唐 莉,毛孝容,溫賢秀,徐欣怡,毛 琴

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院 a.兒科,b.護理研究中心,c.護理部,四川 成都 610072)

據世界衛(wèi)生組織(WHO)報道[1],全球每年約40萬名0～19歲兒童和青少年被診斷為癌癥,最常見的類型為白血病、腦癌、淋巴瘤。癌癥是導致15歲以下兒童死亡的第二大原因[2],對兒童的生命健康造成了嚴重威脅。隨著現代診療技術及護理技術的快速進步,癌癥患兒的生存率和治愈率不斷提高,我國癌癥患兒五年生存率已達到72%,歐美發(fā)達國家甚至接近80%[3],但罹患癌癥及癌癥治療導致患兒發(fā)生各種并發(fā)癥,如營養(yǎng)不良、睡眠障礙、焦慮、抑郁、疲乏等。癌因性疲乏(cancer-related fatigue,CRF)是癌癥患兒最常見的副作用之一,發(fā)生率為35.6%～93%[4, 5],其不僅會影響癌癥患兒的情緒和睡眠,而且會導致患兒無法從事日常活動,且這種不良影響會持續(xù)數個月甚至數年,嚴重影響患兒的生活質量和后期康復。本文旨在對癌癥患兒CRF的影響因素及非藥物干預方法進行綜述,以期為后續(xù)研究及相關臨床護理實踐提供參考。

1 CRF的定義

目前CRF尚無明確、統(tǒng)一的定義。Hockenberry等[6]于1998年首次提出了有關兒童和青少年癌癥患者疲乏的概念。在兒童癌癥患者中,疲乏被定義為嚴重的身體疲乏感或身體活動困難,如四肢活動受限、睜眼困難等。對青少年癌癥患兒而言,疲乏主要表現在身體、精神和情緒三個方面。美國國家綜合癌癥網發(fā)布的最新指南指出,CRF是個體主觀感受到的身體、情感和(或)認知疲乏,這種疲乏與癌癥本身及其治療密切相關,但跟最近的活動不成正比,且干擾正常身體功能[7]。與一般疲乏不同的是,CRF使患者感到更痛苦,持續(xù)時間更長久,且不能通過休息緩解。

2 CRF的影響因素

2.1 社會人口學因素周紅花等[8]研究發(fā)現,患兒年齡越大,CRF程度越重。這可能是因為隨著年齡的增長,患兒的認知功能不斷完善,對自身形象的改變愈加敏感且要求更高,使其負面情緒增加,導致CRF加重。但Hockenberry等[9]研究提出,年齡與CRF的嚴重程度并無相關性。這可能與各研究使用的量表不同,而每個量表測量的CRF維度與年齡的相關性存在差異有關,也可能是因為其研究對象的年齡偏小,對自身的癥狀和感受描述不完整有關。因此,CRF是否與患兒年齡相關以及患兒年齡如何影響其CRF有待進一步深入探討。另有研究[10]指出,對癌癥患兒而言,女孩比男孩更容易發(fā)生CRF。這可能是因為化療使患兒發(fā)生脫發(fā)、肥胖等身體形象變化,而女性往往對此更在意,更關注自己的外表,因而對其造成了心理困擾,并使得治療過程中的CRF加重。還有研究發(fā)現,不同家庭收入的癌癥患兒CRF水平也有差異,家庭收入低的患兒發(fā)生CRF、抑郁情緒的可能性更高[11]。家庭收入是癌癥患兒獲得優(yōu)質醫(yī)療條件及生活方式的重要保障。因此,醫(yī)護人員在護理實踐中應當對家庭收入較低的女性癌癥患兒給予更多關注,爭取早期識別CRF并采取針對性的干預措施,從而提升其CRF水平,進而提高生活質量。

