孫相如，熊 輝*，何清湖，謝雪姣，陳楚淘，余 煉

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208，2.湖南醫(yī)藥學(xué)院，湖南 懷化 418000

國醫(yī)大師熊繼柏教授是學(xué)界公認(rèn)的臨床大家，具有較高學(xué)術(shù)研究與教育教學(xué)水平[1]。 迄今為止，他從教40 余年，培養(yǎng)了大批中醫(yī)人才，其人才培養(yǎng)能力得到了學(xué)界認(rèn)可[2]。 因此，研究與繼承其教育教學(xué)思想具有重要意義，能為中醫(yī)人才培養(yǎng)提供有價(jià)值的思路與方法。

1 以學(xué)識(shí)鑄信念，堅(jiān)定專業(yè)思想

中醫(yī)學(xué)曾因歷史原因而受到?jīng)_擊，長達(dá)一世紀(jì)之久的中醫(yī)存廢之爭至今仍甚囂塵上[3]。 近年來，中醫(yī)藥事業(yè)迎來了前所未有的發(fā)展時(shí)機(jī)，但不容忽視的是，因近現(xiàn)代中醫(yī)院校教育存在的一些問題，致使中醫(yī)專業(yè)學(xué)生在一定程度上缺乏專業(yè)信念，由此，難以堅(jiān)定地傳承中醫(yī)理論、實(shí)踐中醫(yī)技術(shù)，進(jìn)而造成中醫(yī)人才臨床水平、學(xué)術(shù)水平堪憂[4]。 “信念”是堅(jiān)定專業(yè)思想的核心要素，熊教授在教育教學(xué)中，注重并善于用深厚的學(xué)識(shí)激發(fā)專業(yè)信念。

一是以扎實(shí)的理論功底展現(xiàn)理論自信。 熊教授在講課中善于引經(jīng)據(jù)典、旁征博引的辨析醫(yī)理和答疑解惑，從中醫(yī)四大經(jīng)典到歷代各家學(xué)說，他引用起來如數(shù)家珍、纖毫不失，解讀起來鞭辟入里、絲絲入扣，他大段成誦、信手拈來的理論功底讓教學(xué)引人入勝，令聽者沉浸其中而深受啟發(fā)[2]。 無疑，熊教授以扎實(shí)的理論功底展現(xiàn)出強(qiáng)大的理論自信。

二是以豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)彰顯技術(shù)自信。 熊教授不論是學(xué)術(shù)研究還是教育教學(xué)，始終強(qiáng)調(diào)臨床實(shí)踐的重要性。 因此，其對理論的闡發(fā)均以臨床實(shí)例作依據(jù)，其治學(xué)研究均以臨床實(shí)際為依托，其教育教學(xué)均以臨床實(shí)踐相參證[5]。 他把60 余年臨證生涯之中屢起沉疴的真實(shí)疑難案例編撰出版為系列臨證實(shí)錄；在教學(xué)中開創(chuàng)“中醫(yī)臨床現(xiàn)場教學(xué)”，以現(xiàn)場診病的模式進(jìn)行講學(xué)，用一個(gè)個(gè)鮮活的臨床驗(yàn)案詮釋中醫(yī)如何攻克疑難，用實(shí)證彰顯技術(shù)自信。

三是以高超的教學(xué)水平呈現(xiàn)文化自信。 熊教授在教學(xué)中一貫強(qiáng)調(diào)知識(shí)性、邏輯性和趣味性相結(jié)合[6]，不僅能條理清晰、邏輯嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膫魇谥R(shí)，且善用比喻、善引案例、善合時(shí)事，使其教學(xué)趣味橫生而效果突出，讓晦澀難懂的理論知識(shí)與不易掌握的臨床技術(shù)均能得到較好傳授，用高水平的教學(xué)反復(fù)呈現(xiàn)出具有獨(dú)特魅力的中醫(yī)文化自信。

總之，熊教授對中醫(yī)事業(yè)有著信仰般的熱愛與追求，他以廣博的學(xué)識(shí)、突出的療效、優(yōu)秀的教學(xué)，激發(fā)學(xué)習(xí)者的中醫(yī)信念。由此，不論是其帶教學(xué)生、跟師學(xué)徒還是聽課學(xué)員，均能在熊教授的感染下堅(jiān)定專業(yè)思想[7]。

