孫澳 吳天晨 魏瑗

孕婦在孕期的不良心理狀態(tài)，例如抑郁、焦慮、壓力及經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件[1]，會增加早產(chǎn)、低出生體重兒等不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)[2]，也增加子代兒童肥胖、哮喘、過敏性疾病的風(fēng)險(xiǎn)以及抑郁、攻擊行為和注意缺陷與多動障礙等心理問題的風(fēng)險(xiǎn)[1]，甚至?xí)绊憙和L期認(rèn)知發(fā)展[2]。而雙胎和多胎妊娠孕婦面臨更多的高危因素，其出現(xiàn)孕期心理健康問題的潛在風(fēng)險(xiǎn)也隨之升高。其中部分孕婦需要接受減胎術(shù)，即在多胎妊娠中通過手術(shù)方式使其中一個或者多個胎兒停止發(fā)育，以減少孕婦及胎兒并發(fā)癥的技術(shù)[3,4]。目前關(guān)于減胎術(shù)的病例報(bào)道主要聚焦于孕婦的妊娠結(jié)局，關(guān)于孕婦心理健康狀況的研究相對較少。本文對減胎術(shù)后孕婦心理健康狀況的相關(guān)研究進(jìn)行了歸納；此外，還將減胎術(shù)后孕婦心理健康狀況與一般雙胎孕婦、接受其他孕期宮內(nèi)手術(shù)的孕婦以及流產(chǎn)后的孕婦心理健康狀況進(jìn)行了比較；最后總結(jié)了一些可以用于減胎術(shù)后孕婦心理干預(yù)的方法，為進(jìn)一步改善減胎術(shù)的預(yù)后提供參考。

一、雙胎和多胎妊娠孕婦的心理健康狀況

隨著高齡孕產(chǎn)婦增多，和輔助生殖技術(shù)更加廣泛的應(yīng)用，多胎妊娠的發(fā)生率顯著增加。在美國，2019年活產(chǎn)胎兒中雙胎和三胎及以上的比例分別為32.1/1000和87.7/10萬[5]；2017年由輔助生殖技術(shù)受孕的活產(chǎn)胎兒中，多胎妊娠占14.7%[6]，而我國2019年的雙胎妊娠的發(fā)生率約為3.69%[7]。相比單胎妊娠，雙胎和多胎妊娠孕婦更可能有強(qiáng)烈的對胎兒健康的焦慮[8]。研究表明[9]，多胎妊娠孕婦產(chǎn)后5年抑郁的發(fā)病率是單胎的1.77倍，在產(chǎn)后3年焦慮的發(fā)病率是單胎的1.36倍。在單絨毛膜雙胎妊娠中，高達(dá)33%的風(fēng)險(xiǎn)會合并復(fù)雜性并發(fā)癥[10]，包括雙胎輸血綜合征(twin-to-twin transfusion syndrome,TTTS)、選擇性生長受限、雙胎反向動脈灌注序列征等，使單絨毛膜雙胎孕婦出現(xiàn)孕期心理健康問題的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增高。TTTS孕婦孕20周時診斷為抑郁、焦慮的比例顯著高于雙絨毛膜雙胎和普通的單絨毛膜雙胎孕婦，30%的TTTS孕婦在妊娠期間和產(chǎn)后曾被診斷為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post-traumatic stress-disorder,PTSD)[11]。

二、孕期宮內(nèi)手術(shù)治療對孕婦精神心理的影響

孕期接受宮內(nèi)手術(shù)治療的孕婦，無論存活單胎或雙胎，在孕期的壓力和焦慮水平均會增加[12,13]。Vergote等[13]研究發(fā)現(xiàn)44%的孕期接受胎兒鏡激光治療的妊娠合并TTTS孕婦至少一種心理情緒問題，顯著高于無并發(fā)癥的單絨毛膜雙胎孕婦(21%)。最常見的心理問題包括對胎兒健康的焦慮和對本次手術(shù)失敗后再次手術(shù)的恐懼。French等[14]比較了妊娠合并TTTS并進(jìn)行胎兒鏡激光治療的孕婦和非復(fù)雜單絨毛膜雙胎及妊娠合并TTTS接受保守治療的孕婦，發(fā)現(xiàn)兩組的精神心理疾病診斷率都很高，超過1/4的女性在孕期被診斷患有焦慮、抑郁、PTSD或雙相情感障礙，然而兩組孕婦孕期焦慮、抑郁的發(fā)生率沒有差異。與Vergote等[13]的研究相比，該研究對照組包含了TTTS患者，因此對照組的精神障礙發(fā)生率更高。由于以上兩項(xiàng)研究樣本量有限，結(jié)論的適用范圍有限，仍需大樣本研究證據(jù)進(jìn)一步探究接受宮內(nèi)干預(yù)后雙胎存活的孕婦心理情況。

