代雪飛

0 引言

2019年國務院辦公廳發(fā)布了《國家組織藥品集中采購和使用試點方案》[1]，將北京、天津等11個城市作為藥品集中采購和使用試點，通過“帶量采購”、“以量換價”的方式，提高參保人員用藥保障水平，進一步降低人民藥品使用費用，促進醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?，各試點成效顯著，重大疾病藥品費用顯著下降[2-3]。我國是糖尿病大國，胰島素作為降糖“殺手锏”，一直以來是國家醫(yī)保支付的龍頭之一。2022年安徽省醫(yī)療保障局發(fā)布《安徽省醫(yī)療保障局安徽省衛(wèi)生健康委員會安徽省藥品監(jiān)督管理局關于做好第六批國家組織藥品集中采購(胰島素專項)中選結果落地實施工作的通知》[4]，胰島素專項集采政策于2022年5月30日落地安徽。本研究分析我院胰島素專項集采前后2個月胰島素應用情況以及對非胰島素降糖藥產(chǎn)生的聯(lián)動影響，評估集采執(zhí)行的初步成效。

1 資料與方法

以胰島素專項集采執(zhí)行時間2022年5月30日零時為節(jié)點，2022年4月1日至5月29日為集采前階段，5月30日至7月31日為集采后階段，此期間醫(yī)院對降糖藥品的使用沒有發(fā)布新的管理措施，非胰島素類降糖藥品均未發(fā)生價格變動。從東華信息系統(tǒng)中調(diào)取兩個時間段我院門急診和住院患者胰島素和非胰島素類降糖藥物應用情況，包括價格、消耗量、消耗金額浮動；用藥頻度(Defined daily dose system，DDDs)、限定日費用(Defined daily dose cost，DDC)及排序；胰島素集采任務完成情況、胰島素實際節(jié)省費用。統(tǒng)計胰島素專項集采后內(nèi)分泌門診及病區(qū)非初診初治的糖尿病患者降糖藥物更換情況、更換原因及要求更換的主體，具體研究方案流程見圖1，訪談問卷內(nèi)容見圖2。

圖1 研究方案流程圖

圖2 訪談問卷主要流程內(nèi)容

其中藥品DDD值通過WHO的ATC/DDD系統(tǒng)網(wǎng)站https://www.whocc.no/atc_ddd_index/查詢，查詢不到的按照說明書及臨床常用劑量確定；DDDs=消耗總劑量(U/g)/DDD值，DDC=銷售金額(元)/DDDs，實際節(jié)省費用=(集采前DDC-集采后DDC)×集采后DDDs。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準，嚴格遵循倫理原則，倫理審查批件號：PJ-YX2022-031。

2 結果

2.1 胰島素專項集采結構 表1為全院所有品規(guī)胰島素及集采結構情況，我院集采前目錄內(nèi)共有17個品規(guī)胰島素，除德谷門冬雙胰島素(3 ml∶300 U，諾和諾德)，其余16個品規(guī)均屬于集采品種，除此之外，有6個專項集采前不在我院目錄內(nèi)的品規(guī)也進入集采目錄開始執(zhí)行?；就瓿闪繛橐葝u素專項集采執(zhí)行1個周期內(nèi)(2022年5月30日至2023年5月29日)需要完成的最低量。

表1 全院所有品規(guī)胰島素及集采結構情況統(tǒng)計

2.2 胰島素專項集采前后胰島素應用情況 如表2所示，各品規(guī)胰島素實施集采后價格下降幅度為32.58%～67.60%，其中賴脯胰島素注射液(禮來)、甘精胰島素注射液(甘李)、重組賴脯胰島素注射液(甘李)價格下降均超過60%；消耗量方面，預混胰島素精蛋白重組人胰島素混合注射液(30R)(諾和諾德)、精蛋白人胰島素混合注射液(50R)(珠海聯(lián)邦)均有不同程度的上升，上升幅度較大的為賴脯胰島素(禮來，85.71%)、谷賴胰島素(賽諾菲，133.33%)；消耗金額方面，所有集采目錄內(nèi)在用品種均有不同程度下降；集采完成率方面，預填充甘精胰島素(賽諾菲)和德谷胰島素(諾和諾德)完成率均大于200%，但集采中選后新入院品種如精蛋白人胰島素混合注射液(30R)(甘李藥業(yè))、精蛋白人胰島素混合注射液(30R)(BIOTON S.A./合肥億帆)、重組賴脯胰島素(甘李)、精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合注射液(50R)(筆芯,禮來)均無消耗。

表2 胰島素專項集采前后胰島素價格、消耗、金額及集采完成情況

如表3所示，專項集采后對各品規(guī)胰島素DDDs排序影響不大，由于集采后價格下降，除德谷門冬雙胰島素外，所有品規(guī)胰島素DDC均下降；集采品種胰島素均有一定實際費用節(jié)省，其中節(jié)省較高的3個品種為甘精胰島素[預填充(賽諾菲)]、德谷胰島素(諾和諾德)、甘精胰島素筆芯(甘李)，分別為55 251.38、44 284.28、25 561.80元。