2 以醫(yī)理彰思維，啟發(fā)專業(yè)悟性

學(xué)習(xí)中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“悟性”，而所謂“悟性”就體現(xiàn)在思維上，因而學(xué)界歷來重視研究“中醫(yī)思維”[8]。 中醫(yī)思維，既有取象比類、術(shù)數(shù)推演的古代哲學(xué)思維，又有中醫(yī)臨證所強(qiáng)調(diào)的整體觀念、辨證論治之醫(yī)學(xué)思維。 當(dāng)然，細(xì)究其中，治法、方藥、研經(jīng)、治學(xué)也各有思維[9]。 而在熊教授看來，古代醫(yī)家闡發(fā)理論雖借鑒自然、哲學(xué)、軍事等思維，但究其本質(zhì)，仍要落腳到臨床，因此，中醫(yī)要善于化繁為簡的圍繞臨床來塑造中醫(yī)思維[1]。

一是理驗(yàn)合參，解析醫(yī)理。 熊教授教學(xué)善于引經(jīng)據(jù)典，通過這種明辨學(xué)術(shù)、解析醫(yī)理說明醫(yī)學(xué)實(shí)際問題。如熊教授解析《素問·至真要大論》“諸濕腫滿，皆屬于脾”之論[10]，他說：《素問·陰陽應(yīng)象大論》提出“在天為濕，在地為土，在臟為脾”，指出濕氣通于脾而外受濕邪則傷脾，脾虛失運(yùn)則生內(nèi)濕，故認(rèn)為濕與脾相關(guān)；《素問·六元正紀(jì)大論》提出“濕勝則濡泄，甚則水閉胕腫”說明臨床發(fā)現(xiàn)因濕而致水腫、脹滿病癥連屬于脾，故有“諸濕腫滿，皆屬于脾”之論；進(jìn)一步結(jié)合臨床所見，脾濕腫滿的確為常見病，如脾陽虛衰，不能運(yùn)化水濕導(dǎo)致腫脹而兼食少便溏、面色萎黃、舌淡脈沉緩等癥，仲景以理中湯溫運(yùn)脾陽治太陰虛寒腹?jié)M；《傷寒論·辨太陽病脈證并治法》載“發(fā)汗后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之”，亦為溫運(yùn)脾陽治脹滿之法，后世醫(yī)家又用胃苓湯之類以除濕利水，治療水濕浸漬發(fā)為腫脹之病，亦是治濕不離脾的貫徹。 綜觀，熊教授從濕與脾、脾濕致病、溫脾治法方藥層層遞進(jìn)論述醫(yī)理，展現(xiàn)了一個(gè)理論解析的邏輯思維過程，引導(dǎo)學(xué)生從“知其然”到“知其所以然”，示范了綜合分析古代醫(yī)理的思維方法。

二是舉一反三，示范活學(xué)活用。熊教授認(rèn)為古人所傳承的理論與方藥，固然經(jīng)典實(shí)用，但其行文往往取材于臨床有限的觀察與運(yùn)用，不能囊括全部病情，故應(yīng)將之視為范例，以之為基礎(chǔ)而舉一反三的創(chuàng)新運(yùn)用。熊教授在教學(xué)中常引一案以示范活學(xué)活用，如以五苓散加丹參治療“忍小便則手掌脹痛”一案，治療該案，熊教授首先辨析病位，由《靈樞·經(jīng)脈》“心手少陰之脈……是主心所生病者……掌中熱痛” 鎖定病位在于心經(jīng)，而進(jìn)一步分析小便為腎與膀胱所主，由腎主水聯(lián)想到水氣上泛可凌侮心火致“水氣凌心”諸癥， 再進(jìn)一步排除患者陽虛水泛的真武湯證或苓桂術(shù)甘湯證之后，以五苓散通心陽、利小便，加丹參強(qiáng)化通脈止痛與引藥入心之效，很快使患者獲得治愈[11]。 可見，熊教授依據(jù)古人理論與方證而舉一反三、活學(xué)活用，呈現(xiàn)了一個(gè)從理論到臨床的邏輯思辨過程，以之示范了古為今用的思維方法。

概而言之，熊教授以中醫(yī)思維為中醫(yī)教育之本，通過在醫(yī)學(xué)理論與臨床實(shí)例的剖析中展示思維辨析過程，實(shí)現(xiàn)了思路與方法的傳授，啟迪學(xué)生掌握融貫理、法、方、藥的中醫(yī)思維模式。

3 以經(jīng)典為根本，夯實(shí)專業(yè)基礎(chǔ)

