朱友義，高律萍，曹成瑛

腦轉(zhuǎn)移瘤是臨床常見的顱內(nèi)腫瘤，占全部顱內(nèi)腫瘤的2%～10%，好發(fā)于50歲以上中老年人，且男性患者多于女性患者[1]。腦轉(zhuǎn)移瘤以多發(fā)瘤灶多見(50%～70%)，單發(fā)瘤灶少見(30%～50%)[2]。隨影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，特別是CT和MRI檢查技術(shù)的提高，極大提高了腦轉(zhuǎn)移瘤的檢出率，但對單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤(SBM)的診斷仍是影像學(xué)診斷需注意的關(guān)鍵之處。多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤較易診斷，而SBM的CT表現(xiàn)常不典型，缺乏特異性，與顱內(nèi)腫瘤、腦梗死及腦膿腫等其他顱內(nèi)單發(fā)病變常難以鑒別，加之部分低年資醫(yī)師對其認(rèn)識不足，特別是就診前尚未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤者，臨床易誤診[3-4]。本文就我院近期收治的8例SBM，初期一度考慮為膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、腦膿腫，后經(jīng)手術(shù)病理檢查明確為SBM，現(xiàn)回顧分析其診治經(jīng)過，以期引起廣大同僚的重視。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組8例，男6例、女2例；年齡50～68(59.23±4.56)歲，其中50～60歲5例、60～68歲3例；就診前均未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤；發(fā)病時間1～3個月。原發(fā)腫瘤：肺癌4例，乳腺癌2例，胃癌及甲狀腺癌各1例。有糖尿病史3例，高脂血癥史2例，高血壓病史及慢性中耳乳突炎病史各1例。

1.2癥狀體征 8例均以頭痛、頭暈、惡心和嘔吐等癥狀就診，其中頭暈、頭痛5例，惡心、嘔吐3例，視盤水腫2例，聽力障礙1例；伴肢體麻木、活動障礙6例，言語不利3例，共濟(jì)失調(diào)2例。

1.3CT檢查 8例中病灶位于幕上6例，其中額葉3例、顳葉2例、頂葉1例；幕下2例，均為小腦。病灶直徑1.8～6.2 cm，平均3.5 cm。CT平掃示：病灶不規(guī)則，邊界欠清晰，呈片狀低密度影3例、類圓形混雜密度影2例及類圓形等密度影、結(jié)節(jié)狀稍高密度影、囊狀低密度影各1例，癌周均可見不同程度低密度水腫帶，明顯水腫5例、輕度水腫3例；6例增強(qiáng)掃描后病灶均不同程度強(qiáng)化，不規(guī)則環(huán)形強(qiáng)化、結(jié)節(jié)性強(qiáng)化、囊實(shí)性強(qiáng)化各2例。

1.4誤診情況 本組患者結(jié)合以上癥狀體征、病史及CT檢查結(jié)果，初步診斷為膠質(zhì)瘤4例、腦膜瘤3例、腦膿腫1例。

2 結(jié)果

2.1確診經(jīng)過 本組待完善相關(guān)檢查后，擬行手術(shù)治療。手術(shù)病理示腺癌4例、鱗癌3例、低分化癌1例；術(shù)后8例經(jīng)全身MRI檢查找到原發(fā)灶，原發(fā)灶：肺癌4例，乳腺癌2例，胃癌及甲狀腺癌各1例。遂確診為SBM。誤診時間15～25(18.17±2.28)d。

