許智，何彭翼翔，劉雅莉，寧奇，吳旭

510515 廣州，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 惠僑醫(yī)療中心（許智、劉雅莉、寧奇），胸外科（何彭翼翔、吳旭）

食管癌是威脅人類生命健康的主要惡性腫瘤之一，具有極高的年發(fā)病率（約7.8/10萬人）和年死亡率（約7.0/10萬人），已成為全球第八大最常見癌癥和第六大癌癥死亡原因［1］。由于食管癌早期臨床癥狀及體征不典型，大多數(shù)患者通常沒有重視，最終導(dǎo)致就醫(yī)延遲，而就醫(yī)過程中同樣存在各種原因引起的延誤，最終確診時已達(dá)癌癥中晚期，往往錯過了最佳的治療時機(jī)。雖然食管癌預(yù)后較差，患者總體5年生存率僅10% ～ 30%［2］，但若食管癌患者在早期進(jìn)行篩查診斷，并盡早接受規(guī)范治療，5年生存率可提高至95%［3］。作為人口大國，我國是食管癌高發(fā)地區(qū)，食管癌新發(fā)人數(shù)和死亡人數(shù)已均超全球半數(shù)［1］，且隨著人口老齡化加劇，食管癌在60～74歲中老年人群中有著較高的發(fā)病率和死亡率［4］。因此，迫切需要探討導(dǎo)致食管癌患者診治延遲的原因，以及各診治間隔與食管癌預(yù)后的關(guān)系。本文將從食管癌診治時間間隔、診治延遲現(xiàn)狀、診治延遲與預(yù)后、診治延遲影響因素等方面進(jìn)行綜述，旨在為食管癌二級預(yù)防提供參考。

1 食管癌診治時間間隔

癌癥診治延遲的研究主要以癥狀或體征出現(xiàn)作為起點，各診治時間間隔因各種患源性及醫(yī)源性因素導(dǎo)致延長。目前Walter等［5］建立的癌癥治療路徑理論模型和Olesen等［6］建立的丹麥癌癥診療模型將癌癥的診治間隔分成“就醫(yī)間隔”、“診斷間隔”、“治療間隔”，這些概念已廣泛應(yīng)用于多種癌癥延遲的研究?！熬歪t(yī)間隔”定義為首次出現(xiàn)癥狀或體征至首次就醫(yī)的時間段，該時間段與患者自我癥狀評估及就醫(yī)意愿存在重要關(guān)聯(lián)，部分患者由于各種原因未能及時就醫(yī)，導(dǎo)致“患者相關(guān)性延遲”［7］；“診斷間隔”定義為首次就醫(yī)至確診的時間段；“治療間隔”定義為確診至確定性治療開始的時間段。隨著醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度不斷完善，國內(nèi)外初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)及分級診療已成為食管癌診療路徑中的重要環(huán)節(jié)，包括從首診醫(yī)生診療篩查可疑癥狀及體征，并決定向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，最終在上級醫(yī)院確診和治療。該過程中“初級保健間隔”、“轉(zhuǎn)診間隔”、“高級保健間隔”產(chǎn)生的延遲與醫(yī)療系統(tǒng)密切相關(guān)［8］，受醫(yī)療水平、檢查等待、轉(zhuǎn)診等因素影響［6，9-10］。

