高先茹, 曾慶平, 李夢瑤, 李育平, 談月蓉, 王 佳, 史 甜

(1. 揚(yáng)州大學(xué)護(hù)理學(xué)院·公共衛(wèi)生學(xué)院, 江蘇 揚(yáng)州, 225009;2. 揚(yáng)州大學(xué)附屬蘇北人民醫(yī)院/揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

腦卒中屬于急性腦血管疾病，是導(dǎo)致患者殘疾和死亡的主要原因[1]。中國是全球卒中負(fù)擔(dān)最重的國家，占全世界卒中病死總?cè)藬?shù)的1/3[2]。吞咽困難是卒中后較為常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為37%～78%; 研究[3]表明，吞咽困難顯著增加了患者脫水、營養(yǎng)不良及氣管和支氣管誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。腦卒中后吞咽障礙不僅會延長患者住院時(shí)間，增加其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且具有較高的病死率[4]。近年來，國內(nèi)外學(xué)者逐漸重視該病的研究，使得該領(lǐng)域逐漸成為研究熱點(diǎn)。CiteSpace是可以對特定領(lǐng)域的文獻(xiàn)進(jìn)行計(jì)量的可視化分析數(shù)據(jù)軟件，目前其在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到了廣泛應(yīng)用[5-6]。本研究通過文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)方法，總結(jié)腦卒中后吞咽障礙的研究現(xiàn)狀和趨勢，以進(jìn)一步推動相關(guān)研究的開展。

1 資料和方法

1.1 文獻(xiàn)檢索與資料來源

中文文獻(xiàn)在知網(wǎng)以(“腦卒中”O(jiān)R“中風(fēng)”)AND(“吞咽障礙”O(jiān)R“吞咽困難”)為檢索式進(jìn)行主題檢索，文獻(xiàn)類型為“期刊”和“學(xué)位論文”，期刊論文選擇核心期刊，精確匹配。為了提高檢索的準(zhǔn)確度，英文文獻(xiàn)在Web of Science 核心合集數(shù)據(jù)庫以TI=(“Stroke” OR “Cerebrovascular Accident” OR “Cerebrovascular Apoplexy” OR “Brain Vascular Accident” OR “Apoplexy” OR “Cerebral Infarction” OR “Cerebral Hemorrhage”) AND( “Deglutition Disorders” OR “Swallowing Disorder” OR “Dysphagia”) 為檢索式進(jìn)行檢索。檢索起始時(shí)間為2011年1月1日，截止時(shí)間為2021年12月31日。 對文獻(xiàn)進(jìn)行人工篩選，排除動物模型、新聞稿、報(bào)紙、會議摘要等。共納入CNKI數(shù)據(jù)庫文獻(xiàn)686篇, Web of Science數(shù)據(jù)庫文獻(xiàn)273篇，共計(jì)959篇。

1.2 方法

以純文本格式導(dǎo)出Web of Science數(shù)據(jù)庫中的文獻(xiàn)，將CNKI中篩選后的中文文獻(xiàn)以Refworks格式導(dǎo)出，再使用CiteSpace(5.8.R3)軟件進(jìn)行格式轉(zhuǎn)換后導(dǎo)入，對國家、作者和關(guān)鍵詞等方面進(jìn)行可視化分析，繪制相關(guān)知識圖譜。

2 結(jié) 果

2.1 發(fā)文量分析

將文章按照發(fā)表時(shí)間，對納入研究的文獻(xiàn)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)。2011—2021年，國內(nèi)外腦卒中后吞咽障礙的相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量不斷增加，其中2014年稍有回落, 2015—2020年間發(fā)文量迅速增加, 2021年達(dá)到高峰, CNKI為85篇, Web of Science為47篇，見圖1。

