陳娜，周奧宇，史磊，葛劍，賈如真，姜軍梅

山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院消化內(nèi)科，濟南 250021

食管憩室指食管壁的局限性外垂，是一種罕見的食道疾病，可根據(jù)位置分為咽食管憩室（Zenker憩室）、食管中段憩室和膈上憩室，其中Zenker憩室是最常見類型［1］。Zenker憩室早期一般無癥狀或偶有短暫的吞咽不暢，當憩室增大時，可并發(fā)感染、炎癥、潰瘍或出血等癥狀，甚至可能出現(xiàn)惡變。臨床一般對Zenker憩室較小、無臨床癥狀、癥狀輕微、年老體弱不能耐受手術或經(jīng)醫(yī)生評估有手術禁忌證者不予干預或進行保守治療，如進食清淡易消化、溫熱及無刺激流質(zhì)飲食，餐后多飲清水及時沖洗食管等［2］；而當憩室巨大，患者癥狀加重，反復出現(xiàn)炎癥、出血、甚至穿孔以及憩室伴隨的惡性腫瘤、繼發(fā)嚴重的食管支氣管瘺等時應考慮干預治療［3］。傳統(tǒng)上認為，外科手術是Zenker憩室惟一的治療方案，但其創(chuàng)傷相對較大且有較高的并發(fā)癥風險，如穿孔、傷口感染和縱隔炎等。關于Zenker憩室的報道較少，因Zenker憩室位于食管上端，不同于食管中段憩室可用胸腔鏡微創(chuàng)治療或膈上憩室可用腹腔鏡微創(chuàng)治療，而內(nèi)窺鏡憑借治療創(chuàng)面小、手術及住院時間短、并發(fā)癥及病死率較低等優(yōu)勢逐漸成為治療Zenker憩室的主流方案［4］?，F(xiàn)就手術療法在Zenker憩室中的應用作一綜述，以探討在Zenker憩室手術治療中更為有效的干預方式。

1 外科手術療法在Zenker憩室中的應用

已見報道的Zenker憩室傳統(tǒng)外科手術方案包括經(jīng)頸憩室切除術、環(huán)咽肌肌切開術或憩室倒置憩室結扎術、憩室固定術、憩室內(nèi)翻術伴或不伴肌切開術、單獨肌切開術等。目前認為，開放式頸部憩室切除聯(lián)合環(huán)咽肌切開術是Zenker憩室標準的外科治療方法，足夠的憩室下擴展是術后緩解梗阻的關鍵，完全切開環(huán)咽肌可消除肌肉阻力［5-6］。手術徑路常根據(jù)憩室的膨出位置采用左或右側胸鎖乳突肌前緣切口，常行單純的環(huán)咽肌切開術或行憩室切除術聯(lián)合環(huán)咽肌切開術。患者接受全身麻醉后，沿著左側胸鎖乳突肌的前緣進行縱向切口，頸內(nèi)動脈和頸動脈鞘向外收縮暴露咽和頸部食管，氣管和喉向內(nèi)收縮，肩胛骨舌骨肌前腹部橫向分開，胸骨舌骨肌和胸甲狀腺肌向下分開，中甲狀腺靜脈和下甲狀腺動脈分開，進入后咽和頸部食管，將憩室暴露，憩室下部的環(huán)咽肌纖維細分至黏膜，切口延長1～2 cm頭部至咽下縮肌，4～5 cm尾部至頸部食管，憩室懸吊在椎前筋膜上或用機械吻合器和探針切除憩室。術中，應根據(jù)具體情況聯(lián)合其他術式?？筛鶕?jù)憩室大小決定是否需要行憩室切除術；合并有憩室惡變者，應按腫瘤治療原則處理行食管切除術；合并有反流癥狀者，應增加抗反流手術。另外，手術過程中應注意喉返神經(jīng)的位置，因為喉返神常位于咽食管憩室的底部，易在手術過程中損傷。此外，Zenker憩室的癥狀通常出現(xiàn)在70～80歲，患者身體相對虛弱，外科手術創(chuàng)傷較大，可能導致手術并發(fā)癥及病死率增加。因此，目前外科手術治療的適應癥主要為：確診為進行性憩室的吞咽困難、疑似吸入性肺炎、嘔吐、內(nèi)窺鏡治療失敗或內(nèi)窺鏡治療后憩室復發(fā)［7］。

