鄧德貴，張馨尹，劉飛躍，姚惠萍

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，浙江杭州 310053；2.浙江省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，浙江杭州 310014

2016 年，美國國家壓瘡咨詢委員會發(fā)布聲明，將壓瘡更名為壓力性損傷（pressure injury，PI），并對醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷（medical device related pressure injury，MDRPI）作出明確定義：MDRPI 是指由體外器械產(chǎn)生壓力而造成的皮膚或皮下組織（包括黏膜）的局部損傷，損傷形狀與器械形狀一致[1]。目前國內(nèi)外對MDRPI 的研究尚處于起步階段，正式明確定義后，才逐漸受到關(guān)注，研究熱點主要集中在其發(fā)生的原因和預(yù)防干預(yù)方法，對風(fēng)險評估的研究較少，識別 MDRPI發(fā)生的高危因素，篩查高?；颊?，并選擇合適的評估工具，是當(dāng)前需要解決的問題。現(xiàn)對MDRPI的危險因素及評估工具進(jìn)行綜述，以期對臨床護(hù)理實踐有所幫助。

1 MDRPI 的概況

研究發(fā)現(xiàn)住院患者發(fā)生的PI 中有29.0%～34.5%屬MDRPI[2-3]，Barakat-Johnson 等[4]研究顯示MDRPI發(fā)病率為0.9%～41.2%，患病率為1.4%～121.0%。普通病房的MDRPI 發(fā)病率為3%～14%，而重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）的MDRPI 發(fā)病率為21.0%～35.2%[5]，這與ICU 使用醫(yī)療器械種類和數(shù)量較普通病房多有關(guān)。按照類型劃分，MDRPI 主要分為皮膚損傷類MDRPI 和黏膜損傷類MDRPI；按照損傷部位劃分，MDRPI 主要集中在頭面部，尤其是鼻子、耳朵、嘴唇、頸部等缺乏脂肪保護(hù)的部位；按照階段劃分，大部分MDRPI 處于1～2 期，其次是不可分期MDRPI。

2 MDRPI 發(fā)生的危險因素

2.1 患者因素

2.1.1 年齡及性別 隨著年齡的增長，人體功能逐步衰退、皮下組織萎縮變薄、皮膚松弛干燥且缺乏彈性，對壓力、摩擦力、潮濕、糞尿等抵抗能力降低，同時對外界刺激的感知能力減弱[6]。Najjar 等[7]研究結(jié)果顯示，MDRPI 的發(fā)生與年齡增長呈正相關(guān)，尤其是60 歲之后MDRPI 發(fā)生的概率大大增加。伴隨年齡增長，慢性疾病如心血管疾病、糖尿病、神經(jīng)退行性疾病等顯著增多，這可能是導(dǎo)致發(fā)生MDRPI 的潛在隱患。研究發(fā)現(xiàn)男性較女性更易發(fā)生MDRPI，這可能與皮下脂肪厚度差異有關(guān)[8]。因此，老年男性是MDRPI 的好發(fā)人群，需格外重視他們的皮膚情況。

2.1.2 全身性因素 Koo 等[8]研究發(fā)現(xiàn)昏迷患者發(fā)生MDRPI 的風(fēng)險是清醒患者的5.79 倍，昏迷患者無法感覺或表達(dá)醫(yī)療設(shè)備所帶來的不適，因而增加MDRPI 的風(fēng)險。有研究顯示糖尿病與MDRPI 的發(fā)生有強相關(guān)性[9]，糖尿病屬代謝紊亂疾病，患者的脂肪及蛋白質(zhì)異常消耗，造成組織營養(yǎng)相對不足。2019年版指南[10]提出糖尿病引起的灌注變化及神經(jīng)病變影響皮膚的敏感性和耐受性，需在風(fēng)險評估中加以考慮；血流灌注和循環(huán)狀態(tài)的改變也是MDRPI 的高危因素，若血壓偏低，血液會優(yōu)先供應(yīng)重要器官，外周血管則難以保證足夠的血液供應(yīng)，進(jìn)而組織內(nèi)缺血缺氧，誘導(dǎo)MDRPI 的發(fā)生[11]。Wenzel 等[12]研究發(fā)現(xiàn)與達(dá)到營養(yǎng)目標(biāo)的患者相比，未達(dá)到營養(yǎng)目標(biāo)的患者發(fā)生MDRPI 的時間更短。血清白蛋白是評估患者營養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)，研究發(fā)現(xiàn)其是MDRPI發(fā)生的獨立保護(hù)因素，即白蛋白水平越高，發(fā)生MDRPI 的可能性越低[13]。Mendon?a 等[14]研究發(fā)現(xiàn)，水腫患者較非水腫患者發(fā)生MDRPI 的可能性更大，其原因可能是細(xì)胞間質(zhì)液增多，阻礙組織間營養(yǎng)物質(zhì)交換，水腫也可能是設(shè)備本身對皮膚組織施壓而引起的血液和淋巴循環(huán)受阻的結(jié)果。