2.2 國家分析

以國家為節(jié)點(diǎn)，對Web of Science 數(shù)據(jù)庫文獻(xiàn)進(jìn)行分析。發(fā)文頻次前3位的國家是中國(53次)、美國及韓國(均為43次)。然而，發(fā)文中心性值前3位的國家是英國(0.38)、美國(0.35)和加拿大(0.16)。

2.3 作者可視化分析

對CNKI數(shù)據(jù)庫文獻(xiàn)進(jìn)行分析，以作者為節(jié)點(diǎn)，對納入的文獻(xiàn)作者和發(fā)文量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，得到節(jié)點(diǎn)數(shù)為302、連線數(shù)為182及網(wǎng)絡(luò)總體密度為0.004的作者共現(xiàn)圖(圖2)。國內(nèi)發(fā)文數(shù)量最多的是姚云海、馮珍、竇祖林，均為7篇，其次是馮麗華發(fā)表6篇。從節(jié)點(diǎn)連線看，形成了3個(gè)主要作者合作團(tuán)隊(duì)，即竇祖林、蘭月、萬桂芳構(gòu)成的團(tuán)隊(duì)和馮麗華、盧琦等人構(gòu)成的團(tuán)隊(duì)，以及姚云海、顧旭東、傅建明與其他成員構(gòu)成的團(tuán)隊(duì)，這一群體由于人數(shù)多、合作密切，因此屬于緊密型團(tuán)隊(duì)。

對Web of Science數(shù)據(jù)庫文獻(xiàn)進(jìn)行分析，得到節(jié)點(diǎn)數(shù)為323、連線數(shù)為481及網(wǎng)絡(luò)總體密度為0.009 2的作者共現(xiàn)圖(圖3)。最具生產(chǎn)力的作者是RAINER DZIEWAS(9篇)、JISU PARK(8篇)和PHILIP M BATH、SHAHEEN HAMDY(均為5篇)，其中RAINER DZIEWAS、SHAHEEN HAMDY與其他成員構(gòu)成的團(tuán)隊(duì)屬于高產(chǎn)型團(tuán)隊(duì)。

2.4 機(jī)構(gòu)可視化分析

以國內(nèi)研究機(jī)構(gòu)為節(jié)點(diǎn)進(jìn)行可視化分析，得到包括277個(gè)節(jié)點(diǎn)但節(jié)點(diǎn)之間并無連線的機(jī)構(gòu)共線圖譜。分析結(jié)果顯示，所有機(jī)構(gòu)之間相對獨(dú)立，尚未發(fā)現(xiàn)有較權(quán)威的研究機(jī)構(gòu)。表1為發(fā)文量前10名的機(jī)構(gòu)，其中有3所機(jī)構(gòu)發(fā)文量≥3篇。本領(lǐng)域發(fā)文量貢獻(xiàn)最多的機(jī)構(gòu)是中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院(6篇)。

表1 國內(nèi)腦卒中后吞咽障礙領(lǐng)域發(fā)表論文排名前10位的機(jī)構(gòu)

以機(jī)構(gòu)為節(jié)點(diǎn)對Web of Science數(shù)據(jù)庫文獻(xiàn)進(jìn)行分析，得到節(jié)點(diǎn)數(shù)260、連線數(shù)276及網(wǎng)絡(luò)總體密度為0.008 2的機(jī)構(gòu)圖譜(圖4)。生產(chǎn)力前3位的機(jī)構(gòu)是曼徹斯特大學(xué) (9篇)、仁濟(jì)大學(xué)(8篇)、諾丁漢大學(xué)及明斯特大學(xué)(均為7 篇)。從節(jié)點(diǎn)連線看，各機(jī)構(gòu)間合作密切，有助于推動本研究領(lǐng)域的發(fā)展。