2 內(nèi)窺鏡手術療法在Zenker憩室中的應用

2.1 內(nèi)窺鏡下隔膜切開術 根據(jù)內(nèi)窺鏡下隔膜切開的工具不同，內(nèi)窺鏡下隔膜切開術可分為硬性及柔性兩種［8］。由于可視化差和隔膜分離困難，笨重的硬性裝置很難操作和治療＜2 cm的Zenker憩室，并且硬性的切割設計不會一直切割到刀片的末端，可能導致憩室殘留。此外，由于Zenker憩室是一種老年疾病，脊柱畸形或脊柱融合可能會限制硬性內(nèi)窺鏡的使用。目前，柔性內(nèi)窺鏡隔膜切開術（FESD）在臨床中較常使用。FESD中可以使用鼻胃管、頭罩、內(nèi)鏡帽或套管幫助可視化和穩(wěn)定憩室和食管腔之間的隔膜，從而避免頸部過度伸展。當隔膜暴露時，通過分離環(huán)咽肌進行解剖［9］。ISHAQ等［10］的Meta分析顯示，F(xiàn)ESD是安全和有效的。該研究納入的30例患者手術總成功率為91%，不良事件發(fā)生率為11.3%，復發(fā)率為10.5%。內(nèi)窺鏡隔膜切開術中黏膜被切開，增加了穿孔風險，但癥狀通常在幾天后即可減輕或消失，大的食管穿孔或出血少見，且無需全身麻醉和頸椎過度伸展，手術時間短、并發(fā)癥發(fā)生率較低、住院及禁食時間短［11］。此外，F(xiàn)ESD通常在內(nèi)窺鏡檢查室進行，而不是在手術室里，臨床中可觀察到患者精神上較外科手術放松。GREGA等［3］及MULDER等［12］均認為，對于外科手術治療評估高風險以及無法使用硬性內(nèi)窺鏡行憩室切開術的患者，常規(guī)建議使用柔性內(nèi)窺鏡檢查。

2.2 經(jīng)腋窩無充氣微創(chuàng)憩室切除術 VETSHEV等［13］在2021年報道了1例有大的Zenker憩室（6 cm）及特征性癥狀患者，采用內(nèi)鏡下直線吻合器經(jīng)腋下無充氣微創(chuàng)憩室切除術進行Zenker憩室手術切除治療。手術時間為137 min，術后沒有出現(xiàn)任何并發(fā)癥，包括喉返神經(jīng)損傷，術后2 d的胸部X線檢查未發(fā)現(xiàn)吻合口瘺，因此從術后第3天開始允許患者流質(zhì)飲食，術后第7天出院。微創(chuàng)手術技術的發(fā)展使微創(chuàng)性根治性腋窩憩室切除術成為了可能，這種方法的優(yōu)點是更精確和侵入性較小的手術操作可減少喉返神經(jīng)損傷，以及更小的手術創(chuàng)傷。該手術方式可能是一種替代傳統(tǒng)和內(nèi)窺鏡下憩室切除術的方案。然而，此種手術方法僅局限于病例匯報，尚缺乏大量回顧性或隊列研究證實手術方案的有效性與安全性。

2.3 內(nèi)窺鏡二氧化碳激光憩室切除術 內(nèi)窺鏡手術中使用二氧化碳激光的技術可追溯至1981年，到20世紀90年代，內(nèi)窺鏡技術中增加了機械縫合式裝置。內(nèi)窺鏡二氧化碳激光憩室切除術主要的創(chuàng)新步驟為在食管和憩室之間放置雙瓣憩室鏡以暴露共同的壁，切開共同的壁，并解剖黏膜和底部顯微鏡下的環(huán)咽肌，然后使用二氧化碳激光進行隔膜切片。有研究回顧性分析了27例行內(nèi)窺鏡二氧化碳激光切除術的Zenker憩室患者，無一例發(fā)生術中并發(fā)癥；僅2例發(fā)生術后并發(fā)癥，其中1例出現(xiàn)自限性發(fā)熱性疾病，另1例被診斷為食管穿孔，術后24 h出現(xiàn)嘔吐和肺氣腫。該研究觀察到6例（22.2%）復發(fā)Zenker憩室，其中4例（14.8%）需要第二次干預，再干預通過同樣的技術實現(xiàn)［14］，患者干預效果良好。研究結果提示，內(nèi)窺鏡二氧化碳激光憩室切除術復發(fā)率較高，但其住院時間相對較短，并且在復發(fā)的情況下可以重復該手術而不會增加術后并發(fā)癥的風險。有研究建議無論憩室的大小都可進行激光手術［14-15］，然而，此種手術方式同樣需要對大量患者進行前瞻性多中心研究，以證實和補充現(xiàn)有文獻。

2.4 經(jīng)口內(nèi)窺鏡下吻合術 經(jīng)口內(nèi)窺鏡下吻合術也是臨床目前常用手術方式，具體操作方法為：患者置于全身麻醉下，纖維食管鏡進入食管，在食管下方放置導絲，同時抽吸憩室并排空其內(nèi)容物，取出食管鏡，雙刀喉鏡進入喉后的口咽，一個刀片插入食管，另一個插入憩室，改良的內(nèi)固定吻合器穿過喉鏡，食管和憩室葉片之間的隔膜分開，形成一個共同的腔，取出喉鏡，用纖維食管鏡檢查新的共同腔。但需要注意的是憩室和頸部食管之間的共同隔膜必須足夠長，以便吻合器完全分離環(huán)咽肌。另外內(nèi)窺鏡下吻合術的第二個限制是需要足夠的頸部活動性，由于Zenker憩室是一種老年人多發(fā)疾病，脊柱畸形或脊柱融合可能會限制內(nèi)窺鏡的使用。有回顧性研究對比了接受環(huán)咽肌切開術和經(jīng)口內(nèi)窺鏡吻合術的患者，發(fā)現(xiàn)接受經(jīng)口內(nèi)窺鏡吻合術的患者住院時間、口服時間和主要不良事件的發(fā)生率較低，癥狀消除較明顯［16］。但由于該研究樣本量較小，且沒有比較兩種手術之間的長期結果，所以該結論仍需要大量樣本進一步論證。

