張 普，謝 鋒，周 光△，武亦閣，馬靜怡，陳震霖

(1.新疆醫(yī)科大學，烏魯木齊 830054；2.陜西中醫(yī)藥大學，西安 712046)

肉芽腫性乳腺炎(granulomatous mastitis, GLM)是一種相對罕見的局限于乳腺小葉的非干酪樣壞死的良性、慢性、炎癥性乳腺疾病[1]，屬于中醫(yī)學“乳癰”“乳漏”范疇[2]，主要表現(xiàn)為突然增大的乳房腫塊，伴或不伴疼痛，無發(fā)熱，若遷延不愈可形成竇管和竇道，部分病人還會伴有結節(jié)性紅斑和多處關節(jié)痛等現(xiàn)象。按照臨床表現(xiàn)可將GLM分為腫塊期、膿腫期和潰后期。本病具有病情復雜多變、病程纏綿難愈、病灶膠結難解的特點，其對女性的生理和心理都造成了極大的傷害。相較于西醫(yī)，中醫(yī)藥在緩解癥狀、改善生活質量、減少復發(fā)率、保持良好的乳房外觀等方面具有一定優(yōu)勢。本文從“痰”入手，探討“痰”邪致病在GLM發(fā)生發(fā)展過程中扮演的重要角色，認為治療本病應從“痰”立法，以“化痰”立方，兼顧健脾、疏肝、理氣等法則[3]。

1 痰邪學說概述

痰邪是人體臟腑功能失常，導致體內(nèi)水液代謝障礙所形成的病理產(chǎn)物，包括有形之痰和無形之痰。有形之痰觸之可及、聞之有聲，以肺胃為主；無形之痰指由痰引起、只見其癥不見其形，可涉及多個臟腑，引起諸多病證[4]。清代沈金鰲在《雜病源流犀燭·痰飲源流》中言：“人自初生，以至臨死，皆有痰……上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有”[5]，因此痰邪致病，其患非一臟一腑，而是作為一個整體性病理因素牽涉全身，影響人體的整個氣血陰陽平衡，故而痰邪具有致病廣泛、影響全身的特點。其次，痰邪具有變化多端、易兼夾他邪的特點，所謂“百病皆由痰作祟”，痰邪最易與他邪合而傷人致病，或夾風夾熱，或夾濕夾寒，或夾燥夾瘀[6]。此外，痰邪與津液乃同源而異類，不同之處在于痰邪乃水液代謝障礙所形成的病理產(chǎn)物，其性屬陰而黏滯，故而痰邪致病必然深留久伏、膠著難化，導致疾病反復發(fā)作、遷延難愈。近年來，現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)痰邪與黏附分子具有相似的特性。黏附分子(cell adhesion molecules, CAM)是指介導細胞與細胞之間或細胞與基質之間相互接觸和結合的一類分子，能夠參與細胞的識別、活化、信號傳導、增殖、分化及移動，是免疫應答、炎癥反應、凝血以及創(chuàng)傷愈合等一系列重要生理病理過程的分子基礎。實驗研究證實，黏附分子表達的異常與痰邪致病相關，同時化痰藥對黏附分子的表達具有調(diào)控作用[7]。該研究進一步佐證黏附分子的特性與痰邪的黏滯性、廣泛性、易阻性等特性相似。

2 痰邪與肉芽腫性乳腺炎的關系

在臨床中根據(jù)痰邪所兼夾的病邪的不同，可將痰邪分為寒痰、火痰、濕痰、燥痰、風痰、痰瘀等[8]。

2.1 寒痰致病

寒為陰邪易傷陽氣，其性凝滯，易使氣血津液凝結、經(jīng)脈阻滯。若患者平素憂思多慮，則易耗傷脾氣，脾氣虛弱，健運失司，津液輸布障礙，濕濁內(nèi)蘊聚而成痰，外感之寒邪與內(nèi)生之痰邪相合，寒痰皆為陰邪，易阻遏陽氣，痰性黏滯，寒性收引，致乳絡凝滯、寒痰之氣交阻，而成乳房腫塊、不紅、不熱、根腳散漫，陰邪停滯，不易成膿、破潰，多見于臨床表現(xiàn)為腫塊期的GLM患者[9]。