2.5 關(guān)鍵詞可視化分析

2.5.1 關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析: 對CNKI數(shù)據(jù)庫相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，以關(guān)鍵詞為節(jié)點(diǎn)，對納入文獻(xiàn)的關(guān)鍵詞進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，得到節(jié)點(diǎn)數(shù)397、連線數(shù)1 287的關(guān)鍵詞知識圖譜(圖5)。表2為文獻(xiàn)中出現(xiàn)頻次前18位的關(guān)鍵詞，頻次和中心性前5位依次為吞咽障礙(459次, 1.04)、腦卒中(348次, 0.47)、吞咽困難(91次, 0.17)、針刺(64次, 0.08)、中風(fēng)(64次, 0.08)。排除與檢索策略相同的關(guān)鍵詞，腦卒中后吞咽障礙的研究內(nèi)容主要有“針刺”“生活質(zhì)量”“誤吸”“吞咽訓(xùn)練”等，這些關(guān)鍵詞體現(xiàn)了目前腦卒中后吞咽障礙在發(fā)展過程中的主題熱點(diǎn)。

表2 CNKI數(shù)據(jù)庫中腦卒中后吞咽障礙研究主要關(guān)鍵詞列表

對Web of Science數(shù)據(jù)庫文獻(xiàn)進(jìn)行分析，以關(guān)鍵詞為節(jié)點(diǎn)，得到節(jié)點(diǎn)數(shù)281、連線數(shù)1 563及網(wǎng)絡(luò)總體密度為0.04的關(guān)鍵詞知識圖譜(圖6)。頻次前5位依次為誤吸(69次)、吞咽障礙(45次)、肺炎(43次)、診斷(41次)、并發(fā)癥(37次)。中心性前 5 位的關(guān)鍵詞是吞咽障礙(0.25)、診斷(0.17)、康復(fù)(0.16)、急性腦卒中(0.14)及肺炎(0.13), 見表3。

表3 Web of Science數(shù)據(jù)庫中腦卒中后吞咽障礙研究主要關(guān)鍵詞列表

2.5.2 關(guān)鍵詞聚類分析: 通過標(biāo)簽(LLR)方法對本研究領(lǐng)域關(guān)鍵詞進(jìn)行聚類，得到中國腦卒中后吞咽障礙的11個(gè)研究方向: 卒中(0#)、腦卒中(1#)、中風(fēng)(2#)、吞咽困難(3#)、針刺(4#)、針灸(5#)、吞咽功能(6#)、康復(fù)(7#)、康復(fù)治療(8#)、針刺療法(9#)、誤吸(10#)。研究[7]表明，聚類模塊值(Q)>0.3，提示聚類結(jié)構(gòu)顯著; 平均輪廓值(S)>0.7, 表明其結(jié)果可靠。本研究平均輪廓值為0.765(>0.7), 可信度高，聚類結(jié)構(gòu)顯著(聚類模塊值=0.415>0.3), 各個(gè)聚類標(biāo)簽的節(jié)點(diǎn)數(shù)和輪廓值等信息見表4。

表4 基于CNKI數(shù)據(jù)庫腦卒中后吞咽障礙研究關(guān)鍵詞聚類標(biāo)簽

通過標(biāo)簽(USR)方法對關(guān)鍵詞進(jìn)行聚類，得到國外該領(lǐng)域的9個(gè)研究方向: 吞咽困難篩選(0#)、神經(jīng)影像學(xué)(1#)、神經(jīng)肌肉電刺激(2#)、日常生活活動(3#)、吞咽障礙(4#)、早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持(5#)、急性中風(fēng)(6#)、準(zhǔn)確性(7#)、經(jīng)顱直流電刺激(8#)，見表5。其平均輪廓值為0.75(>0.7)，可信度高，聚類結(jié)構(gòu)顯著(聚類模塊值=0.407>0.3)。

