劉莉莉 臨沂市中心醫(yī)院

引言

自2020年，醫(yī)院整體工作量因疫情的影響下降明顯?！蛾P于加強公立醫(yī)院運營管理的指導意見》國衛(wèi)財務發(fā)〔2020〕27中指出，要以公益性為導向，加快運營管理方式的改革，不斷提高醫(yī)院的精細化管理水平。

醫(yī)院會計的未來發(fā)展方向，在于聚焦運營質效的提升，需要以黨的全面領導為主線，建立健全管理制度，推進醫(yī)院精細化運營管理，實現高質量可持續(xù)發(fā)展。

如何進行精細化管理？在推進醫(yī)院精細化管理的過程中，醫(yī)院的財會人員扮演著主力軍的角色，他們是臨床科室之間、臨床科室和醫(yī)技科室之間、職能科室和業(yè)務科室之間、各科室與領導層之間溝通的橋梁，是十分關鍵的操作者和推動力量。作為主力軍，必須努力研究和探索實現醫(yī)院精細化管理的方式方法，發(fā)揮和挖掘自身的優(yōu)勢潛力，盡快完成自我轉型，不斷提高醫(yī)院的運營效率，推進醫(yī)院高質量發(fā)展。

一、精細化管理的背景

（一）公共衛(wèi)生事件的沖擊

近兩年，醫(yī)院圍繞防控和醫(yī)療兩大主線運營成本大增，醫(yī)療收入受疫情的影響和沖擊，增收乏力，醫(yī)院整體工作量下降，恰又適逢醫(yī)保支付方式改革發(fā)力，醫(yī)院收入遇到“天花板”瓶頸，醫(yī)院虧損面和虧損額都在呈擴大之勢，醫(yī)院經濟運營壓力凸顯，住院患者人數增幅下降、公益疫情任務大幅增加、醫(yī)療收入增幅下降、防控成本大幅增加、醫(yī)院結余率下降或虧損等，都迫切需要醫(yī)院控制好成本，有效利用有限的資源，實現高質量可持續(xù)發(fā)展。

（二）政策的出臺

最近兩年，公立醫(yī)院運營管理的相關文件和政策相繼發(fā)布，迫切要求公立醫(yī)院不斷追求精細化管理，聚焦醫(yī)院運營質效的提升，注重培養(yǎng)復合型人才，實現資源的高效配置和利用。[1]

二、如何進行精細化管理

（一）加強全面預算管理

預算管理是醫(yī)院落實戰(zhàn)略、配置資源、績效評價、業(yè)財融合、重塑管理秩序的工具，需要統(tǒng)籌全局的能力，也需要職能部門和所有臨床科室的協(xié)作配合。醫(yī)院的財會人員要努力加強全面預算管理，將其上升為醫(yī)院的管理工具，重塑醫(yī)院的管理秩序。

1.健全制度，明確職責。醫(yī)院的全面預算管理制度，需要持續(xù)建立健全，從預算的啟動，到執(zhí)行、評價、考核，需要各個預算管理部門和角色的盡職盡責完成。

2.理解醫(yī)院戰(zhàn)略，確定管理戰(zhàn)術。預算編制前需要進行環(huán)境分析，明確醫(yī)院的戰(zhàn)略目標和任務，確定年度預算編制方案，在編制過程中注意互相溝通。

3.歸口管理，權責對等。收支歸口管理部門，需要根據醫(yī)院年度目標任務開展醫(yī)院的核心業(yè)務，落實到預算編制工作中，并對預算責任科室的核心預算指標進行追蹤和管控。

4.錢隨事走，花錢問效。對預算執(zhí)行情況的評價，要根據工作的實際情況，不能僅僅局限于預算的數字；對于預算的考核，要重點關注任務目標的完成和成本控制等方面。

（二）完善財務組織架構，構建精細化管理模式

1.注重綜合能力。創(chuàng)新并建立大財務、齊運營的財務結構，大量培養(yǎng)專業(yè)復合型管理人才。

2.設置專業(yè)學組。每個學組定期召開交流會議，比如設置會計核算、財務監(jiān)督與內部控制、績效考核、成本管理、全面預算管理、醫(yī)院運營管理等學組，讓每一個參與進來的同事，都能學到自己的專業(yè)知識，都能有機會通過學習提升自身的業(yè)務素質。同時，對財務人員定期進行考核，考核結果可以與職稱聘任掛鉤。