表3 胰島素專項集采前后胰島素DDDs、DDC及實際節(jié)省費用情況

2.3 胰島素專項集采前后降糖藥物應用情況 胰島素專項集采對全院胰島素及非胰島素類降糖藥物應用的聯(lián)動效應方面見表4。將24種胰島素合并統(tǒng)計，19種非胰島素類降糖藥分別統(tǒng)計，集采后胰島素類DDDs上升，提示集采政策落地后胰島素使用頻率增高，雙胍類、糖苷酶抑制劑類、鈉葡萄糖共轉運蛋白2(Sodium glucose cotransporter 2，SGLT2)抑制劑類、胰高血糖素樣肽-1(Glucagon-like peptide-1，GLP-1)受體激動劑中，如聚乙二醇洛塞那肽、度拉糖肽DDDs提高;磺脲類中，除集采品種外其余品種DDDs均降低；二肽基肽酶-4(Dipeptidyl peptidases，DPP-4)抑制劑中，磷酸西格列汀降低。DDC方面，除胰島素品種下降以外，其余非胰島素品種變化不大。消耗量方面，胰島素及非胰島素在各階段消耗結果顯示，胰島素類消耗略微上升，磺脲類、噻唑烷二酮類、DPP-4抑制劑類有所下降。消耗金額方面，胰島素類、磺脲類口服降糖藥下降較多，SGLT2抑制劑類消耗金額上升較多。

表4 胰島素專項集采前后降糖藥物應用情況統(tǒng)計

2.4 降糖藥物更換情況 提取2022年5月30日至7月31日期間內(nèi)分泌門診和病區(qū)診斷為糖尿病、非初診初治并在集采政策落地后更改過降糖藥物治療方案的患者共810例，進行訪談問卷調(diào)查，結果如表5所示，藥物更換比例較高的為非胰島素品種不變加用胰島素品種，占38.02%，其次為增加/減少非胰島素同時加胰島素品種，占24.57%，單純胰島素品種或廠家的調(diào)整占比較低，其中更換胰島素通用名占比5.68%，通用名不變僅更換廠家占比為5.06%。所有更換病例中更換原因主要由于療效和價格方面的考量，且要求更換方案的主體主要是醫(yī)生，其次是患者。由于非胰島素類藥品價格沒有浮動且院內(nèi)未實施新的藥品管理政策，胰島素集采后品規(guī)變化較小，價格明顯降低，集采后患者降糖方案調(diào)整考慮與胰島素專項集采相關。

表5 胰島素專項集采落地后降糖藥物更換情況統(tǒng)計[例(%)]

3 討論

我國目前約有1.4億糖尿病患者，胰島素是我國降糖藥品市場上占比份額最大的品種，胰島素專項集采政策的落地意味著以國家名義“團購”的胰島素將逐漸使患者最大獲益。此次集采的重要特點是,同以往前5批的化學藥品集采不同，胰島素專項集采充分考慮到患者胰島素使用的全覆蓋、保證患者藥品可及性。在報量階段就采取按廠牌報量的方式，突破了化學藥品集采一刀切的通用名報量，使同家醫(yī)院存在多個廠家品牌胰島素，保證患者用藥的可持續(xù)性。如我院集采前目錄中的所有胰島素品種除德谷門冬雙胰島素外均在集采范圍，包括基礎、餐時、預混胰島素，能夠滿足臨床需求，不影響患者原有胰島素方案應用，且價格降低,減輕了醫(yī)保支付壓力。同采購組內(nèi)申報產(chǎn)品按申報價由低到高確定申報排名，申報價最低的為第1名，次低的為第2名，依此類推確定其他排名，申報價由低到高確定產(chǎn)品分類為A、B、C，同類中按照價格由低到高依次分為1、2、3。因此，在集采品種之內(nèi)又劃分了優(yōu)先使用層級，從藥物經(jīng)濟學角度考慮優(yōu)選A類品種[5]。

各品規(guī)胰島素實施集采后價格下降幅度較大，較為顯著的是賴脯胰島素注射液(禮來)、甘精胰島素注射液(甘李)、重組賴脯胰島素注射液(甘李)，價格下降超過60%；消耗量上升浮動較大的為賴脯胰島素(禮來)85.71%、谷賴胰島素(賽諾菲)133.33%；集采品種胰島素均有一定實際節(jié)省費用，節(jié)省費用較多的品種分別為甘精胰島素(預填充)/賽諾菲、德谷胰島素(諾和諾德)、甘精胰島素(筆芯)/甘李。集采完成率在1個周期內(nèi)平均每月需完成8.33%，而甘精胰島素(預填充)/賽諾菲和德谷胰島素(諾和諾德)完成率均大于200%，短期超額完成，但集采中選后新入院品種如精蛋白人胰島素混合注射液(30R)/甘李藥業(yè)、精蛋白人胰島素混合注射液(30R)(BIOTON S.A./合肥億帆)、重組賴脯胰島素/甘李、精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合注射液(50R)筆芯/禮來均無消耗，臨床藥師分析后，認為主要是新進目錄品種，醫(yī)生按照既往的用藥習慣很少給予該幾類品種的處方開具，因此，臨床藥師在集采實施過程中需要及時傳達最新政策及目錄，提醒臨床醫(yī)生集采任務量的完成[6-7]。