2 食管癌診治延遲現(xiàn)狀

食管癌診治延遲的定義尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。國外鮮有關(guān)于食管癌診治延遲的定義，在研究中僅統(tǒng)計相關(guān)間隔的時長。我國多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，食管癌診療過程中，從癥狀出現(xiàn)至就醫(yī)、診斷和治療的時間間隔若超過一定時限，就將存在診治延遲。金世寬等［11］將食管癌延誤診治定義為初發(fā)癥狀至初診時間間隔≥1個月，或初診時間至確診時間間隔≥15天。國內(nèi)多項研究［12-15］將食管癌就醫(yī)延遲定義為從首發(fā)癥狀至首次就醫(yī)時間≥3個月。其中欒琳琳等［12］對山東濟(jì)南市150例食管癌患者進(jìn)行問卷調(diào)查顯示，62例（約41.33%）患者就醫(yī)時間超過90天。韓玉香［13］對哈爾濱市144例食管癌患者進(jìn)行問卷調(diào)查顯示，97例（約67.36% ）患者就醫(yī)時間超過3個月。而馬建華等［16］將“就醫(yī)間隔”＜2個月、2 ～ 4個月、＞4個月分別定義為短時間、中等時間、較長時間就醫(yī)延遲。

食管癌各診治間隔時長并不均一，在不同地區(qū)及人群間均存有差異。如印度一項涉及124例食管癌患者的前瞻性觀察性研究發(fā)現(xiàn)［9］，從癥狀出現(xiàn)至首次就醫(yī)間隔的中位時間為4.75周，從基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院間隔的中位時間為1.5周，從基層醫(yī)院至確診間隔的中位時間為2.25周，從確診至開始治療間隔的中位時間為4周。荷蘭一項涉及174例食管癌患者的回顧性隊列研究顯示［10］，從出現(xiàn)癥狀至首次就醫(yī)間隔的中位時間為31天，從初級保健至轉(zhuǎn)診間隔的中位時間為8天，從轉(zhuǎn)診至確診間隔的中位時間為10天，首次就醫(yī)至確診間隔的中位時間為23天。中國一項涉及80例食管癌患者的回顧性研究顯示［17］，從出現(xiàn)癥狀到確定性治療間隔的中位時間為2.1月。比較國內(nèi)外研究數(shù)據(jù)，暫時無法將國內(nèi)外食管癌診治延遲情況進(jìn)行對比，但總體來看，“就醫(yī)間隔”相較“診斷間隔”和”治療間隔”延遲時間更長，該間隔與患者相關(guān)性延遲因素密切相關(guān)，應(yīng)作為重點干預(yù)對象。

3 食管癌診治延遲與預(yù)后

診治時間越延遲，食管癌越可能在診治前進(jìn)展，患者在確診時臨床病理分期常至中晚期，并可能會出現(xiàn)較差的預(yù)后，但目前診治延遲與癌癥預(yù)后的關(guān)系仍存有爭議。Wang等［17］研究發(fā)現(xiàn)，食管癌病期較晚（Ⅲ、Ⅳ期）的患者較早期（Ⅰ、Ⅱ期）的患者診治間隔更長，其中位初發(fā)癥狀至初治時間分別為2.2個月和1.8個月。Arhi等［18］研究顯示，過多的醫(yī)療轉(zhuǎn)診延誤可能使患者預(yù)后更差，而經(jīng)歷過3次及更多次轉(zhuǎn)診的患者將有更高的死亡風(fēng)險。Visser 等［19-20］在荷蘭進(jìn)行的兩項研究顯示，患者選擇綜合治療與僅手術(shù)治療兩種方式，其“治療間隔”的長短（5周、5 ～ 8周、＞8周）并不影響疾病總生存期。Cavallin 等［21］對意大利3 613例食管癌患者研究發(fā)現(xiàn)，更長的診斷時間與腫瘤可切除性、術(shù)后發(fā)病率及生存率無關(guān)。Grotenhuis 等［22］對491例食管癌術(shù)后患者研究發(fā)現(xiàn)，確診至治療時間的延長（＞8周）將導(dǎo)致患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率及術(shù)后死亡率明顯升高，但對總生存期影響不大，這可能與身體狀況較差的患者進(jìn)行更耗時的診斷性檢查相關(guān)，而非腫瘤進(jìn)展相關(guān)。換言之，對于食管癌此類預(yù)后較差的惡性腫瘤，診治時間間隔在決定患者預(yù)后的因素中并不占主導(dǎo)地位。一般而言，診療間隔的延長常預(yù)示著不良的預(yù)后，但多項研究結(jié)果卻沒有提供統(tǒng)一的支持依據(jù)，關(guān)于食管癌患者診治延遲與預(yù)后的關(guān)系仍有待研究探討，且院內(nèi)死亡率、再手術(shù)率、術(shù)后并發(fā)癥率、術(shù)后住院時長等與診治延遲的相關(guān)性仍有待深入研究。