3.堅持學習。不論管理層，還是基層財會人員，都需要樹立終身學習的理念，不斷提高自身業(yè)務能力，與時俱進。[2]

（三）參與并推進臨床科室業(yè)績優(yōu)質高效增長

1.實現臨床科室業(yè)績優(yōu)質高效增長，需要醫(yī)院各個部門的協(xié)調配合

醫(yī)院領導班子。由書記院長、分管院領導帶領分管部門召開會議，強力推進醫(yī)院運營工作，由領導批準工作目標、審議運營方案、評議分析報告、統(tǒng)籌醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標，制定醫(yī)院年度工作計劃和關鍵任務。

科室主任、護士長。由臨床、醫(yī)技科主任、護士長確定科室目標，優(yōu)化業(yè)務流程、提升效率，合理利用科室現有資源提升效益，合理規(guī)劃新增的人、財、物、技術、空間、設備等資源的配置，不斷完善臨床路徑，促進醫(yī)療服務活動規(guī)范化，并以優(yōu)化核心業(yè)務流程為抓手，提高協(xié)同服務的能力。

總會計師。由總會計師擬定規(guī)章制度，上報工作計劃，制定運營辦法 督促方案的落實?？倳嫀熂仁沁\營管理決策的參與者，同時也是運營活動的監(jiān)控者和協(xié)調者。

具體的財會人員。由具體的財會人員提出運營建議，細化實施方案，并定期對政策環(huán)境、市場環(huán)境、學科規(guī)劃、資源配置、設備效益等進行分析，對醫(yī)院發(fā)展的戰(zhàn)略方向提供依據和建議。這些人員是醫(yī)院運營管理的“眼睛”，能夠及時發(fā)現問題、收集意見；是臨床各科室與領導層之間溝通的橋梁；也是臨床科室主任的“參謀”，能夠出具科室運營管理的分析報告，可以提出改善科室運營管理的合理化建議。

2.推進臨床科室業(yè)績優(yōu)質高效增長的具體舉措

報名和培訓。醫(yī)院可以制定運營實施方案，開展報名工作，選拔優(yōu)秀的財務人員，進行立體多方位的培訓，確定運營科室，兼職調查了解臨床各學科提出的實際問題，了解臨床醫(yī)技科室在資源配置（比如人力、房屋、設備、床位）、工作流程、病種結構調整、運營效率效益、醫(yī)保政策落實、績效考核激勵等方面的現狀、痛點和需求，發(fā)現運營管理存在的問題，聽取臨床意見，反饋給總會計師和領導層，定期舉行工作交流例會進行針對性研究分析。通過這些助理人員實現領導層和臨床的不斷溝通、持續(xù)跟蹤，撰寫調研報告及反饋報告，實現問題的最終解決。除此之外，可以適當對這些人員進行獎勵，提高人員工作的積極性和效率，促進醫(yī)院財務人員潛力的挖掘。同時提高臨床管理路徑的積極性。

定期開展會議討論。每月總會計師在行政例會上用數據進行財務運營指標的分析，對醫(yī)院的工作量、經濟效益情況、DRG付費情況、經濟運行科室層面進行分析，深挖數據反映的運營難點和痛點，針對性提出運營建議，助力提質增效；讓臨床的科室主任和護士長了解醫(yī)院的經濟運行情況，將壓力傳遞給臨床科室主任和護士長，使他們了解財務運營狀況；發(fā)現運營管理存在的共性問題，及時撰寫調研報告及反饋報告，并向院領導提出針對性建議。

通過不斷探索工作模式，制定標準化路徑，推進臨床科室業(yè)績優(yōu)質高效增長，可以打破臨床科室之間、臨床科室和醫(yī)技科室之間、職能科室和業(yè)務科室之間的壁壘，打造院內患者無縫醫(yī)療鏈，提供增值的全程醫(yī)療服務，推進醫(yī)院精細化運營管理，實現醫(yī)院高質量發(fā)展。

