自我管理能力，有學(xué)者建議由內(nèi)分泌科醫(yī)生、護(hù)士、藥師和糖尿病?？谱o(hù)士組建“四師共管”團(tuán)隊(duì)對(duì)病人進(jìn)行管理，出院時(shí)進(jìn)行用藥評(píng)估和指導(dǎo)，將藥物名稱、劑量、用法、漏服后的處理方法及注意事項(xiàng)等列在明細(xì)單上供病人參考，并將電話隨訪和門診隨訪相結(jié)合，以此來指導(dǎo)病人規(guī)范用藥，不僅提高了病人用藥依從性，同時(shí)也增加了治療安全性，有效改善了病人的血糖控制情況[39]。李逗逗等[40]通過創(chuàng)新管理理念和管理方式，組建共享門診團(tuán)隊(duì)，由多學(xué)科共同參與，包括糖尿病?？谱o(hù)士、門診護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、內(nèi)分泌?？漆t(yī)生、康復(fù)運(yùn)動(dòng)醫(yī)生和藥劑師，其中?？谱o(hù)士起主要領(lǐng)導(dǎo)作用，與其他成員實(shí)施共享門診管理，極大地提高了病人對(duì)所服用藥物的理解與掌握程度。閆朝霞等[41]通過開設(shè)糖尿病護(hù)理門診，并基于互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)為病人提供延續(xù)護(hù)理，充分利用碎片化時(shí)間監(jiān)測(cè)病人血糖變化，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，對(duì)病人進(jìn)行有效管理。

4.3 藥物智能化管理 隨著信息技術(shù)的高速發(fā)展以及智能手機(jī)的普及，越來越多的手機(jī)應(yīng)用程序(APP)應(yīng)運(yùn)而生。移動(dòng)技術(shù)在胰島素管理應(yīng)用、可穿戴血糖儀、自動(dòng)短信、健康日記和虛擬健康指導(dǎo)等方面發(fā)揮了巨大作用。周丹等[42]基于COM-B模型開發(fā)了糖尿病自我管理APP，從疾病管理能力、機(jī)會(huì)、動(dòng)機(jī)3個(gè)層面為出發(fā)點(diǎn)構(gòu)建病人健康管理方案，病人可以通過APP平臺(tái)來設(shè)置用藥提醒，并對(duì)病人錄入的血壓、血糖等指標(biāo)設(shè)立預(yù)警值。戴霞等[43]團(tuán)隊(duì)研發(fā)了“糖衛(wèi)士”智能手機(jī)軟件，并將其應(yīng)用于糖尿病病人的延續(xù)護(hù)理干預(yù)。在用藥方面，從“健康提醒”列表中設(shè)置好用藥時(shí)間范圍之后，系統(tǒng)會(huì)在規(guī)定的時(shí)間范圍自動(dòng)在手機(jī)屏幕上顯示提示語(yǔ)，極大改善了糖尿病病人，特別是老年糖尿病病人漏服降糖藥和注射胰島素的現(xiàn)象。除此之外，一些智能藥盒和可穿戴設(shè)備也為病人提供按時(shí)服藥或注射胰島素的提醒[44]，這些研究均以“健忘”為目標(biāo)，開發(fā)了輔助服藥的干預(yù)措施，但效果有限，特別是對(duì)老年2型糖尿病病人來說，其年齡偏大，健康素養(yǎng)和數(shù)字技術(shù)素養(yǎng)水平相對(duì)較低，任何智能化的干預(yù)措施對(duì)老年人來說都是一種挑戰(zhàn)，智能設(shè)備在老年人群中的大規(guī)模推廣及使用還需進(jìn)一步探索和研究，以滿足老年人在信息化時(shí)代的個(gè)性化需求及文化需求。

4.4 多源支持 糖尿病病人藥物自我管理是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程，對(duì)老年病人來說，堅(jiān)持長(zhǎng)期的自我管理，不僅需要專業(yè)指導(dǎo)，同時(shí)也離不開同伴、朋友及其家庭成員的照顧、情感和心理的支持。有研究顯示，老年人健康行為的發(fā)生與健康生活方式的養(yǎng)成與家庭結(jié)構(gòu)、家庭支持等密切相關(guān)[45]?！凹彝ヅc糖尿病”在2018年被確定為糖尿病日的主題[46]，老年2型糖尿病病人與家人居住在一起，更容易受到家人的支持、監(jiān)督、幫助和鼓勵(lì)。同伴支持模式在提高慢性病病人的自我管理中也取得了較好的應(yīng)用效果[47]，該模式在2型糖尿病病人中也被廣泛應(yīng)用[48]，但研究結(jié)果存在差異。鄧開琴等[49]在糖尿病病人健康教育中實(shí)施同伴支持教育，并觀察其效果，結(jié)果顯示同伴支持教育可有效提高病人自我管理能力。但也有研究表明，同伴支持教育在提高病人自我管理水平方面無明顯效果[50]。因此，對(duì)同伴教育者的選擇和實(shí)施過程的質(zhì)量控制是同伴支持成功有效的關(guān)鍵。

5 小結(jié)與展望

糖尿病作為一種慢性疾病，其患病人數(shù)逐年遞增，提高病人藥物自我管理能力是合理控制血糖、減少并發(fā)癥和提高生活質(zhì)量的前提。居家老年人的用藥依從性較差，藥物管理仍處于中低水平，但隨著社會(huì)的發(fā)展和科技的進(jìn)步，一些正在研發(fā)或已上市的新型藥物和藥物管理設(shè)備，給老年糖尿病病人帶來了新的希望。因此，隨著互聯(lián)網(wǎng)+的發(fā)展，居家老年人的數(shù)字健康素養(yǎng)水平也在不斷提升，在未來研究中我們應(yīng)充分發(fā)揮電子產(chǎn)品的重要作用，將老年病人自我管理、家庭照顧者和電子產(chǎn)品有效結(jié)合，持續(xù)探索和研究符合我國(guó)特點(diǎn)的老年病人自我管理干預(yù)模式，充分發(fā)揮醫(yī)院、社區(qū)和家庭的共同作用，提高居家老年2型糖尿病病人的規(guī)范管理達(dá)標(biāo)率，保障用藥的安全有效，幫助病人更好地調(diào)節(jié)血糖，預(yù)防或延緩并發(fā)癥，最終提高老年2型糖尿病病人的生活質(zhì)量。