趙秋月，衛(wèi)紅濤，崔向麗，廖 音

0 引言

藥物治療管理(Medication therapy management，MTM)服務(wù)是由藥師為患者提供用藥咨詢、指導(dǎo)、教育等的一系列服務(wù)[1]，發(fā)起于20世紀(jì)60年代美國(guó)，2003年通過(guò)美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)代化法案(Medicare modernization act of 2003，MMA)納入醫(yī)療保險(xiǎn)的D類服務(wù)[2]。我國(guó)藥學(xué)服務(wù)正處于由“以藥品為中心”向“以患者為中心”轉(zhuǎn)型的階段[3]，但如何轉(zhuǎn)型更適合我國(guó)國(guó)情，仍需從多方面進(jìn)行研究，在藥學(xué)服務(wù)過(guò)程中，藥師發(fā)現(xiàn)服藥依從性是影響慢性疾病患者治療效果的重要因素之一[4-5]。急性缺血性腦卒中(以下簡(jiǎn)稱腦卒中)的二級(jí)預(yù)防性治療，常需要服用降壓藥、降脂藥、降糖藥等多種藥物控制相關(guān)危險(xiǎn)因素。隨著患者服藥數(shù)量增多，依從性呈下降趨勢(shì)，MTM具有系統(tǒng)性、操作規(guī)范的特征[6-7]，對(duì)提高患者用藥依從性有一定作用。本文就MTM服務(wù)對(duì)腦卒中患者用藥依從性的影響進(jìn)行研究，探討MTM服務(wù)對(duì)患者用藥依從性的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2018年5月至2019年7月我院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性缺血性腦卒中與短暫性腦缺血發(fā)作(Transient ischemic attack，TIA)患者，患者所患基礎(chǔ)疾病≥3種，服用藥品≥5種。MTM組在了解患者需求的基礎(chǔ)上，為患者制定藥物治療及生活方式計(jì)劃。對(duì)照組則進(jìn)行簡(jiǎn)單的用藥說(shuō)明。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②診斷為急性缺血性卒中或TIA的患者；③存在3種及以上慢性疾病；④需長(zhǎng)期應(yīng)用5種及以上治療藥物。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不接受服務(wù)的患者；②出院后非正常死亡的患者；③存在認(rèn)知功能障礙或無(wú)法正常交流的患者；④出院后3個(gè)月內(nèi)，不能在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的患者；⑤已參與其他研究且與本研究可能存在沖突的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 分組方法 本研究將臨床藥師服務(wù)的患者按照1∶1的比例隨機(jī)分為MTM組與對(duì)照組，總計(jì)納入156例，因資料不全、失訪等原因，最終納入134例患者，其中MTM組66例，對(duì)照組68例。對(duì)照組接受常規(guī)診療服務(wù)，MTM組在接受常規(guī)診療服務(wù)的同時(shí)，接受藥師一對(duì)一的MTM服務(wù)。

1.2.2 服務(wù)方法 由藥師對(duì)患者進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)，首先對(duì)患者進(jìn)行Morisky評(píng)分基線調(diào)查，在患者出院時(shí)進(jìn)行第一次MTM服務(wù)，記錄患者的基礎(chǔ)疾病情況、治療藥物情況、NIHSS評(píng)分情況、ADL評(píng)分情況。并對(duì)所發(fā)現(xiàn)的用藥問(wèn)題、生活方式問(wèn)題進(jìn)行分析整理、制定藥物治療相關(guān)行動(dòng)計(jì)劃，服務(wù)完成后文檔記錄，之后每個(gè)月進(jìn)行1次MTM服務(wù)。在第3個(gè)月對(duì)患者再次進(jìn)行Morisky問(wèn)卷、NIHSS評(píng)分、ADL評(píng)分等調(diào)查，獲得服務(wù)前后，患者M(jìn)orisky評(píng)分變化及NIHSS評(píng)分、ADL評(píng)分變化。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 患者一般情況 包括患者性別、年齡、疾病情況以及使用藥品情況。