2.2 火痰致病

火為陽邪，其性炎上，易生風動血，易致癰瘡。若女子平素性情急躁易怒，喜生悶氣，致情志不暢，肝氣郁結，氣郁則濕不化，濕郁則生痰；或郁而化熱，熱灼津液，煉液為痰，內(nèi)生之痰邪或與外感火熱之邪相結合；或與內(nèi)生火熱之邪相合，火熱之邪易入血分，聚于局部，痰火相蒸于乳絡，至局部熱盛肉腐成膿，常見于膿腫期，雖易成膿，其膿因為痰邪被火灼傷所化，臨證常呈敗絮樣腐肉組織而膿液少見[10]。

2.3 風痰致病

風為陽邪，其性善行而數(shù)變，為百病之長。若患者素體陽氣虧虛，正氣不足無力抵御外邪，則易被外邪侵襲，風邪是外感病因的先導，其他邪氣往往都依附于風而侵襲人體。陽虛之人除無力抵御外邪外，還易聚濕生痰，濕濁內(nèi)蘊，體內(nèi)之痰濕與外感之風邪相合，風動痰升，常突然起病，病位游走，則肉芽腫性乳腺炎患者可表現(xiàn)為四肢結節(jié)性紅斑，下肢關節(jié)紅腫疼痛，行走困難，且風邪夾痰易從寒化、熱化，進而導致疾病的反復發(fā)作而致遷延難愈。

2.4 痰瘀致病

《素問·調(diào)經(jīng)論篇》云：“人之所有者，血與氣耳”[11]，婦人以血為本，以氣為用。乳汁乃氣血經(jīng)于沖任所化，女性的經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳都是以血為用，皆易耗血。氣虛無力推動血液運行可導致血瘀，瘀血結于乳絡則形成乳房結塊。若患者平素喜食肥甘厚味，則易釀濕生痰，痰性黏滯，易致疾病遷延難愈；瘀血致病，其性屬陰，陰性凝滯，易損傷陽氣，導致氣血津液運行受阻，痰濁與血瘀相互作用導致肉芽腫性乳腺炎長期遷延不愈。

3 從痰論治肉芽腫性乳腺炎

3.1 治療總則：以化痰為大法，注重調(diào)護肝脾

中醫(yī)外科學的內(nèi)治法依據(jù)整體觀念進行辨證論治，確立了“消、托、補”的治療總則，然后循此治則，運用具體的治療方法，如解表、清熱、祛痰、理濕、調(diào)胃等法。痰邪是導致GLM發(fā)病的基本病機，病性總屬本虛標實。急當先治其痰，以化痰為大法，治療上需結合夾寒夾熱的不同，分別予以溫之或清之。緩則治其本，中醫(yī)學有“女子乳頭屬肝，乳房屬胃”之說。清代葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出“女子以肝為先天”[12]，肝主疏泄，其性喜調(diào)達而惡抑郁，女子平素多善憂思惱怒，致情志不暢，肝氣郁結，氣郁則濕不化，濕郁則生痰，痰邪阻于乳絡發(fā)為乳房腫塊。肝郁日久，氣血運行失常，導致乳房腫塊的進一步加重。清代李用粹《證治匯補》云：“脾為生痰之源”[13]，脾主運化，若患者平素喜食肥甘厚味則易釀濕生痰；或患者素體脾虛，脾運化功能失司，津液輸布障礙，聚而成痰，痰濕阻于乳絡，導致乳房疾病的發(fā)生或加重[14]。因此，在臨床治療時需時刻強調(diào)疏肝和健脾。在肝者，當以疏肝理氣；在脾者，當以健脾化痰[15]。