表5 基于Web of Science數(shù)據(jù)庫腦卒中后吞咽障礙研究關(guān)鍵詞聚類標(biāo)簽

2.5.3 突現(xiàn)詞分析: CiteSpace依據(jù)關(guān)鍵詞出現(xiàn)的時(shí)間順序和動態(tài)變化來反映特定領(lǐng)域的研究前沿。圖7可以反映國內(nèi)腦卒中后吞咽障礙研究熱點(diǎn)的變化情況, 2011—2014年主要的突現(xiàn)詞是“吞咽訓(xùn)練”“針刺療法”“飲水試驗(yàn)”“電刺激”; 2015—2019年主要的突現(xiàn)詞是“系統(tǒng)評價(jià)”“療效”等; 2018—2021年主要的突現(xiàn)詞是“生存質(zhì)量”“健康教育”等；其中“吞咽訓(xùn)練”的突現(xiàn)強(qiáng)度最高，成為腦卒中后吞咽障礙研究領(lǐng)域的前沿詞匯，其突變開始的年份是2011年，結(jié)束的時(shí)間是2013年。突現(xiàn)詞持續(xù)時(shí)間較長的主要有“系統(tǒng)評價(jià)”和“療效”。

基于Web of Science數(shù)據(jù)庫腦卒中后吞咽障礙研究突現(xiàn)詞轉(zhuǎn)移趨勢見圖8。2011—2015年的主要突現(xiàn)詞有“誤吸風(fēng)險(xiǎn)”“感染”。2015—2018年的主要突現(xiàn)詞是“運(yùn)動皮層”“吞咽”及“機(jī)制”。2018—2021年出現(xiàn)的主要突現(xiàn)詞為“早期管理”“壓力”及“強(qiáng)度”；其中“急性腦卒中”突現(xiàn)強(qiáng)度最高，持續(xù)時(shí)間最長。

3 討 論

在老齡化背景的大趨勢下，腦卒中的發(fā)病率逐年升高。卒中后吞咽困難分為口咽吞咽困難和食管吞咽困難[8], 是患者負(fù)面情緒和社會心理結(jié)局的重要預(yù)測因素[9]。近年來，對于此領(lǐng)域的研究不斷開展，本研究目的是借助CiteSpace軟件梳理近10年國內(nèi)外腦卒中后吞咽障礙的研究概況，總結(jié)其整體發(fā)展趨勢。

通過對發(fā)文量進(jìn)行解讀得到該領(lǐng)域年發(fā)文量總體不斷增加，表明腦卒中后吞咽障礙這一領(lǐng)域的研究可接受度提高。但由于此次研究對文獻(xiàn)質(zhì)量有一定要求，納入國內(nèi)近10年發(fā)表的核心期刊和學(xué)位論文，在檢索時(shí)剔除了不符合要求的文章，因此不能全面和準(zhǔn)確地反映中國腦卒中后吞咽障礙的研究現(xiàn)狀。國外發(fā)文數(shù)量整體基數(shù)較小，可能與在檢索相關(guān)文獻(xiàn)時(shí)，為了提高檢索準(zhǔn)確度進(jìn)行標(biāo)題檢索有關(guān)。此外，雖然未納入2011年之前的文獻(xiàn)，但大致可以推測出本研究領(lǐng)域在2011年之前已經(jīng)進(jìn)入了探索階段。

從發(fā)文國家來看，具有生產(chǎn)力的國家主要是中國、美國及韓國，可能與其對卒中后吞咽障礙的重視程度和科研投入有關(guān)。但中國的中心性僅為0.04, 與美國、英國還有一定的差距，提示在今后的研究中，中國需要關(guān)注研究的國際進(jìn)展，根據(jù)中國醫(yī)療領(lǐng)域文化背景開展研究，提升國際影響力。