2.1.3 皮膚局部微環(huán)境 機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和外部微環(huán)境（皮膚表面的溫度和濕度）和諧是正常皮膚狀態(tài)的基礎(chǔ)，皮膚狀態(tài)的改變是MDRPI 發(fā)生的重要因素。一方面，皮膚表面過于潮濕導(dǎo)致角質(zhì)層軟化、通透性增加、增強潛在刺激物如尿液、糞便的滲透及細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)層屏障破壞。另一方面，水分不足的皮膚容易受到機(jī)械損傷而開裂[15]。人體體溫的改變會增加細(xì)胞的耗氧耗能，研究發(fā)現(xiàn)閉塞的醫(yī)療設(shè)備或敷料不僅改變患者皮膚或黏膜的溫度、濕度及壓力，而且還會改變皮膚表面的pH 值，閉塞時間越長，pH 值越高，致使患者容易患MDRPI[16-17]。據(jù)報道，抗擊疫情的醫(yī)務(wù)人員在長時間佩戴防護(hù)面罩工作后，出現(xiàn)大量的由個人防護(hù)裝備引起的MDRPI，從解剖部位上看，大多出現(xiàn)在鼻小柱、耳后等缺少脂肪組織保護(hù)的部位。高強度工作后人體大量出汗導(dǎo)致體表溫度降低，加上封閉的防護(hù)服阻礙汗液的揮發(fā)，從而改變皮膚微環(huán)境，誘發(fā)MDRPI 的發(fā)生[18]。

2.2 醫(yī)療器械因素

MDRPI 的危險因素與傳統(tǒng)PI 相似，但導(dǎo)致MDRPI 發(fā)生最本質(zhì)的原因是器械因素，如器械材質(zhì)、設(shè)計、使用時間、數(shù)量等。住院患者，尤其是ICU患者需要依靠醫(yī)療設(shè)備維持生命，同時醫(yī)護(hù)人員也需要通過醫(yī)療設(shè)備掌握患者的身體變化[6,16]。研究發(fā)現(xiàn)MDRPI 的形成速度比一般PI 平均快3d[5]，且使用醫(yī)療器械的患者產(chǎn)生PI 的可能性比未使用的患者大2～2.4 倍[16,19]。因此，評估醫(yī)療器械的使用情況，對預(yù)防MDRPI 有著非常重要的意義。

2.2.1 醫(yī)療器械種類 引起MDRPI的器械大致可分為以下幾類：呼吸支持類設(shè)備、營養(yǎng)支持設(shè)備、保護(hù)或矯正設(shè)備、約束設(shè)備、監(jiān)測設(shè)備、預(yù)防設(shè)備、糞尿相關(guān)管道，動靜脈相關(guān)管道[20]。Clay 等[21]發(fā)現(xiàn)MDRPI 與呼吸設(shè)備之間有很高的關(guān)聯(lián)性，高達(dá)68%的MDRPI 與呼吸裝置有關(guān)；Coyer 等[22]研究顯示引發(fā)MDRPI 的最常見裝置是鼻胃管/鼻空腸管和氣管插管；Rashvand 等[23]研究發(fā)現(xiàn)，引起MDRPI 的醫(yī)療器械中，報告最多的為鼻氧管、氧氣面罩和氣管插管，報告的結(jié)果不同可能與科室和研究人群不同有關(guān)。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致MDRPI 的主要器械為一次性氣管插管固定器、氣管切開套管固定裝置及鼻氧管[24-25]。綜上，在引發(fā)MDRPI 常見的醫(yī)療設(shè)備種類中，固定在頭面部的設(shè)備最易誘發(fā)MDRPI，其中以呼吸支持類醫(yī)療器械居多。