2.2治療及預(yù)后 8例均予轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除及原發(fā)灶二期手術(shù)切除治療，術(shù)后切口愈合后出院，并予術(shù)后放化療等治療，術(shù)后隨訪1年，均未復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1發(fā)病特點(diǎn) 人的腦部盡管存在血腦屏障，但是仍是腫瘤轉(zhuǎn)移的主要器官。腦轉(zhuǎn)移瘤以幕上轉(zhuǎn)移多見(約占80%)，好發(fā)部位為灰白質(zhì)交界處，其中30%～40%單發(fā)、60%～70%多發(fā)[5]。SBM好發(fā)于顳頂葉皮質(zhì)或皮質(zhì)下區(qū)，是因大腦中動脈在灰白質(zhì)交界面上突然變細(xì)使轉(zhuǎn)移性瘤栓在此處受阻而形成瘤灶。SBM占顱內(nèi)轉(zhuǎn)移的30%～50%，可發(fā)生于任何年齡段人群，但以50～70歲人群發(fā)病最為常見[6]，原發(fā)灶多為肺癌、乳腺癌、甲狀腺癌、黑色素瘤、卵巢癌、腎癌、膀胱癌等，以肺部腫瘤多見[7]。SBM臨床表現(xiàn)無特異性，主要癥狀包括頭痛、惡心、嘔吐、言語不利、共濟(jì)失調(diào)及視盤水腫甚至半身不遂[8]。

3.2影像學(xué)特點(diǎn) SBM瘤灶大多位于大腦半球皮質(zhì)及皮質(zhì)下區(qū)，CT平掃多呈混雜低或等密度影，少數(shù)為高密度影，其CT值取決于腫瘤成分、壞死囊變程度和有無出血、鈣化及血供情況[9]。CT增強(qiáng)掃描癌灶均有不同程度強(qiáng)化，多呈不規(guī)則環(huán)形強(qiáng)化、結(jié)節(jié)形強(qiáng)化、囊實(shí)性強(qiáng)化。實(shí)質(zhì)性腫瘤呈均勻明顯強(qiáng)化，瘤周水腫多較明顯，占位效應(yīng)明顯，且與瘤灶大小不成比例，“小腫瘤、大水腫”是SBM的重要特征[10]。結(jié)節(jié)形強(qiáng)化者瘤灶中心一般無壞死，增強(qiáng)掃描病灶多呈顯著均質(zhì)強(qiáng)化，而水腫不強(qiáng)化。囊實(shí)性強(qiáng)化者瘤灶內(nèi)大部或幾乎完全液化壞死，常見于肺癌腦轉(zhuǎn)移，但增強(qiáng)掃描常能顯示囊壁某一部分較厚或呈結(jié)節(jié)狀。

3.3鑒別診斷

3.3.1與膠質(zhì)瘤鑒別：當(dāng)單發(fā)實(shí)性或囊實(shí)性結(jié)節(jié)狀腦轉(zhuǎn)移瘤界面不清、瘤周水腫不明顯、強(qiáng)化密度不勻，加之又未找到原發(fā)腫瘤時，很難與膠質(zhì)瘤鑒別。腦轉(zhuǎn)移瘤是成人常見的顱內(nèi)原發(fā)性腫瘤，兒童罕見，腫瘤細(xì)胞浸潤致血腦屏障破壞，瘤周水腫多累及白質(zhì)而較少累及灰質(zhì)，故腦水腫多呈指壓性分布；而膠質(zhì)瘤發(fā)病年齡較輕，多見于<40歲的青壯年人群及兒童，且病灶位置一般較深，環(huán)壁厚，瘤周水腫相對較輕且與瘤體大小呈正比，增強(qiáng)掃描多有壁結(jié)節(jié)[11]。

3.3.2與腦膜瘤鑒別：當(dāng)腫瘤位于腦膜與腦實(shí)質(zhì)界面且界面不清，加之未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤時，SBM與腦膜瘤易相互誤診。腦膜瘤常為實(shí)性腫瘤，形態(tài)規(guī)整，與鄰近腦實(shí)質(zhì)分界清楚，腦實(shí)質(zhì)受壓移位，局部蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)大，瘤周被腦脊液信號或血管信號包繞。大多數(shù)腦膜瘤內(nèi)部可見囊變壞死和鈣化，瘤周水腫常較輕且與腫瘤組織類型及大小無關(guān)；增強(qiáng)掃描腫瘤明顯均勻強(qiáng)化，可伴砂粒狀鈣化，并常見腦膜尾征。此外，腦膜瘤可引起鄰近骨改變。SBM瘤灶大多位于大腦半球皮質(zhì)及皮質(zhì)下區(qū)，平掃多呈混雜低或等密度影，增強(qiáng)掃描多呈不規(guī)則環(huán)形強(qiáng)化、結(jié)節(jié)形強(qiáng)化、囊實(shí)性強(qiáng)化，瘤周水腫一般較明顯且與瘤灶大小不成比例[12]。