3.2 分期論治

3.2.1 腫塊期：宜用“消”法，以疏肝解郁、化痰散結 本期的主要臨床表現(xiàn)是乳房處腫塊，疼痛或不疼痛，伴有胸脅脹滿、疼痛，面紅目赤，口苦，夜臥不寧，舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)。情志失調(diào)，肝氣郁滯，痰郁互結，或氣郁化火，導致腫塊期GLM的發(fā)生。治療當以疏肝解郁、化痰散結為主，方選柴胡疏肝散加減[16，17]。除此之外，還可加用清熱解毒之品以清除肝經(jīng)郁熱，方中柴胡、青皮、陳皮疏肝解郁、行氣散結，且柴胡入肝經(jīng)可引諸藥直達病所；川芎、香附行氣止痛；白芍斂陰柔肝、止痛；金銀花、連翹清熱解毒；海藻、皂刺、浙貝取其軟堅散結或化痰散結之用，諸藥合用共奏疏肝解郁、行氣止痛、清熱散結之功。

3.2.2 膿腫期：宜用“托”法，以溫陽化氣、通絡化痰 本期的臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作的乳腺膿腫伴疼痛，多從乳腺外周部向中心發(fā)展，可累及整個乳腺。此期病情進展較緩慢，腫塊沒有明顯紅腫熱痛，舌苔脈象也無明顯陽熱之象，乳房腫塊難消難潰難斂，病程較長，且易反復發(fā)作，處于陰證或半陰半陽之間[18]。多由痰邪與寒邪凝滯乳絡而成，治當溫陽化氣、通絡化痰以祛邪。方選陽和湯合二陳湯加減，陽和湯以熟地黃、鹿角膠為君藥，具有補腎助陽的功效，桃仁、紅花、川芎具有活血行氣的功效，肉桂、姜炭溫陽散寒，白芥子、麻黃可溫化寒痰、散寒通滯[19]；二陳湯以燥濕化痰。若病情進展，腫塊侵及較多皮膚，應加用皂角刺、白芷、黃芪促使膿腫成熟，透邪而散[20]。

3.3.3 潰后期：宜用“補”法，以益氣養(yǎng)血、健脾化痰 本期GLM又稱竇道期，屬于中醫(yī)學“乳漏”范疇，主要表現(xiàn)為膿腫破潰、竇道形成，膿腐敗絮流出不暢，瘡周腫勢難消，肉芽虛浮，遷延不愈，患者舌淡紅、苔薄白、脈濡細。《素問·評熱病論篇》云：“邪之所湊，其氣必虛”[11]34，此期多為脾氣虛弱，無力驅邪外出，痰邪與其他邪氣伏于體內(nèi)，導致疾病遷延難愈。治當益氣養(yǎng)血、健脾化痰，常以托里消毒散合參苓白術散為基礎方加減。方中當歸既能補血活血又能消腫止痛，川芎行氣活血，兩者共奏補血行氣之法；山藥、砂仁、木香健脾益氣；黨參、白術、白扁豆、薏苡仁、茯苓健脾燥濕；金銀花、白芷、皂角刺清熱消腫排膿；川芎、白芍養(yǎng)血活血。黃連、黃芩清熱燥濕，除脾胃濕熱[21]。此外，此期還可聯(lián)合中醫(yī)外治法進行治療，以加速病情愈合。

4 典型病案

患者賈某，女，32歲，2019年11月16日初診：主訴發(fā)現(xiàn)右乳包塊2周?；颊咦栽V2周前無意間發(fā)現(xiàn)右乳包塊，無明顯紅腫及疼痛，發(fā)現(xiàn)腫塊1周后患者前來我院門診就診，接診醫(yī)師為其完善相關檢查，乳腺B超提示右乳異常包塊，漿細胞性乳腺炎，BI-RADS分類4a類，建議行病理檢查。病理穿刺活檢示右側乳腺肉芽腫性小葉炎，未見癌細胞。為求進一步治療遂來門診，刻下癥見腫塊無明顯紅腫疼痛，流清涕，食欲尚可，夜寐可，舌暗紅、苔白，脈滑，二便正常。查體示：右乳外上象限可捫及約7 cm×5 cm大小腫塊，邊界尚清，無黏連，活動度尚可，質硬，皮色不紅，乳周無壓痛感及波動感。3周前因胎停育行人工流產(chǎn)術，胎孕史1-0-1-1，西醫(yī)診斷肉芽腫性乳腺炎，中醫(yī)診斷乳癰(肝郁痰凝)，治宜化痰軟堅散結，并輔以疏肝理氣。方用自擬疏肝消癰湯加減：北柴胡12 g，當歸12 g，川芎12 g，赤芍12 g，清半夏12 g，瓜蔞30 g，海藻12 g，昆布12 g，浙貝母12 g，醋三棱12 g，醋莪術12 g，生牡蠣30 g(先煎)，熟地黃20 g，桔梗10 g，板藍根15 g，桂枝10 g，7劑，水煎服早晚溫服。芒硝500 g分14份每天2次，外敷。