從對作者及機(jī)構(gòu)的解讀可以得到，中國作者大多為獨(dú)立研究，彼此聯(lián)系不緊密。國外的作者則形成了廣泛的合作網(wǎng)絡(luò)，同時(shí)也呈現(xiàn)出團(tuán)隊(duì)間頻繁合作現(xiàn)象。中國沒有進(jìn)行多機(jī)構(gòu)的協(xié)作研究，并且這些研究機(jī)構(gòu)屬于不同的省份，使得該領(lǐng)域的研究發(fā)展存在地域上的限制。國際研究機(jī)構(gòu)主要為高校，并且大多數(shù)機(jī)構(gòu)之間存在合作關(guān)系。核心作者團(tuán)隊(duì)和機(jī)構(gòu)群在研究中發(fā)揮著關(guān)鍵作用[10], 這提示中國要從國家層面上整合優(yōu)勢資源，重視核心作者團(tuán)隊(duì)及權(quán)威機(jī)構(gòu)的建立，促進(jìn)不同地區(qū)間合作，及時(shí)交流研究成果。

腦卒中后吞咽障礙的治療一直是本研究領(lǐng)域的重點(diǎn)。目前，臨床治療方法主要分為兩大類，針灸治療、中藥療法等與中醫(yī)治療相關(guān)研究，以及與電刺激、肌電生物反饋等有關(guān)的西醫(yī)研究，說明中西醫(yī)結(jié)合治療是本時(shí)間段的研究熱點(diǎn)。馬飛翔等[11]使用穴位注射聯(lián)合Vitalstim電刺激對患者進(jìn)行治療，證明了二者具有協(xié)同作用，對患者吞咽功能有改善作用。目前，隨著信息的不斷交流，卒中后吞咽障礙治療方法的研究不應(yīng)局限于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，社會學(xué)、心理學(xué)及行為學(xué)等不同學(xué)科的科研人員也應(yīng)加入到研究中，進(jìn)行創(chuàng)新式探索，打破傳統(tǒng)的學(xué)科壁壘，促使學(xué)科間交互融合，尋求更有效、低成本、療程短的綜合治療方法。居磊磊等[12]在為患者進(jìn)行常規(guī)吞咽康復(fù)治療的基礎(chǔ)下，增加運(yùn)動想象訓(xùn)練治療，顯著降低了患者的誤吸概率，同時(shí)成本低廉，適合在康復(fù)中廣泛使用。

腦卒中后吞咽障礙的并發(fā)癥與患者的臨床不良預(yù)后緊密相關(guān)。研究[13]指出，吞咽困難的并發(fā)癥包括因誤吸帶來的后果，以及因飲食和液體攝入改變帶來的營養(yǎng)受損、生活質(zhì)量下降和社會孤立。吞咽障礙是腦卒中相關(guān)肺炎(SAP)重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]。有研究[15]指出，卒中發(fā)病后早期的神經(jīng)可塑性增強(qiáng)，在腦卒中的急性期和亞急性期實(shí)施治療是非常有益的。但由于卒中后吞咽障礙恢復(fù)的神經(jīng)生理學(xué)機(jī)制復(fù)雜，研究多集中在慢性恢復(fù)期[16]。因此從實(shí)際角度來看，要更加關(guān)注卒中發(fā)病后的早期干預(yù)，以促進(jìn)患者恢復(fù)及減少并發(fā)癥發(fā)生的可能性，這對提高患者臨床預(yù)后至關(guān)重要。相關(guān)研究[17]通過系統(tǒng)評價(jià)發(fā)現(xiàn)，一系列醫(yī)療干預(yù)和護(hù)理過程可能會影響吞咽困難患者SAP的發(fā)展。