2.2 治療相關因素癌癥患兒通常采用以化療為主的綜合治療。一項Meta分析[12]顯示,接受放化療的患兒CRF發(fā)生率明顯高于采取手術治療的患兒(OR=2.25)。這可能是因為接受放化療的患兒相比手術而言,更容易發(fā)生惡心、嘔吐等消化道癥狀,以及脫發(fā)、口腔黏膜炎等其他不良反應,進而導致其發(fā)生營養(yǎng)不良、焦慮、乏力等不適。同時,相關研究[13]也表明,在新一輪化療周期開始后的最初幾天,癌癥患兒的CRF最嚴重,且在激素治療期間會出現一次高峰,但隨著治療時間的推移,CRF水平逐漸降低。這可能是因為激素使癌癥患兒的睡眠-覺醒節(jié)律受到嚴重干擾(入睡困難、半夜醒來的頻率增加,以及白天過度嗜睡),使其身體活動水平降低,進而導致CRF水平上升所致。因此,醫(yī)護人員應根據患兒的治療方式、治療階段和用藥情況重點關注其是否發(fā)生CRF及變化軌跡,這有助于我們理解癌癥患兒CRF的發(fā)生機制和規(guī)律,提高對高危患兒的識別能力,同時為制定干預方案提供依據。

2.3 相關并發(fā)癥因素癌癥治療,特別是化療導致的惡心、嘔吐、食欲下降等胃腸道癥狀群導致癌癥患兒表現出高水平的CRF[8]。原因可能是惡心、嘔吐等癥狀使患兒進食減少,不能滿足正常的機體需求,導致營養(yǎng)不良,進而加重CRF程度。Yeh等[13]對癌癥患兒新一輪化療前后CRF的研究證明,貧血也是引起患兒CRF的主要原因之一。這可能是因為化療藥物引起骨髓抑制,導致患兒出現貧血,血紅蛋白含量降低,其攜帶氧氣供應全身組織的能力減弱,引起CRF。兒科臨床醫(yī)護人員在工作中應特別關注患兒是否存在胃腸道癥狀群,積極采取有效的措施預防或減輕其發(fā)生,同時注意密切監(jiān)測患兒的血常規(guī),了解是否存在貧血并及時給予處理,從而達到預防和減輕癌癥患兒CRF的目的。

2.4 心理因素癌癥的診斷和治療不僅使患兒身體承受著巨大的痛苦,也會使其心理受到嚴重的刺激,由此可能導致其負性情緒不能及時緩解,增加CRF的發(fā)生率或使其程度加重。正在接受癌癥治療的患兒中,超過50%的患兒在住院期間曾出現過抑郁癥狀,幾乎所有的患兒表現出不同程度的悲傷和擔憂[14]。Ho等[15]研究發(fā)現,抑郁是CRF的重要危險因素,抑郁程度與CRF水平呈正相關(P<0.01),同時,CRF也會導致抑郁情緒的產生,兩者相互作用、相互影響。因此,為了從根本上緩解癌癥患兒CRF的程度,家屬及醫(yī)護人員應當密切關注患兒的心理和情緒變化,了解其情緒變化的真正原因,積極疏導患兒的負性情緒,必要時進行專業(yè)的心理治療,并在未來工作中進一步探討心理因素導致患兒發(fā)生CRF的發(fā)生機理,為后續(xù)研究提供理論支持依據。

3 癌癥患兒癌因性疲乏的非藥物干預方法

3.1 運動療法

3.1.1有氧運動 適于癌癥患兒的有氧運動包含步行、慢跑、騎自行車等。Hooke等[16]針對在治療期間的急性淋巴細胞白血病患兒采取了以下運動方案:由物理治療師根據患兒干預前三天的步數與其父母共同制定患兒每周的目標步數,共計2周,并用健身追蹤器來記錄其運動情況。結果顯示,每周步數越多的患兒其CRF程度越低。Su等[17]研究表明,對患兒采取每周5次、每次20～60 min、持續(xù)6周的步行結合健康教育有助于提高其活動耐力,改善CRF。Li等[18]在中國香港將9～16歲有CRF癥狀且過去六個月內未進行運動干預的癌癥幸存者分為試驗組和對照組。試驗組采取破冰和團隊建設游戲、穿梭跑、攀巖等為期24周的冒險活動;對照組采取健康講座或象棋、卡通電影展等休閑活動。結果顯示,試驗組的CRF水平顯著改善(P<0.001)。不管是步行,還是慢跑或者其他形式的有氧運動,都比較安全,且可操作性強,對患兒的身體功能狀態(tài)要求較低,適用于癌癥患兒的各個治療階段,是值得在臨床上推薦的干預方法。但是,在為患兒實施運動方案過程中,醫(yī)護人員應該密切監(jiān)測相關健康指標,如血小板指數,以防止嚴重并發(fā)癥發(fā)生。目前,關于有氧運動在癌癥患兒癥狀管理方面的研究尚處于探索階段。醫(yī)務人員未來可根據患兒的年齡、身體狀態(tài)、治療階段、個體喜好等制定個性化的運動方案,進而提高患兒的機體功能,緩解CRF。