4 食管癌診治延遲影響因素

食管癌診治過程所產(chǎn)生的延遲受多種患源性及醫(yī)源性因素影響。患源性因素包括疾病認(rèn)知不足、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、心理精神因素及家庭因素等，醫(yī)源性因素包括基礎(chǔ)醫(yī)療限制、轉(zhuǎn)診延遲、檢查等待等。明確食管癌患者各種原因所導(dǎo)致的診療延遲，有利于為實施針對性干預(yù)措施提供保障。

4.1 疾病認(rèn)知

食管癌起病癥狀呈現(xiàn)多元復(fù)雜化，患者對癥狀理解不足和錯誤評估是引起就醫(yī)延遲的最重要因素。鮑啟德等［23］曾分析河南省食管癌重點開放實驗室數(shù)據(jù)庫18 996例食管癌患者的常見癥狀，對比從癥狀出現(xiàn)至開始治療的中位時間間隔，發(fā)現(xiàn)腹部不適和吞咽疼痛相較吞咽哽噎和胸骨后不適更短，分別為30天和60天，可能與患者對癥狀的敏感程度相關(guān)。英國一項半結(jié)構(gòu)化訪談提到［24］，癥狀的嚴(yán)重程度并不總是促使患者早期尋求幫助的因素，大多數(shù)受訪者對食管癌具體癥狀缺乏認(rèn)識，病初沒有將癥狀解釋為癌癥跡象，最終沒有及時就醫(yī)。

4.2 經(jīng)濟(jì)因素

經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是導(dǎo)致食管癌診療無法順利進(jìn)行的阻礙因素。經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不僅包括直接醫(yī)療費用，還包括患者、照料者勞動時間減少所帶來的經(jīng)濟(jì)損失等［25］，而直接醫(yī)療費用占比最高。北京某三甲腫瘤?？漆t(yī)院2015年至2019年食管癌患者平均住院費用約8.96萬元，住院費用的影響因素與年齡、收入情況、付費方式、治療方式、住院天數(shù)等有關(guān)［26］。新疆烏魯木齊市某三甲綜合醫(yī)院2014年至2019年食管癌患者平均住院費用約 42 744.91元，且人均住院費用呈上升趨勢，5年間從36 591.11元增長至55 854.36元［27］。因此，食管癌患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重將嚴(yán)重影響患者就醫(yī)及治療的積極性，導(dǎo)致診治延遲。

4.3 心理及精神健康

在威脅患者癌癥生命健康的同時，患者可能會出現(xiàn)抑郁、焦慮、恐懼等負(fù)面情緒，給心理精神健康帶來危害，并對診療延遲產(chǎn)生重要影響，即出現(xiàn)“諱疾忌醫(yī)”現(xiàn)象［28］。烏干達(dá)一項定性研究顯示，食管癌患者在診斷過程中往往會經(jīng)受巨大壓力及痛苦，易產(chǎn)生病恥感和恐懼失業(yè)，這些情緒和社會心理因素是導(dǎo)致患者就醫(yī)延遲和治療依從性差的原因［29］。美國波特蘭一項回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)，合并抑郁癥、焦慮癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、精神分裂癥等精神疾病的食管癌患者，其診斷時間間隔更長、晚期確診率更高（90天vs 35天；35% vs 18%）［30］。