1.3.2 Morisky問(wèn)卷調(diào)查情況 對(duì)所有參與服務(wù)的患者進(jìn)行Morisky問(wèn)卷調(diào)查，設(shè)定6分及以上者為依從性良好；6分以下者為依從性差。對(duì)比兩組患者依從性改變情況，MTM服務(wù)過(guò)程中，患者有接受或不接受藥師意見(jiàn)的情況，對(duì)患者接受情況與依從性情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3.3 患者預(yù)后情況 包括NIHSS評(píng)分與ADL評(píng)分，評(píng)價(jià)患者腦卒中的預(yù)后情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采取t檢驗(yàn)，二分類變量采用卡方(χ2)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況 MTM組納入患者66例，男女比例為38∶28，年齡(64.59±16.66)歲。所有患者原患疾病均≥3種。對(duì)照組納入患者68例，男女比例50∶18，年齡(66.28±10.23)歲。除原患疾病外，MTM組伴發(fā)疾病以高血壓、高脂血癥、糖尿病最為常見(jiàn)，各類伴發(fā)疾病總計(jì)389例次，人均(5.89±2.42)種。對(duì)照組伴發(fā)疾病以高血壓、糖尿病、高脂血癥最為常見(jiàn)，各類伴發(fā)疾病總計(jì)402例次，人均(5.91±2.12)種。具體情況見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基本情況(例)

2.2 用藥、生活方式問(wèn)題及干預(yù)結(jié)果 MTM組患者人均用藥(7.88±4.27)種，對(duì)照組患者人均用藥(8.28±3.56)種，兩組患者初始用藥品種數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.56)。MTM組出現(xiàn)用藥問(wèn)題總計(jì)127例次。藥師成功干預(yù)的有71例，患者接受但未執(zhí)行的24例，經(jīng)醫(yī)師干預(yù)成功的26例，患者不接受的5例，失訪1例。發(fā)現(xiàn)生活方式問(wèn)題總計(jì)111例次，成功干預(yù)的有55例，患者接受但未執(zhí)行的51例，患者不接受的4例，失訪1例。見(jiàn)表2。

表2 MTM組用藥及生活方式問(wèn)題的干預(yù)結(jié)果

2.3 MTM前后患者依從性變化情況 中文版8條目Morisky用藥依從性問(wèn)卷(MMAS-8)評(píng)分：服務(wù)前，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；服務(wù)后，MTM組高于對(duì)照組(P=0.01)。依從性以Morisky≥6分作為分割點(diǎn)，MTM組初始依從性差的患者有47例，服務(wù)后有29例，46例依從性有所上升，7例依從性無(wú)變化，13例依從性下降；對(duì)照組初始依從性差的患者有50例，服務(wù)后有45例，11例依從性有所上升，39例無(wú)變化，18例依從性下降。見(jiàn)表3。

表3 服務(wù)前后兩組患者M(jìn)MAS-8評(píng)分變化情況

2.4 MTM組依從性與干預(yù)結(jié)果關(guān)系 用藥問(wèn)題干預(yù)成功97例次，干預(yù)失敗30例次，依從性高的患者干預(yù)成功率略高于依從性低的患者(81.81%vs.68.00%)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.21，P=0.07)。生活方式問(wèn)題干預(yù)成功率與依從性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.98P<0.01)，見(jiàn)表4。

表4 MTM組患者依從性與干預(yù)結(jié)果情況

2.5 患者疾病預(yù)后情況 NIHSS評(píng)分：服務(wù)前，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.75)；服務(wù)后，MTM組低于對(duì)照組(P=0.03)。ADL評(píng)分：服務(wù)前，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.33)；服務(wù)后，MTM組高于對(duì)照組(P=0.03)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者腦卒中二級(jí)預(yù)防及預(yù)后情況

3 討論

MTM服務(wù)為國(guó)外成熟的藥學(xué)服務(wù)模式，主要應(yīng)用于慢病患者。腦卒中患者常同時(shí)患有高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、房顫等多種慢性疾病。因治療的需要，常需服用多種藥物，如抗血小板聚集的阿司匹林、氯吡格雷，1～5種不同種類的降壓藥，他汀類及其他類型的降脂藥，服藥品種多在5～8種，甚至10余種[8]。隨著服藥數(shù)量的增加，患者的用藥依從性呈下降趨勢(shì)，可能導(dǎo)致腦卒中二級(jí)預(yù)防的療效不佳，預(yù)后變差。