熊教授認(rèn)為不讀經(jīng)典、不用經(jīng)典，就成不了真中醫(yī)。 但如何讀、讀到什么程度，結(jié)合熊教授的教學(xué)認(rèn)識(shí)則有了更為明晰的路徑。從20 世紀(jì)80 年代開始，在大學(xué)主講中醫(yī)經(jīng)典的熊教授便提出了一系列經(jīng)典研究與教學(xué)的觀點(diǎn)[12-14]，如提出讀書要逐步達(dá)到“讀懂、讀熟、融會(huì)貫通”3 個(gè)層次；學(xué)習(xí)研究有“辨釋文理，明確醫(yī)理”“審察異同、綜合分析”“把握理論、聯(lián)系實(shí)際”“參閱注本，融貫領(lǐng)會(huì)”4 個(gè)步驟；教學(xué)上要做到“把握關(guān)鍵、突出重點(diǎn)”“推敲文理、澄清疑點(diǎn)”“分析原文、突破難點(diǎn)”“聯(lián)系臨床、加深理解”4 個(gè)方面。 而對于研讀經(jīng)典與臨床實(shí)踐的關(guān)系，他又提出“必須以臨床為依據(jù)‘理解經(jīng)文’和‘闡發(fā)經(jīng)義’”，并認(rèn)為注重理論與實(shí)踐的相互結(jié)合，是鉆研中醫(yī)古典著作，學(xué)習(xí)中醫(yī)基本理論的重要方法之一。由此觀之，熊教授對于經(jīng)典學(xué)習(xí)的要求主要強(qiáng)調(diào)兩個(gè)要點(diǎn)，一是必須融會(huì)貫通，二是必須依據(jù)實(shí)踐。

熊教授詮解“痿證”可視為體現(xiàn)這兩個(gè)要點(diǎn)的示范[15]。 “治痿獨(dú)取陽明”是不少人臨床治療痿證的認(rèn)識(shí)，因此誤以為治療痿證即單獨(dú)治療陽明，熊教授認(rèn)為不妥。 他指出：有關(guān)痿證，通觀《素問·痿論》可見不同因機(jī)，既有云“五藏因肺熱葉焦，發(fā)為痿躄”的肺熱致痿，也有“心氣熱……虛則生脈痿；肝氣熱……發(fā)為筋痿；脾氣熱……發(fā)為肉痿；腎氣熱……發(fā)為骨痿”的五臟病熱致痿以及“陽明虛則宗筋縱……故足痿不用”的陽明經(jīng)氣血虧虛致痿，還有《素問·生氣通天論》“濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿”的濕熱致痿；綜觀可知，五痿的發(fā)生多因氣血津液乏源、筋脈失養(yǎng)，而氣血津液生化于胃、布散周身賴肺，故《內(nèi)經(jīng)》提出治痿證突出肺與胃；但實(shí)際臨床中要辨證分析，有基于“肺熱葉焦”而用喻昌之清燥救肺湯、《溫病條辨》之沙參麥冬湯及近代醫(yī)家的布津起痿湯；有基于“肝氣熱、腎氣熱”辨為肝腎陰虛而用《丹溪心法》之虎潛丸或《張氏醫(yī)通》之加味虎潛丸；也有基于“濕熱致痿”而用《醫(yī)宗金鑒》之加味二妙散；還有與“治痿獨(dú)取陽明”相關(guān)的基于“脾氣熱”而用《醫(yī)學(xué)心悟》之五痿湯來補(bǔ)脾胃、清濕熱。 通過考據(jù)醫(yī)理、諸經(jīng)互參、理驗(yàn)合參，熊教授示范了如何融貫經(jīng)典而由博返約，只有這樣才能真正剖清醫(yī)理內(nèi)涵并加以運(yùn)用。

可見，熊教授對經(jīng)典理論的詮解，既能從一篇之中審察異同、貫穿理解，又能在一著之中的不同篇章縱橫對舉、融貫領(lǐng)會(huì)，還能進(jìn)一步結(jié)合臨床實(shí)踐，以歷代醫(yī)家治驗(yàn)結(jié)合個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)而真正實(shí)現(xiàn)理論與臨床的結(jié)合。以經(jīng)解證、用典詮方，熊教授在教學(xué)中，通過臨床案例與古籍經(jīng)文的互參互正，而系統(tǒng)詮釋了深邃難懂的中醫(yī)經(jīng)典理論，可謂“傳承精華，守正創(chuàng)新”。

4 以臨床為指規(guī)，提升實(shí)踐水平

總的來看，熊教授所貫徹的核心思想就是“中醫(yī)的生命力在于臨床”，他明確指出：中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展振興的關(guān)鍵在于人才培養(yǎng)，而中醫(yī)人才培養(yǎng)質(zhì)量的重點(diǎn)又在于臨床能力[16]。 為進(jìn)一步提升中醫(yī)人才的理論水平、臨床水平，熊教授于2014 年開創(chuàng)“中醫(yī)臨床現(xiàn)場教學(xué)”這一融合中醫(yī)師承教育與院校教育的教學(xué)新模式，將中醫(yī)傳統(tǒng)臨床診治過程搬上講臺(tái)，以講學(xué)形式進(jìn)行授課[17]。