2.5 憩室經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術 憩室經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術或稱經(jīng)黏膜下隧道憩室間脊切開術（STESD）是近十年的新興技術，具體操作步驟為：在黏膜下注射生理鹽水加靛胭脂混合溶液，建立縱向黏膜切口作為隧道入口；在黏膜層和肌肉層之間注射及分離，建立一個縱向的黏膜下隧道，隧道應在間脊兩側進行，直到憩室底部遠端1～2 cm處；充分暴露間脊，完全切開間脊中間的肌纖維，直達憩室底部；關閉黏膜開口，充分、仔細止血后，用金屬夾封閉黏膜開口。該技術基于黏膜下隧道技術，在隧道內(nèi)完成間脊的切開，避免了直接解剖隔膜，而是解剖隔膜周圍的黏膜下隧道以實現(xiàn)完整的肌切開術，保留了黏膜的完整性，可降低穿孔和縱隔炎等嚴重并發(fā)癥。此外，與傳統(tǒng)的內(nèi)窺鏡治療相比，STESD能更充分暴露并切開間脊，有效減少因不完全切開導致的復發(fā)［17］，且食道黏膜用夾子密封也可降低復發(fā)率［18］。黏膜損傷是隧道內(nèi)窺鏡治療中偶見的并發(fā)癥，研究表明，間脊下1～2 cm處常見黏膜損傷，該處結構相對薄弱，黏膜容易被機械損傷或電熱能破壞［16］。技術上而言，需要注意的是要獲得完整的肌肉切開，必須保證足夠的隧道長度和解剖深度，同時，憩室間脊的兩側均為黏膜層，操作不當可能引起黏膜損傷。并且在STESD技術中，切開間脊的部位和易受到黏膜損傷的部位不在一個解剖層面［17］，但根據(jù)目前的經(jīng)驗，即使出現(xiàn)黏膜損傷，只要及時閉合損傷部位，就能有效避免穿孔或瘺的發(fā)生?？偟膩碚f，STESD是一種安全有效的內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術，可有效改善食管憩室患者的生存質(zhì)量。

2.6 內(nèi)窺鏡下橫切開縱隔吻合術 內(nèi)窺鏡下橫切開縱隔吻合術（TILS）是2020年報道的一種新的治療方式，過程主要包括以下步驟：橫切開隔膜，用混合刀暴露環(huán)咽肌纖維；中隔造口，為了安全地分離環(huán)咽肌纖維，采用混合刀和環(huán)咽肌纖維建立保護性黏膜下水間隙，并注意注水和黏膜下切割操作交替進行，在中間解剖隔膜，并在憩室底部遠端1～2 cm處結束；黏膜關閉并止血后，用金屬夾封住黏膜切口［19］。TILS的主要特點是不需要黏膜下隧道，這種手術方式較適用于Zenker憩室。STESD有時在Zenker憩室中很難進行，因為STESD通常需要一個1.5～2.0 cm的縱向切口作為內(nèi)窺鏡入口，大約3 cm長的黏膜下隧道［20］。此外，這種手術方式技術難度較低，且在憩室隔上作橫切口，使TILS有更大的手術空間和更好的手術視野，從而達到完整、準確的縱隔吻合術。這對于提高憩室的治療成功率很重要，因為不完全剝離會導致殘余憩室和復發(fā)，同時足夠的手術空間可減少常見并發(fā)癥如黏膜損傷或穿孔等，理論上也可降低術后滲漏和縱隔炎的風險。但是此種手術方式報道較少，仍然需要更多患者的進一步臨床研究和關于療效和安全性的多中心數(shù)據(jù)來驗證手術方式的可行性。

綜上所述，Zenker憩室通常在無癥狀時不予干預治療或保守治療，多在癥狀加重或反復出現(xiàn)炎癥、出血甚至穿孔時考慮干預治療。傳統(tǒng)上認為手術切除憩室是惟一的治療選擇，內(nèi)窺鏡微創(chuàng)治療憑借手術時間短、并發(fā)癥發(fā)生率低、住院及禁食時間短的優(yōu)勢逐漸成為治療Zenker憩室的主流。然而，尚未進行比較內(nèi)鏡治療與手術或不同內(nèi)窺鏡技術之間差異的隨機對照試驗，此外，需要對病例長期隨訪結果進行研究，包括食管測壓、胃鏡檢查和定時鋇劑食管造影等檢查以確定食管憩室的最佳干預方式。