（四）加強績效考核精細化管理

國家相繼推出一系列加強績效考核工作的文件，要求公立醫(yī)院必須增強對內部管理和成本的控制，以公益性為導向，進一步細化各科室的內部管理和績效考核管理指標，不斷加強精細化管理。

1.各科室之間協(xié)作配合。需要醫(yī)院明確戰(zhàn)略目標和關鍵指標，統(tǒng)籌安排和協(xié)調各種利益的沖突，統(tǒng)一管理口徑，實現臨床科室和職能部門考核方式的統(tǒng)一化和個性化。

2.設立標桿。選派優(yōu)秀代表到其他醫(yī)院進行學習和交流，明確自身的優(yōu)勢和劣勢，選出模板，設立標桿，引導臨床科室的診療行為，從中找出差距進行細化和完善，持續(xù)推進醫(yī)院績效考核的精細化管理。

3.加強溝通和結果反饋?？冃Э己诉^程中的溝通必不可少，醫(yī)院各層面的管理人員和臨床科室人員，要在績效考核管理工作中，不斷提出問題，定期進行討論和分析，實現管理工作的改進。同時對考核的結果及時進行反饋，作為績效考核管理工作的重要環(huán)節(jié)，需要認真落實。[3]

（五）加強精細化成本控制

合理高效地控制好成本，是醫(yī)院運營管理工作中實現高質量發(fā)展的關鍵途徑。DRG付費作為世界公認的一種有效費用支付方式，是醫(yī)院醫(yī)療質量管理的重要工具，它可以促進醫(yī)院降低醫(yī)療服務成本、優(yōu)化服務流程、減輕病人負擔、提高醫(yī)院的服務能力和質量，加快醫(yī)院業(yè)務和管理的有效融合。

可以成立工作組，調研臨床科室的實際工作中出現的問題，做好DRG成本的測算，分析臨床各科室的實際盈虧情況，并將成本核算分析結果反饋給領導層，實現成本管理在臨床科室和職能科室之間的協(xié)作配合，促進醫(yī)院管理的良性循環(huán)和可持續(xù)發(fā)展。同時要編制好預算，作為成本控制的一個重要手段，預算管理能從整體上實現資源和成本的有效控制，從源頭避免資源的浪費，實現資源更高效合理的配置。

DRG成本控制，需要醫(yī)院的臨床業(yè)務科室、醫(yī)技科室、職能科室中每一個成員積極配合，站在全院的角度應用好DRG，有效地控制醫(yī)院成本，實現精細化管理。[4]

（六）建立電子檔案管理系統(tǒng)，推進醫(yī)院運營管理平臺信息化建設

財務的轉型，離不開信息技術的支持，從會計電算化到財務信息化，到財務智能化，財務支持技術的進步，本身是一次持續(xù)進步的自我轉型。智能技術的出現，帶來財務運營的自動化和智能化，共享服務進入技術為主導、人力補充的智能共享時代。電子會計檔案管理系統(tǒng)是這一過程中的一小步，為會計人員向管理會計轉型提供了基礎，為會計的未來發(fā)展提供了保障。

電子檔案管理系統(tǒng)是醫(yī)院整體管理活動所必須、隨著時代發(fā)展及有限的時間空間條件限制下，為更好地節(jié)約資源而必須實現的一個轉變?！稌嫺母锱c發(fā)展“十四五”規(guī)劃綱要》《“十四五”國家信息化規(guī)劃》《中華人民共和國電子簽名法》等文件的發(fā)布，都表明國家在鼓勵社會電子化應用和單位的數字化轉型。

建立電子檔案管理系統(tǒng)的意義：

1.減少會計檔案儲存的成本，方便會計人員查閱調取數據，方便審計、內控、紀檢等工作的開展，降低內控成本；

2.促進醫(yī)療系統(tǒng)數據的共享、集成和分析，便于醫(yī)院內部管理人員根據內外部的形勢及時做出調整決策，加強了各醫(yī)院之間的交流，在信息技術迅猛發(fā)展的基礎上、在資源優(yōu)化配置和共享中，促進了管理的升級；

