吳小燕， 張相梅，潘洪鑫，黃 佩，譚 梅， 杜作晨，何志旭，陳 艷

(1.貴州省兒童醫(yī)院，遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院小兒內科，貴州 遵義 563099；2.遵義醫(yī)科大學 組織損傷修復與再生醫(yī)學省部共建協(xié)同創(chuàng)新中心，貴州 遵義 563099)

地中海貧血(Thalassemia)又稱珠蛋白生成障礙性貧血，是一組遺傳性血紅蛋白病。其特征是珠蛋白基因缺陷而造成一種或多種珠蛋白肽鏈合成減少或不能合成，從而導致貧血[1]。異基因造血干細胞移植是目前主要根治重型β-地中海貧血的途徑[2]。自身免疫性溶血性貧血(Autoimmune hemolytic anemia，AIHA)是自身熱抗體或冷抗體與紅細胞結合，導致其發(fā)生溶血的一組疾病，兒童AIHA相對少見[3]。難治性AIHA是指在使用利妥昔單抗之前,使用過2種或2種以上的免疫抑制劑治療,且血紅蛋白不能維持在100 g/L以上。而對于難治性AIHA患者造血干細胞移植成功已有相關報道，但其確切的療效及安全性尚不明確[4]。有報道稱，在長期反復輸血的地中海貧血患兒中出現(xiàn)合并AIHA的發(fā)生率大約為5%[5]。本文回顧1例應用同胞HLA全相合造血干細胞移植治療的重型β-地中海貧血合并難治性自身免疫性溶血性貧血患兒的臨床資料，并復習國內外文獻。

1 病例介紹

8歲女性患兒，體重31 kg。7+年前(即生后8月齡)患兒因面色蒼白，就診于海南某三甲醫(yī)院，患兒為G2P2，足月順產，出生時無窒息搶救、無產傷等。出生后母乳喂養(yǎng)，6月齡時添加輔食(包括瘦肉、豬肝等含鐵豐富食物)，平素無挑食、偏食等不良飲食習慣，父母均有輕度貧血。查體：重度貧血貌，皮膚黏膜未見瘀斑瘀點，全身淺表淋巴結未捫及腫大，瞼結膜蒼白，鞏膜無黃染，心、肺、腹查體無特殊。入院后完善血常規(guī)提示小細胞低色素性貧血，白細胞及血小板未見異常，血清鐵及鐵蛋白無明顯下降，進一步完善地貧基因，提示β41-42純合突變，故明確診斷為“ 重型β-地中海貧血”。病初未規(guī)律治療，每2～4月輸注去白懸浮紅細胞1次并不規(guī)則祛鐵治療。2019年1月患兒于重慶某三甲醫(yī)院規(guī)律復查血常規(guī)及輸血治療，期間反復出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染、濃茶色尿，完善相關檢查提示血紅蛋白最低至22 g/L，網織紅細胞6.3%，直接抗人球蛋白試驗陽性、間接抗人球蛋白試驗弱陽性，考慮診斷“溫抗體型AIHA”。目前我院規(guī)律輸血及口服地拉羅司20 mg/kg祛鐵治療中。