2.2.2 醫(yī)療器械使用時間及數(shù)量 醫(yī)療器械使用時間是MDRPI 形成的重要危險因素。Mehta 等[26]發(fā)現(xiàn)ICU 住院時間與MDRPI 的發(fā)生呈正相關(guān)，ICU 患者需要使用大量醫(yī)療設(shè)備以獲得生命支持，ICU 住院時長間接反映醫(yī)療器械的使用情況。而使用醫(yī)療器械時間每延長1 天，MDRPI 的發(fā)生率就增加66%[2]。據(jù)Hanonu 等[27]研究發(fā)現(xiàn)，患者住院第1 天MDRPI發(fā)生率為11.8%、第4 天發(fā)生率為48.0%、第11 天上升至82.3%。另外，MDRPI 的發(fā)生也與使用的醫(yī)療器械數(shù)量有關(guān)，每多使用1 種醫(yī)療器械，MDRPI的發(fā)生風(fēng)險增加2.4 倍[28]。護(hù)士需按時對患者的器械使用情況進(jìn)行評估，在疾病允許的情況下，及時拆卸不必要的設(shè)備，減少患者的身體負(fù)擔(dān)。對于清醒患者，關(guān)注他們的訴求并及時處理，如約束時間過長、氧氣面罩過緊等，對于意識障礙的患者，要增加MDRPI 評估頻率，關(guān)注局部血運情況，翻身更換體位時，注意梳理好管道，避免壓迫皮膚。

2.2.3 醫(yī)療器械特點 若器械本身活動性差、彈性弱、材質(zhì)較硬等都容易產(chǎn)生摩擦力，設(shè)計不合理更會直接對皮膚產(chǎn)生壓力。醫(yī)療設(shè)備是基于大眾適用而設(shè)計的，不能滿足患者的個體差異，且醫(yī)療器械所使用的材料大多為剛性材料，如塑料、橡膠等，相對較硬，與皮膚和黏膜的機(jī)械順應(yīng)性不匹配。在傳統(tǒng)概念中，我們需要將醫(yī)療設(shè)備緊緊固定才能確保其正常運行，一些醫(yī)療設(shè)備如無創(chuàng)呼吸面罩，通常接觸面積較小，但其危害卻不容小覷，研究顯示氧氣面罩可能在鼻梁處產(chǎn)生47.6～91.9mmHg（1mmHg=0.133kPa）的壓力[29]。臨床預(yù)防MDRPI 不僅要遵循指南，也要參考廠家的建議，選擇種類和大小合適的醫(yī)療器械。大小不適的醫(yī)療器械會產(chǎn)生類似止血帶阻斷血流的效應(yīng)，阻礙局部體液回流[30]。Landsperger 等[31]發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)膠帶固定相比，使用氣管插管緊固件固定氣管插管可降低包括唇部潰瘍、面部皮膚撕裂或氣管插管移位的發(fā)生率，從側(cè)面反映選擇合適的設(shè)備能夠減少不必要的損傷及不良事件的發(fā)生。

2.3 醫(yī)源性因素

2.3.1 護(hù)士因素 MDRPI 的發(fā)生與護(hù)士對MDRPI相關(guān)知識的掌握程度密切相關(guān)[6]。大多數(shù)護(hù)士仍停留在傳統(tǒng)概念上的PI，對MDRPI 缺乏足夠的認(rèn)知和風(fēng)險防范意識。根據(jù)鄧美潔等[32]調(diào)查研究顯示，ICU護(hù)士預(yù)防和應(yīng)對MDRPI 態(tài)度較積極，但MDRPI 知識掌握程度、護(hù)理行為水平有待提高。一些醫(yī)療設(shè)備接觸部位的損傷相對隱秘，較難發(fā)現(xiàn)，如骨科外固定架、鋼板、夾板和頸圈等，由于無法拆卸查看，進(jìn)一步增加護(hù)士發(fā)現(xiàn)MDRPI 的難度。護(hù)士在器械使用過程中選擇不恰當(dāng)?shù)钠餍捣N類、未正確操作及固定，未進(jìn)行皮膚評估，未明確移除設(shè)備的時機(jī)等均會增加MDRPI 的發(fā)生風(fēng)險。護(hù)士作為臨床中與患者接觸最多的臨床人員，只有提高護(hù)士對MDRPI 的全面認(rèn)知，才能在護(hù)理工作中運用預(yù)見性思維進(jìn)行風(fēng)險評估，減少MDRPI 的發(fā)生。