3.幫助實現記賬憑證、原始憑證、賬簿、報表等的信息匯集，形成全口徑的會計賬簿檔案；

4.實現檔案的高效檢索借閱。醫(yī)院建立電子檔案管理系統(tǒng)后，能夠實現檔案資料的快速查詢，方便內外部人員的數據資料使用；

5.電子檔案管理系統(tǒng)的建立，將會幫助醫(yī)院邁向財務管理現代化、智慧化、數字化，使財會人員的工作效率得到極大提高，也為患者提供了更大便利，促進了公立醫(yī)院的長遠發(fā)展。

電子會計檔案管理系統(tǒng)引入后，醫(yī)院的工作人員，只需要完成電子發(fā)票的提交、接收，系統(tǒng)會自驗真、驗重，有效規(guī)范了電子憑證的管理。電子會計檔案管理系統(tǒng)只是推進醫(yī)院運營管理平臺信息化建設中的一小步，要實現精細化管理，必須加快建設各種運營管理信息化平臺。

（七）持續(xù)開展“公立醫(yī)療機構經濟管理年”活動

2020年開始的“公立醫(yī)療機構經濟管理年”活動，要求各級各類公立醫(yī)療機構要落實經濟管理年活動主體責任，聚焦當前經濟管理工作中存在的突出問題和長遠發(fā)展面臨的重大問題，抓好問題整改，健全管理制度，重點強化各類業(yè)務活動內涵經濟行為的內部控制和監(jiān)管措施，努力提升運營效益和精細化管理水平。

公立醫(yī)療機構經濟管理年 〔2020〕262號 〔2022〕72號注重公立醫(yī)院的規(guī)范管理 強調公立醫(yī)院運營管理業(yè)財融合，理念組織先行 更強調業(yè)財融合，項目落地見效相同點 促進公立醫(yī)療機構加強精益經濟運營管理，聚焦運營質效的提升，促進經濟高質量可持續(xù)發(fā)展。不同點

對比兩次“公立醫(yī)療機構經濟管理年”可以看出，未來更加強調業(yè)財融合，更注重醫(yī)院的精細化管理，更追求高質量可持續(xù)發(fā)展。開展好“公立醫(yī)療機構經濟管理年”活動，需要重點做好以下幾項任務：

1.加快健全公立醫(yī)院運營管理組織體系，理順運營機制，優(yōu)化管理流程，強化信息平臺建設，建立決策分析體系，細化醫(yī)療、教學、科研、預防等業(yè)務工作規(guī)范化、精細化管理的要求；

2.積極探索符合醫(yī)院實際的業(yè)財融合具體措施，按照“項目管理”方式進行整體設計、組織實施；

3.強化風險意識，樹立底線思維，聚焦重點領域、關鍵環(huán)節(jié)，進行風險識別和評估，明確措施，精準防控，健全機制，保障公立醫(yī)院健康可持續(xù)運行，進一步防范公立醫(yī)院經濟運行風險，積極響應公立醫(yī)療機構經濟管理年活動，推進運營管理平臺信息化建設、開展運營管理課題研究等具有個性化的經濟管理工作。

結語

醫(yī)院會計的未來發(fā)展方向，在于聚焦運營質效的提升，持續(xù)推進醫(yī)院精細化、協(xié)同化運營管理，實現醫(yī)院的高質量發(fā)展。

預算成本績效一體化是醫(yī)院運營管理的基礎，要努力探索和加強全面預算管理，重塑醫(yī)院的管理秩序；完善財務組織架構，構建精細化管理模式；不斷探索工作模式，制定標準化路徑，推進臨床科室業(yè)績優(yōu)質高效增長；加快推進DRG付費改革，促進醫(yī)院管理和業(yè)務的有效融合；加強績效考核精細化管理，推進醫(yī)院運營管理平臺信息化建設，持續(xù)開展“公立醫(yī)療機構經濟管理年”活動。

醫(yī)院的財會人員，在推進醫(yī)院精細化管理的過程中，扮演著主力軍的角色，他們可以打破臨床科室之間、臨床科室和醫(yī)技科室之間、職能科室和業(yè)務科室之間的壁壘，提升管理部門效率，形成醫(yī)院運營管理的良性循環(huán)，實現醫(yī)院精細化、協(xié)同化運營管理和高質量發(fā)展。