胰島素專項集采對全院胰島素及非胰島素類降糖藥物應用的聯(lián)動效應主要為藥物DDDs、消耗量和金額的變化以及患者降糖藥物治療方案更換。集采后胰島素類DDDs上升，提示胰島素使用頻率增高，雙胍類、糖苷酶抑制劑類、SGLT2抑制劑類、GLP-1受體激動劑中的長效制劑類(如聚乙二醇洛塞那肽、度拉糖肽)DDDs提高，磺脲類中除集采品種外,其余品種DDDs均降低，二肽基肽酶(DPP-4)抑制劑中，磷酸西格列汀降低；DDC方面,除胰島素品種下降以外，其余非胰島素品種變化不大；胰島素類消耗量上升，磺脲類、噻唑烷二酮類、DPP-4抑制劑類有所下降；消耗金額方面，胰島素類、磺脲類口服降糖藥下降較多，SGLT2抑制劑類消耗金額上升較多。臨床藥師分析認為，胰島素專項集采落地后，未接受過胰島素降糖治療的患者出于藥物經(jīng)濟學考慮，選用胰島素的意愿更加強烈，從而替代部分口服降糖藥品種，導致口服降糖藥DDDs下降。810例降糖藥物更換患者中，換藥情況占比較高的主要是由非胰島素類轉變?yōu)橐葝u素類，且總體價格因素占比為40.74%，僅次于療效因素(53.58%)，可見集采后胰島素價格的大幅度降低促使更多患者愿意接受胰島素，且提出更改方案的主體是醫(yī)生，因此，胰島素專項集采執(zhí)行貫徹過程中，醫(yī)生仍然是主導力量，患者往往對國家集采政策認知不夠，更容易接納來自臨床醫(yī)生的意見[8-11]。如1例患者患2型糖尿病7年，經(jīng)濟欠佳，一直口服二甲雙胍聯(lián)合西格列汀治療，近期血糖控制不佳復診，醫(yī)生告知目前胰島素集采后價格下降較多，甘精胰島素每支較以往能節(jié)省近百元，建議加用長效胰島素控制血糖，患者接受。

胰島素專項集采政策落地后，對于胰島素方案患者藥品支出顯著下降，且各胰島素品種均在集采范圍，對于未接受胰島素治療的患者，出于療效和經(jīng)濟學考量，會有更多的方案選擇，如一般情況下，胰島素降糖作用較口服藥更明顯。但我院胰島素專項集采實施2個月以來，也存在一些問題，如部分既往未在目錄內(nèi)的胰島素品種仍然零消耗、部分臨床醫(yī)生反饋較難把握如何對患者進行藥物更換。因此，臨床藥師應該對臨床醫(yī)生及患者分別進行針對胰島素專項集采的宣教，做好醫(yī)患溝通橋梁作用，針對集采目錄及最新政策及時向臨床反饋；定期監(jiān)測全院胰島素集采應用情況，將結果及時傳遞，并提醒臨床醫(yī)生相關未完成任務量品種[12-13]。根據(jù)胰島素專項集采規(guī)則，C類中標品種30%的保有量將會劃分給A類品種，因此，臨床藥師建議醫(yī)生應該盡快調(diào)整胰島素處方開具的習慣，盡早開始為新患者開具A類中標產(chǎn)品，確保之后能完成集采任務。例如，按照既往用藥習慣，考慮到老患者的藥物方案持續(xù)性，不宜輕易更換品種，我院處方開具較少的預混胰島素品種建議可在保證醫(yī)療質(zhì)量安全的前提下給予初診初治的糖尿病患者，同時，臨床藥師要對初次使用胰島素或更換降糖方案的患者重點做好合理用藥教育，加強藥物治療監(jiān)護[14-16]。

4 結論

胰島素專項集采政策落地以來，集采目錄內(nèi)胰島素價格大幅度降低，越來越多的患者開始更換降糖藥物，愿意接受胰島素治療，引起部分非胰島素類降糖藥使用量聯(lián)動下降，我院胰島素整體消耗量較集采前增加，消耗金額降低，切實降低了患者治療費用，促使醫(yī)保資源配置更加合理。在政策推進過程中臨床藥師要進一步強化監(jiān)測、及時反饋，促進合理用藥，協(xié)助醫(yī)院落實鼓勵約束政策[17]，使患者真正最大獲益。