MTM服務(wù)在慢性疾病合并多種藥物的治療管理上具有一定優(yōu)勢(shì)[9-10]。其主要步驟為藥物治療回顧-發(fā)現(xiàn)藥物治療問(wèn)題-患者用藥記錄-制定藥物治療行動(dòng)計(jì)劃-藥師干預(yù)或轉(zhuǎn)診-文檔記錄與隨訪[11]，圍繞患者的訴求，制定個(gè)性化的用藥改善計(jì)劃，同時(shí)對(duì)患者的生活方式問(wèn)題進(jìn)行干預(yù)，從而提高患者用藥依從性，降低ADR的發(fā)生率，提高藥物治療效果[12]，降低藥費(fèi)等[13]。

本研究通過(guò)Morisky量表評(píng)估患者的依從性，此量表為評(píng)價(jià)用藥依從性最常用的評(píng)價(jià)手段，具有較好的信度與效度[14-15]，結(jié)果顯示，患者依從性的基線評(píng)分與既往其他研究類似[14,16]，兩組患者的基線評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，服務(wù)后，MTM組中有46例依從性上升，Morisky評(píng)分由(4.90±1.36)分升至(5.68±1.19)分。而對(duì)照組僅有11人依從性上升。依從性的變化程度與既往的研究類似[17]。盡管MTM服務(wù)能夠提高患者依從性，但現(xiàn)實(shí)中依從性影響因素較多，包括就醫(yī)購(gòu)藥是否便利、服藥數(shù)量的多少、對(duì)診療服務(wù)的滿意度以及是否接受過(guò)詳細(xì)的用藥指導(dǎo)[18]。在這些因素中，是否接受用藥指導(dǎo)是藥學(xué)服務(wù)的主要內(nèi)容[19]，也是對(duì)患者依從性影響最為直接的方面。藥師提供MTM服務(wù)，能夠明顯改善患者的用藥依從性，此結(jié)果也與既往研究結(jié)果類似[20-21]。

本研究中，MTM服務(wù)出現(xiàn)最多的用藥問(wèn)題為不必要的藥物治療，其次為需要增加治療藥物，再次為無(wú)效的藥物品種與患者無(wú)法正確使用藥物。其中，與依從性相關(guān)性最高的用藥問(wèn)題為無(wú)法正確使用藥物，尤其是無(wú)法正確使用吸入性裝置，通過(guò)藥師的講解與演示，患者能更容易掌握吸入劑等特殊裝置的使用。在生活方式問(wèn)題上，患者的依從性較差，只有49.5%(55/111)的問(wèn)題被患者接受并改正。以吸煙與嗜酒為主的不良嗜好，盡管患者知道其對(duì)健康的危害，但缺乏改正的動(dòng)力與毅力。

從疾病的控制情況看，MTM服務(wù)也能夠明顯改善患者的預(yù)后，服務(wù)后，MTM組NIHSS、ADL評(píng)分均低于對(duì)照組，表明MTM組的神經(jīng)功能缺損情況改善及日常生活能力改善更為明顯。此外，MTM服務(wù)能夠提高患者的依從性并改善患者的疾病預(yù)后。

本研究不足之處：本研究采用Morisky量表進(jìn)行研究，盡管Morisky量表為目前公認(rèn)的依從性研究量表，但Morisky量表在使用中也存在不足之處[15]，缺乏對(duì)患者滿意度、收入情況、精神狀態(tài)等情況的全面評(píng)估與分析，因此可能導(dǎo)致分析結(jié)果不夠全面。研究開(kāi)展的時(shí)間較短，隨訪次數(shù)不足，在后續(xù)研究中，可著重開(kāi)展依從性與用藥建議及治療效果的評(píng)價(jià)分析。

綜上，MTM服務(wù)能夠系統(tǒng)地分析患者的用藥問(wèn)題及生活習(xí)慣問(wèn)題，并進(jìn)行有針對(duì)性的服務(wù)，能夠提高患者對(duì)治療藥物的認(rèn)知并提高患者的用藥依從性，從而改善腦卒中患者的疾病預(yù)后。