4.4 家庭因素

家庭因素由多重因素共同決定，往往與經(jīng)濟(jì)、心理和健康息息相關(guān)，良好的家庭支持可以有效地緩解癌癥患者診治期間的心理負(fù)擔(dān)，有效地保障診治積極性。韓玉香［13］對144例食管癌就醫(yī)及家庭動力學(xué)情況問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，食管癌患者家庭氣氛和疾病觀念越差，就醫(yī)延遲時間就越長。陳楚君等［15］對廣東汕頭13名中晚期食管癌患者進(jìn)行深度訪談發(fā)現(xiàn)，就醫(yī)行為受到家庭支持影響，家庭能為患者提供最重要的支持和照顧。

4.5 醫(yī)源性因素

多項研究提到，醫(yī)源性延遲最主要的原因是基層醫(yī)生的醫(yī)療水平及診療設(shè)備受限，未能正確對疾病癥狀進(jìn)行判斷而延誤轉(zhuǎn)診［11，15］。食管癌、胃癌與咽喉癌癥狀均可表現(xiàn)為吞咽困難，受檢查設(shè)備限制，常導(dǎo)致全科醫(yī)生在轉(zhuǎn)診科室的選擇中造成誤判，導(dǎo)致?？崎g再次轉(zhuǎn)診的情況出現(xiàn)，而跨?？崎g的轉(zhuǎn)診顯著增加了癌癥診斷的時間。Bird等［31］的配對病例對照研究顯示，?？崎g癌癥轉(zhuǎn)診組從全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診至確診的平均時間間隔為（115±140）天，非轉(zhuǎn)診組間隔為（43±50）天，幾乎使得食管癌的診斷時間增加了3倍。治療模式的選擇同樣影響治療間隔的長短。土耳其一項回顧性研究顯示［32］，最初選擇腫瘤內(nèi)科治療的食管癌患者較最初選擇外科治療者，從入院至開始治療的間隔更短，平均時間分別為31天和54天。此外，由于經(jīng)濟(jì)、社會保障等因素導(dǎo)致的醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不平等［33］，造成了檢查等待時間的差異，這種醫(yī)療系統(tǒng)延誤所造成的等待，加劇了患者的負(fù)面情緒，降低了患者就醫(yī)行為的積極性［34］。

5 總結(jié)與展望

綜上所述，國內(nèi)外食管癌診治延遲的研究已取得一定進(jìn)展，食管癌患者就診各個間隔中均有延遲出現(xiàn)，但診治延遲的定義尚待界定。造成診治延遲因素呈多元化，主要受患者疾病認(rèn)知及重視程度、心理因素、經(jīng)濟(jì)及家庭負(fù)擔(dān)、醫(yī)療衛(wèi)生局限等患源性及醫(yī)源性因素，更多潛在及更深層次的影響因素尚待發(fā)掘。癌癥為典型的非自限性疾病，病情會隨著時間進(jìn)展，而預(yù)后與病情進(jìn)展呈現(xiàn)絕對的負(fù)相關(guān)性，故診療延遲與預(yù)后的關(guān)系雖存在歧義，但總體來說，診治延遲對患者治療過程產(chǎn)生的一系列不利因素是確實存在的，而診治間隔對患者預(yù)后及最終獲益的影響仍有待探討。

無論是否存在延遲，或該延遲是否一定會對疾病預(yù)后產(chǎn)生不良影響，在疾病發(fā)展的各階段，對于所有患者、高危人群甚至群眾來說，醫(yī)務(wù)工作者都應(yīng)為癌癥的防治工作采取措施進(jìn)行全方位綜合干預(yù)。通過糾正患者錯誤的癌癥觀念、宣傳惡性腫瘤“早診早治”觀點、普及居民健康體檢知識、提高患者生命健康意識、強(qiáng)化家庭及社會支持作用、提升基層衛(wèi)生服務(wù)水平、簡化醫(yī)療管理步驟、平衡醫(yī)療資源的分配等措施，患者得到及時就醫(yī)、及時診斷、及時治療，從而降低診治延遲率。

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