因患兒病情復雜，且須長期反復輸血及口服祛鐵治療，為根治重型β-地中海貧血，提高患兒生活質量及減輕家庭經濟負擔，家屬行造血干細胞移植意愿強烈?；純河谖以洪T診規(guī)律輸血，監(jiān)測鐵蛋白，最高達7 308.10 ug/L，肝臟腫大約肋下6 cm，劍突下6 cm，且患兒年齡大于8歲，根據(jù)南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院兒科NF-08-TM移植方案疾病分層提示患兒分級系第Ⅲ級，主張在供體合適的情況下，需盡快行造血干細胞移植。經以上評估，患兒有造血干細胞移植指征且無移植禁忌癥，綜合造血干細胞并發(fā)癥指數(shù)(HCT-CI)評分為0[6]，初步評估患兒可耐受移植。經醫(yī)院倫理委員會批準，予行造血干細胞移植。供者為患兒同胞哥哥，HLA配型10/10位點匹配(A：11∶01,11∶02；B：18∶02,35∶03；C:04∶01,07∶04；DRB1：11∶01,13∶01；DQB1:03∶01,06∶03；DPB1:03∶01,09∶01)，患兒哥哥經過嚴格的體檢后提示完全符合供體標準。供者干細胞動員方案：采用G-CSF動員方案，在預處理-4 d起供者接受粒細胞-集落刺激因子10 μg/(kg·d)皮下注射(-4d至0d)，在干細胞動員第5天采集外周血干細胞，并進行單個核細胞計數(shù)及CD34+計數(shù)。單個核細胞(外周血干細胞) 6.19×108/kg，CD34+細胞(外周血干細胞) 6.85×106/kg?；純航邮芤浦差A處理方案：采用白消安(Busulfan，BU)、環(huán)磷酰胺(Cyclophosphamide，Cy)、氟達拉濱(Fludarabine，F(xiàn)lu)、兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白(Rabbit anti-human thymocyte immunoglobulin，ATG)方案：靜脈滴注Cy 60 mg/(kg·d)(-10 d至-9 d)；Flu 40 mg/(m2·d)(-8d至-4d)；BU 3.2 mg/(kg·d)(-8 d至-5d)；ATG 7.5 mg/(kg·d)(-4d至-2d)。預防移植物抗宿主病(Graft versus-host disease，GVHD)方案：環(huán)孢素3 mg/(kg·d)(-8d靜脈滴注至移植術后腸道功能恢復改口服，監(jiān)測環(huán)孢素血藥濃度維持在150～200 mg/L)+短程小劑量甲氨蝶呤10 mg/(m2·d)靜脈滴注(+1d，+3d，+6d)。術前監(jiān)測血常規(guī)提示血紅蛋白維持在80 g/L、白細胞及血小板正常，甲狀腺功能正常。移植后第14天外送嵌合檢查：外周血中供者細胞占比99.55%，移植后第23天復查血常規(guī)提示中性粒細胞、血紅蛋白及血小板均維持正常水平，提示移植成功。在移植后早期患兒未出現(xiàn)皮疹、水樣腹瀉、持續(xù)惡心嘔吐、黃疸及肝功能異常等移植物抗宿主病(GVHD)，但在移植術后第6天患兒出現(xiàn)血小板進行性下降。經多次輸注血小板后仍難以提升血小板數(shù)量，考慮可能原因如下：①患兒存在HLA-I、HLA-II抗體陽性，血小板輸注后易被破壞；②患兒經預處理后處于骨髓抑制期，造血功能差；③結合患兒脾大，同時需考慮脾功能亢進破壞血小板。治療上先后予人免疫球蛋白、甲強龍輸注封閉巨噬細胞受體、抑制免疫及血小板生成素促血小板生成后再次輸注血小板，但效果仍欠佳。最終加用艾曲波帕口服，血小板可逐漸上升，治療約3月后血小板可維持在50×109/L以上，隨后改用小劑量口服激素維持治療。門診隨訪6月余，監(jiān)測血小板數(shù)量均維持正常水平。移植后晚期患兒監(jiān)測甲狀腺功能提示TSH 0.312 uIU/mL，F(xiàn)T32.4 pmol/L，T49.3 pmol/L，考慮合并甲狀腺功能減退，予口服優(yōu)甲樂3月余，現(xiàn)監(jiān)測甲狀腺功能已基本恢復正常。