2.3.2 缺乏多學(xué)科合作 治療團(tuán)隊之間缺少有效的交流也被認(rèn)定為造成MDRPI 的重要因素[28]，MDRPI的預(yù)防和治療需要臨床多學(xué)科的合作。黃慶萍等[33]組建多學(xué)科團(tuán)隊，構(gòu)建并實施ICU MDRPI 閉環(huán)管理系統(tǒng)后，入住ICU 時的MDRPI 評估率、MDRPI 住院評估率、MDRPI 高風(fēng)險患者篩查率、臨床護(hù)理決策實施率、MDRPI 發(fā)生率都得到較大改善。PI 是護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵指標(biāo)，同時也是醫(yī)療質(zhì)量的衡量標(biāo)準(zhǔn)，降低其發(fā)生率是醫(yī)護(hù)雙方共同的責(zé)任。

2.3.3 治療因素 研究發(fā)現(xiàn)，同時使用4 種及以上藥物是MDRPI 重要的危險因素[9]，尤其是血管活性藥物、類固醇、鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜劑、肌松藥。血管活性藥物會導(dǎo)致外周循環(huán)血流減少，造成皮膚組織缺血缺氧損傷，是MDRPI 的高危因素[34]。類固醇會阻礙膠原纖維形成，從而降低皮膚組織的抵抗力。研究顯示，使用機(jī)械通氣的患者發(fā)生MDRPI 的概率增加5.79 倍[8]。為防止發(fā)生人機(jī)對抗或拔管等，可給予機(jī)械通氣患者肌松藥和鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛劑，而這些藥物會導(dǎo)致感官知覺下降，削弱對醫(yī)療設(shè)備所帶來的不適體驗，進(jìn)而增加MDRPI 風(fēng)險[9]，研究顯示鎮(zhèn)靜患者發(fā)生MDRPI 的風(fēng)險增加5.54 倍[8]。同時，機(jī)械通氣患者無法正常進(jìn)食，只能通過腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)進(jìn)行營養(yǎng)支持，接受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者發(fā)生MDRPI 的風(fēng)險增加2.12 倍[27]。

3 評估工具

MDRPI 護(hù)理最重要的環(huán)節(jié)是預(yù)防，及時評估ICU 患者發(fā)生MDRPI 的危險程度并采取相應(yīng)的措施尤為重要。研究表明，常用的PI 風(fēng)險評估量表在評估MDRPI 風(fēng)險方面存在不足[19]，目前尚缺乏權(quán)威的MDRPI 風(fēng)險評估工具。

3.1 Braden 量表

Braden 量表由美國的Braden 和Bergstrom 于1987 年制定，采用3～4 級評分法對6 個風(fēng)險因素進(jìn)行評估，包括感知 ?潮濕 ? 活動能力 ? 移動能力?營養(yǎng)? 摩擦力和剪切力，分值6～23 分。15～18 分為低危，13～14 分為中危，10～12 分為高危，≤9 分為極高危，評分越低，患PI 的風(fēng)險越高[35]。研究顯示MDRPI 好發(fā)于Braden 評分較低的ICU 患者，Braden評分高風(fēng)險的患者與低風(fēng)險患者相比，MDRPI 發(fā)生風(fēng)險增加1.8 倍[27,36]。Braden 量表可在一定程度上預(yù)測MDRPI 的發(fā)生，但并不包括對器械的評估，特異性及敏感度較低。