3.3.3與腦膿腫鑒別：腦膿腫患者多有感染發(fā)熱病史，好發(fā)于皮髓交界處，平掃示膿腫壁規(guī)則，呈圓形或橢圓形，內(nèi)壁光滑，無壁結(jié)節(jié)，可見暈圈征；增強(qiáng)掃描膿腫壁環(huán)行強(qiáng)化。腦轉(zhuǎn)移瘤因腫瘤阻塞血管致腫瘤組織缺血、液化、壞死，壞死壁常厚薄不均，壁內(nèi)常見結(jié)節(jié)樣突起軟組織影，其內(nèi)信號強(qiáng)度較膿腫液高，故個別瘤壁規(guī)則完整的SBM易誤診為腦膿腫[13]。

3.4誤診原因分析 ①詢問病史不詳細(xì)：腦轉(zhuǎn)移瘤以肺癌轉(zhuǎn)移居多，若患者原發(fā)腫瘤史不詳或接診醫(yī)師忽略詢問原發(fā)腫瘤史，就有忽略腦轉(zhuǎn)移瘤的可能，進(jìn)而造成誤診[14]。本組8例就診前均無原發(fā)腫瘤史，其中1例就診時甚至未問及原發(fā)腫瘤史。②對本病認(rèn)知不全：對膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、腦膿腫等一些相關(guān)原發(fā)性腦部病變認(rèn)識不夠充分；對瘤周水腫認(rèn)識不足，過分強(qiáng)調(diào)轉(zhuǎn)移瘤皮質(zhì)下區(qū)好發(fā)這一特點(diǎn)[15]。③影像學(xué)“異病同征”：SBM的CT表現(xiàn)具有多樣性和不典型性，發(fā)病部位與多種顱內(nèi)疾病類似，CT表現(xiàn)“異病同征”，如囊性腦轉(zhuǎn)移瘤與腦膿腫易混淆，從而導(dǎo)致誤診[16]。本組CT平掃呈囊狀低密度影1例，即因此誤診為腦膿腫，應(yīng)引起影像科醫(yī)師的高度重視。④對本病CT表現(xiàn)不熟悉：典型的SBM 80%分布于大腦半球灰白質(zhì)交界區(qū)，本組8例中位于幕上6例，其中額葉3例、顳葉2例、頂葉1例；幕下2例，均為小腦。典型SBM為小結(jié)節(jié)大水腫表現(xiàn)，本組8例癌周均可見不同程度低密度水腫帶，明顯水腫5例、輕度水腫3例。若接診或影像科醫(yī)師對上述幾點(diǎn)引起重視，追問病史或加行全身MRI檢查尋找原發(fā)癌灶，多可明確診斷。

3.5防范誤診措施 ①詳細(xì)詢問病史，尤其是原發(fā)腫瘤史，對發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移癌灶及減少誤診非常重要。②加強(qiáng)對本病的認(rèn)識，熟知本病臨床及影像學(xué)特點(diǎn)，對影像學(xué)中的“異病同征”現(xiàn)象仔細(xì)分析，提高鑒別診斷能力。③采用合理的檢查方式。肺部居腦轉(zhuǎn)移瘤原發(fā)灶部位之首，故胸部正側(cè)位影像學(xué)檢查應(yīng)列為腦腫瘤患者常規(guī)的檢查項(xiàng)目。當(dāng)普通CT軸位掃描發(fā)現(xiàn)可疑病灶時，應(yīng)及時加行冠狀或矢狀位掃描，增強(qiáng)掃描可顯示典型腦轉(zhuǎn)移瘤的強(qiáng)化特征，必要時可加行MRI檢查[17]。掃描時應(yīng)注意掃描層面的完整性，特別是位于大腦頂部的SBM。同時還應(yīng)充分考慮到SBM的形態(tài)、密度、部位及瘤周水腫的多變性，并結(jié)合必要的臨床檢查進(jìn)行綜合分析[18]。