3.1.2聯(lián)合訓練 聯(lián)合訓練是由幾種運動方式相結合組成。在癌癥患兒的研究中,最常見的類型為有氧運動聯(lián)合抗阻運動。Stossel等[19]發(fā)現,每周3次,每次40～60 min,持續(xù)6～8周的有氧運動(如步行,球類運動)聯(lián)合中等強度的阻力訓練(如舉啞鈴、彈力帶訓練等)可以改善癌癥患兒的CRF,并且能夠增強活動耐力和下肢肌肉力量。Lam等[20]研究也證實了聯(lián)合訓練的益處,即中等強度的有氧運動聯(lián)合抗阻訓練,持續(xù)6個月,有助于緩解癌癥患兒的CRF,提高自我效能感及生活質量。雖然聯(lián)合訓練能有效的緩解癌癥患兒的CRF,但目前的研究對聯(lián)合訓練的形式探索較少,且各研究之間的干預時長、頻率等存在著較大的差異,其聯(lián)合訓練促進癌癥兒童CRF改善的機制尚不清楚。今后需要更多嚴謹、科學的研究來進一步探索適合癌癥患兒聯(lián)合訓練的模式、強度、頻率、持續(xù)時間等,以便制定合理、規(guī)范的運動處方。

3.1.3瑜伽 瑜伽是將呼吸調節(jié)、視覺想象、冥想等減壓技巧,以及各種姿勢相結合,常常作為癌癥患者焦慮、抑郁、認知障礙、睡眠-覺醒障礙等的干預手段。Spector等[21]回顧分析了8項評價瑜伽對癌癥患兒作用效果的非隨機單臂實驗,結果表明癌癥患兒進行瑜伽是安全可行的。在癌癥患兒中探索個性化的瑜伽項目不僅可減輕癌癥患兒的CRF水平,而且有助于改善其焦慮情緒和睡眠問題。但是,瑜伽訓練需要參與者具有較強的控制力和毅力,需要在短時間內盡快讓自己的內心平靜下來,并跟隨指導語完成相關動作,這對患病的兒童來說,具有一定難度和挑戰(zhàn)性,且在我國未發(fā)現相關研究報道,今后有必要開展高質量的隨機對照試驗,進一步探討瑜伽對我國癌癥患兒CRF的可行性和有效性。

3.2 補充和替代醫(yī)學策略

3.2.1按摩療法 按摩療法是指用手對軟組織進行揉、壓、滾、拍等操作,通過降低心率、血壓和呼吸頻率使患兒放松,是補充和替代藥物治療的常用方法。Jacobs等[22]為青少年癌癥患兒設計了一套由專業(yè)按摩師實施的“瑞典式”按摩方案,按摩部位包括腳、腿、手臂、背部、肩頸部、面部及頭部,每晚1次,一次持續(xù)時間20～30 min,連續(xù)2～3晚,結果發(fā)現短期的按摩并不能改善癌癥患兒的CRF。另一項隨機對照試驗[23]也發(fā)現,對造血干細胞移植的癌癥患兒采用按摩結合穴位按壓的方式雖然使其疲乏程度得到一定緩解,但與對照組相比,差異并無統(tǒng)計學意義(P=0.08)。雖然以往的研究證實了按摩療法在癌癥患兒中運用的可行性,并使癌癥患兒的部分癥狀得到緩解,父母對其也有很高的認可度[22],但現有的證據還不足以指導臨床實踐,仍需高質量的研究進一步驗證其有效性。