11月23日二診：腫塊較前縮小(約為原2/3大小)偶有刺痛，無紅腫，質地較前變軟。現(xiàn)月經(jīng)第5天，時流清涕，舌暗紅，苔白，脈滑，大便每日2次，治法同前，續(xù)以上方加減：去板藍根，將川芎改為10 g，瓜蔞改為20 g，7劑水煎服，早晚溫服。

11月30日三診：查體示：腫塊較前明顯縮小(約為原來的1/4大小)，質地軟，無紅腫、疼痛，無流涕，食納可，精神可，大便每日2行不成形，小便尚可，舌質紅，苔薄白，脈沉滑，治以化痰軟堅兼以健脾祛濕。方用二診方去桂枝，加陳皮12 g、白術12 g、茯苓12 g，將當歸、赤芍、清半夏均改為10 g。

12月7日四診：腫塊較前明顯縮小(約為原來的1/5大小)，質地軟無紅腫，無疼痛?；颊咦栽V有Hp感染，大便稀不成形，每日3行，上廁所時無腹痛感，三診方去瓜蔞、三棱、莪術、桔梗，加木香10 g、砂仁10 g(后下)、黃連6 g、黃芩9 g。

2020年1月18日五診：復查B超示：雙側乳腺未見明顯異常(2020-01-18)，影像學檢查示患者右乳團塊已完全消失，觸診也未觸及異常腫塊。

按：本案患者系小產(chǎn)后導致“腎-天癸-沖任-胞宮”女子性生殖軸的失衡，引起氣血沖任失調(diào)，瘀血內(nèi)生，停留于乳房阻塞乳絡形成乳房腫塊。肝主疏泄，小產(chǎn)后多有情志不舒，氣郁不暢，肝氣郁結，引起肝主疏泄功能失常，肝郁化火，煉液為痰，易形成氣滯、痰凝、血瘀，阻塞乳絡則形成乳房結塊。肝郁乘脾，脾喜燥而惡濕，濕邪困脾，脾虛運化失司，易生內(nèi)濕或濕聚成痰，痰濕阻塞乳絡，則形成乳房結塊。故方中柴胡疏肝理氣解郁，川芎活血行氣，半夏、浙貝、瓜蔞、海藻、昆布化痰散結，三棱、莪術破血行氣消積，牡蠣軟堅散結，熟地補血滋陰、補陰經(jīng)以生血，當歸補血活血，板藍根清熱解毒，桔梗祛痰排膿，諸方合用共奏行氣活血、化痰散結之功。另用芒硝外敷發(fā)揮消腫散結之效。

5 結語

在日常生活中由于患者的體質、發(fā)病時間、伴隨癥狀及疾病所處的階段不同，因此不同患者的臨床表現(xiàn)也有相應的差異，故在以“化痰”立方的基礎上，兼顧健脾、疏肝、理氣等法則，此法符合中醫(yī)辨證論治理論中的同病異治理論。近年來，肉芽腫性乳腺炎的發(fā)病率在逐年上升，中醫(yī)學治未病思想可用于指導疾病的預防?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，非正常哺乳，各種原因導致的乳汁淤積、自身免疫功能受損、高泌乳素血癥和乳頭畸形等因素均是引起疾病發(fā)生的重要誘因，因此日常生活中避免上述誘因的出現(xiàn)，可降低該病的發(fā)生率。