3.2 自制MDRPI 量表

黃慶萍等[37]構(gòu)建ICU 的MDRPI 風(fēng)險評估量表，包括器械種類? 材質(zhì)? 使用時間、接觸部位感知覺、接觸部位皮膚情況、接觸部位壓力共6 個條目，采用3～4 級評分法，分值6～23 分。開發(fā)者對239 例ICU 患者使用自制風(fēng)險評估量表進(jìn)行評估，結(jié)果顯示MDRPI風(fēng)險評分在13 分時約登指數(shù)最高、敏感度為77.9%、特異性為85.0%，分析得出6～13 分為高危、14～23 分為中危，分值越低，發(fā)生MDRPI 的風(fēng)險越高，信效度良好，可作為ICU MDRPI 風(fēng)險預(yù)測工具[38]。但該量表研發(fā)過程中所納入的樣本量相對較少，且應(yīng)用范圍不夠廣泛，缺乏多中心、大樣本的應(yīng)用研究以驗證該量表的敏感度與特異性。

3.3 人工智能

基于醫(yī)療信息化的快速發(fā)展，人工智能已成功推廣至醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，主要應(yīng)用于疾病預(yù)測、智能診療及影像識別。機(jī)器學(xué)習(xí)技術(shù)有助于減輕一線臨床工作者的負(fù)擔(dān)并提高醫(yī)療質(zhì)量，Alderden 等[39]運用機(jī)器學(xué)習(xí)和隨機(jī)森林算法開發(fā)出一個預(yù)測ICU 患者PI風(fēng)險的預(yù)測模型，與Braden 量表相比具有更好的預(yù)測價值。Seong 等[40]基于循證、專家函詢、機(jī)器學(xué)習(xí)的方法開發(fā)適用于MDRPI 的算法，并進(jìn)行臨床應(yīng)用，結(jié)果顯示MDRPI 發(fā)病率明顯下降。未來人工智能在PI 的發(fā)展將從風(fēng)險預(yù)測深入到PI 圖像分析，以方便創(chuàng)傷大小的測量、PI 分類、PI 分期，并在此基礎(chǔ)上給出合理的預(yù)防建議（如重新定位、營養(yǎng)建議、敷料選擇等）。

3.4 輔助新興技術(shù)

目前臨床評估MDRPI 的工具主要基于視覺評估，主觀性較強，但損傷發(fā)展的初期肉眼無法觀察到變化，且患者本身的皮膚情況（如膚色較深）也會對視覺評估產(chǎn)生干擾。近年來國外逐步從宏觀轉(zhuǎn)向微觀的角度對MDRPI 進(jìn)行評估，如使用組織生物電容等來評估皮膚或黏膜健康狀況。目前一種用于評估表皮下水分的手持式非侵入性設(shè)備已經(jīng)應(yīng)用于臨床，通過評估皮膚下組織間質(zhì)液或表皮下水分的增加，以表明早期組織損傷，但無法監(jiān)測耳、鼻這些本身缺乏脂肪組織的部位[41]；熱成像技術(shù)也是新興工具的一類，研究發(fā)現(xiàn)皮膚接觸醫(yī)療器械或支撐面發(fā)生炎癥和缺血，均與皮下組織溫度變化有關(guān)，但熱成像技術(shù)需要控制周圍環(huán)境溫度及較長的準(zhǔn)備時間，導(dǎo)致操作者的體驗感較差[42]。超聲是床旁診斷疾病的常用工具，其中高頻超聲成為評估淺表皮膚情況的理想選擇[43]，但該檢測技術(shù)在PI 的應(yīng)用還缺乏大樣本的研究，且超聲儀器的操作學(xué)習(xí)周期較長，在中國護(hù)士群體中推廣較為困難[44]。

4 展望

MDRPI 由多因素所致，其中最重要的是器械因素。MDRPI 作為評價治療及預(yù)后效果的重要指標(biāo)，醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)加強對MDRPI 的重視程度。目前醫(yī)護(hù)人員對它的認(rèn)知仍然不足，也缺乏權(quán)威的MDRPI 風(fēng)險評估工具，未來可開發(fā)針對MDRPI 的評估量表，并進(jìn)行大樣本多中心驗證。加強開展對MDRPI 從預(yù)防評估到治療等方面的知識培訓(xùn)和宣傳教育，提高M(jìn)DRPI 的知識水平，從根本上減少MDRPI 的發(fā)生。