2014 年至今，該模式已面向本科生、研究生、大學(xué)教師及社會(huì)一線臨床醫(yī)生開展79 期教學(xué)培訓(xùn)。教學(xué)中，熊教授現(xiàn)場診治由聽課學(xué)員中的臨床醫(yī)生選送久治不愈或病癥復(fù)雜的疑難病患者10 余例，把醫(yī)患溝通、四診合參、辨析醫(yī)理、辨證選方、藥物加減等診治過程進(jìn)行了完整呈現(xiàn)。 并通過現(xiàn)代教育的形式、手段與渠道實(shí)現(xiàn)了帶教人數(shù)規(guī)模的最大化和教學(xué)效果最優(yōu)化[17]。在這一教學(xué)模式的實(shí)施中，為展現(xiàn)中醫(yī)真本領(lǐng)，熊教授始終堅(jiān)持幾個(gè)原則：一是病例典型，選取病例必須源于學(xué)員選送的復(fù)雜疑難病患，由此能以學(xué)員為中心針對性教學(xué)而具有教學(xué)說服力；二是案例真實(shí)，多數(shù)患者“上臺(tái)即首診”，禁止弄虛作假的病案演繹，通過即時(shí)性體現(xiàn)真實(shí)性，強(qiáng)化教學(xué)效果；三是辨析醫(yī)理，始終貫徹用經(jīng)典理論與方證來指導(dǎo)臨床實(shí)踐的教學(xué)原則，詮解病理與答疑解惑體現(xiàn)理驗(yàn)互參、方證合拍，引導(dǎo)學(xué)員真正弄懂、悟透醫(yī)理與病案；四是療效為證，為進(jìn)一步強(qiáng)化教學(xué)說服力，對來診患者堅(jiān)持隨訪與復(fù)診，由此讓學(xué)員有目共睹的看到很多疑難病在診治過程中逐步康復(fù)。 如臨床現(xiàn)場教學(xué)第15 期之“神經(jīng)纖維瘤案”患者楊某，經(jīng)前后4 次診治而腫塊減小、諸癥平復(fù)；第25 期之“肺癌案”患者龍某，經(jīng)前后3 次診治即將其咳嗽咯血治愈、胸腔積液減少；第36 期之“小兒五遲案”患者何某，歷經(jīng)6 次診治而語言復(fù)常、四肢有力、動(dòng)作流利、發(fā)長齒生等[18]。 總之，理論與實(shí)踐結(jié)合是院校教育與師承教育結(jié)合的核心要旨，臨床現(xiàn)場教學(xué)正是這兩種教學(xué)模式融合的完美呈現(xiàn)，是理論如何指導(dǎo)臨床最好的展示。

綜合觀之，中醫(yī)的生命力在于臨床，臨床的核心在于療效，精確地辨證、準(zhǔn)確地選方是療效的保證。熊教授讓我們感受到了什么是“活態(tài)傳承”，他通過以效為準(zhǔn)、以證為規(guī)、以方為法、方證對應(yīng)、條理規(guī)范的教學(xué)特色與方式，不僅實(shí)現(xiàn)了中醫(yī)實(shí)踐本領(lǐng)的傳授，亦為我們指明了中醫(yī)教學(xué)與研習(xí)之道。

5 結(jié)語

除此之外，熊教授在教育教學(xué)中還有很多觀點(diǎn)具有啟示意義，如他倡導(dǎo)學(xué)醫(yī)不應(yīng)囿于門派之見，而必須博采眾長，才能執(zhí)全糾偏；如他指出中醫(yī)在臨床中不能僅憑檢驗(yàn)結(jié)果而隨意處方，但主張借鑒西醫(yī)診斷作為參考，同時(shí)尊重西醫(yī)治療手段；并且他倡導(dǎo)學(xué)醫(yī)雖以歷代醫(yī)家典籍為基礎(chǔ)，但同樣要注重現(xiàn)代中醫(yī)教材的學(xué)習(xí)而與時(shí)俱進(jìn)等，這些認(rèn)識(shí)同樣給予我們正確的認(rèn)識(shí)和積極地影響。 總之，熊教授在教育教學(xué)中所呈現(xiàn)出堅(jiān)定的專業(yè)思想與信念、啟發(fā)思維的方法、融貫經(jīng)典的思路以及突出臨證、強(qiáng)調(diào)臨床的主張與做法，均體現(xiàn)出他教育教學(xué)的特色與優(yōu)勢，值得我們進(jìn)一步深入研究與實(shí)踐。