2 討論

地中海貧血是一種常見的遺傳性溶血性貧血，我國長江以南各省均有報道，尤其兩廣一帶、云南、貴州、四川為高發(fā)地區(qū)。而AIHA是免疫功能異常導致一組溶血性貧血，其中 50%的溫抗體型 AIHA 為繼發(fā)性[7]。目前地中海貧血繼發(fā)的AIHA機制尚不完全清楚。Motta等[8]報道，地中海貧血患者可在感染、輸血、脾切除及懷孕等誘因作用下發(fā)生AIHA，在他們的研究中該病的發(fā)病率約1%。在不同研究之間發(fā)生該并發(fā)癥的誘因均不同，地中海貧血患兒由于慢性溶血性貧血，容易造成其生長發(fā)育的落后及免疫力的低下，常常易合并感染，而感染可以使紅細胞致敏，從而引發(fā)繼發(fā)性AIHA。此外，地中海貧血患者紅細胞的異常結構也更容易被免疫系統(tǒng)所識別，從而誘發(fā)AHIA。Khaled等[5]近期一項縱向預后研究顯示，385名β-地中海貧血患兒中有25名患者發(fā)生了AIHA，所有患者均為輸血依賴，且AIHA發(fā)生頻率與輸血次數(shù)成正比。多次反復輸血使機體長期持續(xù)接受異體抗原刺激，從而導致地中海貧血患者的免疫平衡被破壞[9]。而紅細胞輸注對地貧患者先天免疫系統(tǒng)和獲得性免疫系統(tǒng)均產生了特異性影響，這種影響對自身抗體產生起著關鍵性作用[10]。以上均提示我們在地貧患者中AIHA的發(fā)生可能與長期輸血后機體產生自身抗體相關。不僅如此，Meulenbroek等[11]研究發(fā)現(xiàn)有6.5%的慢性輸血患者中出現(xiàn)紅細胞自身抗體，而普通人群中出現(xiàn)該抗體的比例僅為1.4%，這種自身抗體可以導致紅細胞的加速清除，從而進一步導致AIHA。此前有研究報道稱，有38.9%中國重型地中海貧血患者體內存在紅細胞自身抗體和同種異體抗體共存[12]。本案例患兒8月齡時即診斷重型β-地中海貧血，存在長期反復輸血病史。在其確診6年后一次規(guī)律返院輸血時出現(xiàn)輸血后效果差、皮膚黃染等溶血表現(xiàn)，完善直接抗人球蛋白試驗陽性、間接抗人球蛋白試驗弱陽性，明確診斷為AIHA，且本次溶血的出現(xiàn)無任何與感染相關的證據(jù)。綜合以上因素，考慮本案例患兒為輸血后慢性溶血所致同型免疫引起繼發(fā)性AIHA可能性大。

兒童AIHA較成人相對罕見，估計年發(fā)病率為0.8/10萬～1.25/10萬[13]。重型β-地中海貧血合并難治性AIHA相關案例，更是鮮有報道。盡管本病較為罕見，但AIHA作為地中海貧血嚴重且具有潛在威脅生命的并發(fā)癥，不得不引起我們的重視?，F(xiàn)階段在治療時，對溫抗體型AIHA首選仍為糖皮質激素，但該病療程長，易復發(fā)，家屬常常出現(xiàn)依從性差，激素常不能按時減量及停用，且長期應用激素也將帶來嚴重不良反應[7]。另一方面，對糖皮激素治療不敏感的難治性自身免疫性溶血性貧血，目前主要采取二線治療，包括有利妥昔單抗、脾切除、細胞毒性免疫抑制劑(如：環(huán)孢素A、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、長春新堿類藥物等)、靜脈使用免疫球蛋白及血漿置換等[14]，但針對本案例患兒發(fā)生合并難治性AIHA，目前考慮可能是由于重型地中海貧血需長期反復輸血造成慢性溶血所致，在不根除病因的情況下，單純采取難治性AIHA二線治療，往往難以控制病情。一項回顧性研究示，1例β-重型地貧患者在先后接受了多種AIHA免疫抑制療法(潑尼松、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、長春新堿、抗人淋巴細胞球蛋白和放線菌素D，甚至脾切除術)后，最終死于感染[15]。那么對于此類復雜病例，尋求一種安全、可靠的新方案進行治療成為了當務之急。