腦卒中后吞咽障礙患者的管理為早期評估、制訂護(hù)理措施提供重要參考。柳靜靜等[18]通過文獻(xiàn)匯總，發(fā)現(xiàn)吞咽障礙的早期管理包括吞咽障礙評估、篩查工具、評估時(shí)機(jī)、內(nèi)容及評估者資質(zhì)、營養(yǎng)支持及口腔護(hù)理等多個(gè)方面。方萍萍等[19]早期評估卒中患者吞咽功能，并進(jìn)行分級管理，保障患者安全攝食，降低了肺炎發(fā)生率。營養(yǎng)支持也在患者的康復(fù)過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用。研究[20]表明，通過間歇性管飼提供營養(yǎng)，可以促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)，為中風(fēng)后吞咽困難患者提供優(yōu)化的營養(yǎng)支持。上述研究提示應(yīng)盡早對卒中患者吞咽障礙進(jìn)行篩查，這對吞咽障礙的早期發(fā)現(xiàn)與干預(yù)具有重要指導(dǎo)價(jià)值。同時(shí)，基于慢病管理中心的建立，“社區(qū)-醫(yī)院-家庭”三元一體的照護(hù)模式已開展至今[21], 但一些腦卒中伴吞咽障礙患者在出院后得不到正規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練與護(hù)理，故建立出院后管理尤為重要。范萍等[22]采用“?？谱o(hù)理-社區(qū)護(hù)理專員-患者家屬”三位一體結(jié)構(gòu)的服務(wù)供應(yīng)鏈，提高了患者日常生活能力，其營養(yǎng)狀況得到改善。

對巴西總體卒中人群的吞咽困難發(fā)生率的研究[23]發(fā)現(xiàn)，發(fā)生率為59%～76%。另一研究[24]發(fā)現(xiàn)，韓國缺血性腦卒中后吞咽困難的發(fā)生率為32.3%。住院期間吞咽困難與出院后的功能殘疾和病死率有關(guān)[25]。腦卒中后吞咽障礙患病形勢嚴(yán)峻，且與不良預(yù)后有關(guān)。因此不斷探索相關(guān)危險(xiǎn)因素對采取相應(yīng)防治措施尤為重要。王濯[26]通過前瞻性研究設(shè)計(jì)，構(gòu)建了吞咽功能恢復(fù)預(yù)測模型，該研究結(jié)果為患者選擇個(gè)性化、預(yù)見性的治療及合理分配醫(yī)療資源等具有重要指導(dǎo)意義。

中國此研究領(lǐng)域突現(xiàn)詞既包含針灸等傳統(tǒng)治療方法，也包含電刺激等現(xiàn)代治療手段。因此，挖掘新的中西醫(yī)綜合治療方法，尋找更有效的技術(shù)是今后的研究方向。根據(jù)近5年的關(guān)鍵詞突現(xiàn)結(jié)果: 生存質(zhì)量、健康教育、循證護(hù)理等，可預(yù)測中國未來腦卒中后吞咽障礙的研究趨勢為：腦卒中后吞咽障礙患者的生存質(zhì)量和臨床療效。根據(jù)近5年的國際關(guān)鍵詞突現(xiàn)結(jié)果即機(jī)制、早期管理、強(qiáng)度等，可預(yù)測未來研究趨勢為深入探索吞咽障礙的發(fā)生機(jī)制，例如明確對延髓-皮質(zhì)傳入途徑及皮質(zhì)和皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)具體作用的認(rèn)識[27]。總之，此領(lǐng)域研究內(nèi)容在不斷轉(zhuǎn)變，同時(shí)其研究內(nèi)容也在隨之不斷細(xì)化。研究[28-29]指出，與傳統(tǒng)的面對面吞咽評估相比，遠(yuǎn)程臨床(床旁)和遠(yuǎn)程視頻熒光吞咽評估均被反復(fù)證明是安全、有效和可靠的。

綜上所述，近10年中國腦卒中后吞咽障礙相關(guān)研究的發(fā)文量不斷上升，該領(lǐng)域研究熱點(diǎn)集中在吞咽障礙的治療及并發(fā)癥管理，研究前沿主要集中于吞咽障礙治療手段的不斷更新推進(jìn)和機(jī)制的深入探討。但本研究存在一定的局限性，例如僅選取了CNKI及Web of Science核心合集數(shù)據(jù)庫的相關(guān)文獻(xiàn)作為文獻(xiàn)來源，部分發(fā)表于萬方、PubMed等數(shù)據(jù)庫的文獻(xiàn)未能被納入，可能影響結(jié)果的全面性，存在一定偏倚。