3.2.2穴位按壓 穴位按壓是通過手或手指以特定的方式對身體指定的一個或多個穴位施加壓力的一種治療技術,是中醫(yī)治療重要的組成部分。有研究[24]證實,穴位按壓可以改善成年癌癥幸存者的CRF。Bastani等[25]探討了單點穴位按壓對急性淋巴細胞白血病患兒CRF的影響,試驗組患兒于化療的第2天在真穴位(即足三里,位于膝蓋下方脛骨前緣)接受3 min按壓;對照組在一個與穴位無關的點(肘部彎曲時上臂外側,肱骨骨緣)進行按壓。結果顯示,在干預1 h后兩組的CRF得分有統(tǒng)計學差異,但24 h之后兩組的得分無差異。穴位按壓雖具有無創(chuàng)、安全、方便等優(yōu)點,但在癌癥患兒中應用較少,這可能是因為該操作需要具備一定資質的專業(yè)人員才能完成,這給臨床開展相關工作增加了一定難度,護理管理者們可考慮大力培養(yǎng)一批中醫(yī)護理專科護士,為發(fā)揮和傳承我國傳統(tǒng)醫(yī)學的優(yōu)勢貢獻力量。

3.2.3治療性觸摸 治療性觸摸是由Janet Mentgen提出的生物場療法,經過培訓的專業(yè)技術人員用手通過輕輕觸摸身體來平衡、激活人體的能量系統(tǒng),讓患者達到身體、心理和精神能量平衡復原的自我療愈狀態(tài)[26]。Wong等[27]針對癌癥患兒的CRF進行了為期一年的前瞻性研究,在患兒每次門診或者住院期間給予每天30 min的治療性觸摸,雖然使得疼痛、焦慮、CRF有所緩解,但對CRF的影響并沒有統(tǒng)計學意義,且此研究存在樣本量小,年齡跨度大的缺點。因此,醫(yī)護人員可根據患兒不同年齡,分層次設置和優(yōu)化不同的治療性觸摸方案,進一步探索其可行性和有效性,以增加在癌癥患兒中使用的證據基礎。

3.3 游戲干預游戲是兒童時期活動的重要組成部分。游戲干預不僅能促進住院患兒認知水平的發(fā)展,且有助于其轉移注意力、外化自身感受,釋放癌癥及其治療帶來的一系列焦慮、抑郁等負性情緒。Mohammadi等[28]針對化療期間的癌癥患兒設計了一項基于游戲的職業(yè)治療,即讓患兒參與為期2周,每次1 h,共8次的游戲活動,游戲材料包括醫(yī)生包、積木、沙盒、球類游戲等。結果表明,基于游戲的職業(yè)治療不僅能減輕癌癥患兒的CRF和焦慮,而且有助于其積極參與日?；顒?。Hamari等[29]采用電子游戲對癌癥患兒進行干預,但結果表明CRF水平并沒有顯著改善。目前,由于游戲干預方式多種多樣,采取的具體干預方法均不相同,其有效性仍存在爭議。未來應結合患兒的年齡、認知能力、心理發(fā)展水平有針對性的選擇游戲干預的方式,從而減輕患兒的CRF。

3.4 基于護士的健康教育護理人員始終處于衛(wèi)生保健的第一線,健康教育是其日常工作中必不可少的一環(huán)。Kudubes等[30]為癌癥患兒創(chuàng)建了CRF相關的健康教育項目,包含5個模塊,每個模塊有1到2個45 min的課程,其內容包括關于CRF的基本信息和應對方法、確保睡眠時間和睡眠質量的技巧、壓力管理等。結果顯示,護士主導的健康教育可以顯著改善患兒的CRF,提高其生活質量。目前,癌癥患兒及其家屬對CRF的重視遠遠不夠,可能是因為他們對CRF相關知識了解不夠。因此,有必要加強對癌癥患兒及其家屬的健康宣教,并積極探索可行有效的健康宣教模式,使其充分了解CRF發(fā)生發(fā)展的原因,掌握其影響因素及具體表現,并鼓勵其能夠積極參與評估及有效管理癌癥患兒的CRF。

綜上,兒童CRF是一種多維度的主觀體驗,且影響因素較多,尚未發(fā)現治療兒童CRF的推薦方案,各種干預方法的實用性和有效性存在爭議,可運用循證護理的科學方法,進行網狀Meta分析,探索改善癌癥患兒CRF的最優(yōu)干預措施。同時,醫(yī)務人員應當重視癌癥患兒的CRF管理,及早識別CRF及相關影響因素,權衡各種干預方法的優(yōu)缺點,加強多學科協(xié)作,并根據患兒的年齡、身體狀態(tài)、治療階段等實際情況制定個性化、安全、科學的干預方案。此外,現有研究主要源自國外,我們需要進一步探索適合我國癌癥患兒特性的本土化CRF干預方案,最終提高癌癥患兒及其家屬的生活質量。