造血干細胞移植(HSCT)是目前臨床治愈重型 β- 地中海貧血的主要方法。而事實上，造血干細胞移植目前已用于嚴重難治性自身免疫性疾病的治療[16]。Mancardi等[17]認為HSCT用于治療難治性自身免疫性疾病時不僅破壞了機體自反應細胞，而且會引起免疫系統(tǒng)大規(guī)模更新。除了這種免疫重建外，越來越多的研究證明，HSCT同時可以導致免疫耐受。在造血干細胞移植后胸腺功能可以被再激活，從而重建免疫耐受，而HSCT使調節(jié)的 Foxp3陽性T細胞數(shù)量的增加，這對保持免疫耐受至關重要[18]。同時，有研究認為HSCT聯(lián)合使用化療治療難治性自身免疫性疾病，如環(huán)磷酰胺和抗胸腺細胞球蛋白，可持續(xù)降低致病性自身抗體水平[15]。本例患兒本次行造血干細胞移植的主要目是根治重型 β- 地中海貧血，依據(jù)南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院兒科NF-08-TM移植方案，提示患兒分級系第Ⅲ級，應盡快行造血干細胞移植[19]。在移植術后患兒完全供者嵌合，造血功能恢復，且自身溶血病情明顯緩解。這可能與行HSCT治療原發(fā)病(即重型β-地中海貧血)后，患兒不再需要規(guī)律返院輸血，阻斷了長期輸血所致體內抗體不斷產生的病理過程，同時HSCT可使患兒體內免疫系統(tǒng)重建，機體內已產生自身抗體可能被一并清除等因素有關。有報道稱，一項關于47例不同類型AIHA的研究中提示我們一個有趣的現(xiàn)象，有超過1/3的患者出現(xiàn)骨髓的纖維化，而其中的2/3患者有骨髓細胞的增多和營養(yǎng)不良[20]。本例患兒移植術后第34天完善骨髓穿刺術示：粒、紅兩系增生良好，形態(tài)未見異常改變，這提示我們或許HSCT也能同時改善AIHA所導致的骨髓纖維化。但可惜的是，患兒術前未曾做過骨髓穿刺，故無法比較治療前后骨髓改變情況，這提示我們今后在治療類似案例時對治療前后行骨髓穿刺引起重視，從而才能更好進行評估患者術前病情及術后療效。

以“難治性自身免疫性溶血”、“造血干細胞移植”為關鍵詞檢索維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫及中國知網數(shù)據(jù)庫自建庫至2022年6月收錄的文獻，檢索到1篇文獻。該文獻報道浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院血液科2002年8月至 2006年7月應用HSCT治療難治性免疫性疾病8例，其中1例為系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并難治性AIHA，在移植后35個月復發(fā)，后經小劑量激素治療控制病情[21]。以“Refractory autoimmune hemolytic anemia”、“hematopoietic stem cell transplant”為關鍵詞檢索PubMed、Web of Science 數(shù)據(jù)庫自建庫至2022年6月收錄的文獻，檢索到3篇文獻與造血干細胞移植治療難治性自免溶貧相關。第一篇文獻報道36例難治性自身免疫性細胞減少患者接受自體或異體造血干細胞移植來改變疾病的病程，其中有2例AIHA患者，1例AIHA患者在非親屬供體移植后4年持續(xù)完全緩解，另1例AIHA患者在非親屬供體移植后死于肝靜脈閉塞性疾病[22]。第二篇報道是關于1例巨球蛋白血癥中冷凝集素介導的難治性嚴重的自身免疫性溶血性貧血患者，出現(xiàn)急性溶血反復發(fā)作后，行非親屬異體造血干細胞移植，隨訪48月未出現(xiàn)復發(fā)溶血及移植并發(fā)癥證據(jù)[23]。第三篇文獻報道是關于1名6.5歲患有難治性AIHA的男患，由于常規(guī)免疫抑制治療失敗，進行了自體外周血HSCT，病情迅速好轉，但10個月后溶血再次復發(fā)[24]。

目前這種重型β-地中海貧血合并難治性AIHA的復雜病例，雖較為罕見，但此類患者往往存在潛在生命危險，需要引起我們的重視。本例兒童明確診斷重型β-地中海貧血合并難治性AIHA，在行同胞HLA全相合HSCT后，檢測結果顯示移植后完全供者嵌合，嵌合率達99.55%，造血功能恢復。經長期隨訪，該患兒預后良好，這提示我們異基因造血干細胞移植是一個治療β-重型地中海貧血合并難治性自身免疫性溶血性貧血十分有效的方案。這對于其他類似預后不良和缺乏替代治療方案的復雜病例，提供了一個新的治療思路。