三、流產(chǎn)對孕婦心理健康的影響

大量研究已經(jīng)證明，流產(chǎn)會對孕婦的心理造成負(fù)面的影響。雖然孕婦與胎兒相處的時間很短，但是經(jīng)歷流產(chǎn)和失去其他親人類似，孕婦可能會出現(xiàn)嚴(yán)重的悲傷、抑郁、焦慮以及睡眠模式異常[15]。經(jīng)歷過自然流產(chǎn)的孕婦被診斷出抑郁、焦慮的概率比正常人群增加了1.5倍[16]。在自然流產(chǎn)的一個月后，29%的孕婦會被診斷出PTSD[17]。而經(jīng)歷人工流產(chǎn)的孕婦在終止妊娠5年后仍比正常人群有更高的焦慮水平[18,19]。雙胎之一胎死宮內(nèi)的孕婦同樣會經(jīng)歷喪親之痛。研究顯示[20]，在孕期，單胎存活的妊娠合并TTTS孕婦產(chǎn)生抑郁情緒的比率為80.7%，顯著高于雙胎存活的孕婦(66.2%)和雙胎死亡的孕婦(56.3%)。

四、減胎術(shù)對孕婦精神心理的影響及可能機(jī)制

減胎術(shù)是指在多胎妊娠中通過手術(shù)方式使其中一個或者多個胎兒停止發(fā)育，以減少孕婦及胎兒并發(fā)癥的技術(shù)[3,4]。減胎術(shù)的適應(yīng)證包括三胎及多胎妊娠、胎兒非整倍體畸形、雙胎妊娠合并復(fù)雜并發(fā)癥等[21]。目前尚無針對每年接受減胎術(shù)的人群數(shù)量的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，但根據(jù)我國雙胎比例及復(fù)雜雙胎產(chǎn)生比例[7]可以推算，我國每年約有6萬例復(fù)雜性雙胎妊娠，因此需要接受減胎術(shù)的潛在人群基數(shù)很大。減胎術(shù)作為一項(xiàng)創(chuàng)傷性事件，可能會在孕期誘發(fā)孕婦的抑郁、焦慮、壓力及悲傷等情緒反應(yīng)。

1.減胎術(shù)對孕婦精神心理的影響

Mautner等[12]研究發(fā)現(xiàn)，接受減胎術(shù)的單絨毛膜雙胎孕婦在孕期的壓力和焦慮程度顯著高于非復(fù)雜性單絨毛膜雙胎孕婦及雙絨毛膜雙胎孕婦對照組。Druguet等[22]研究發(fā)現(xiàn)，在減胎術(shù)后失去一個胎兒和失去兩個胎兒的單絨毛膜雙胎孕婦在術(shù)后1年～3年內(nèi)的悲傷程度沒有顯著差異。

當(dāng)被診斷為減胎手術(shù)的適應(yīng)證后，產(chǎn)科醫(yī)生會向孕婦解釋減胎手術(shù)的必要性，并告知減胎后流產(chǎn)、母體并發(fā)癥等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)[3]，孕婦需做出是否減胎的決定。減胎手術(shù)方式包括氯化鉀注射、臍帶結(jié)扎術(shù)或各種熱凝固法閉塞臍帶等[23]。孕婦會在術(shù)后多次復(fù)查超聲，監(jiān)測存活胎兒的羊水、臍血流及大腦中動脈血流[24]。由此可見，減胎手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)大、過程復(fù)雜，經(jīng)歷減胎手術(shù)可能會對孕婦的心理健康造成影響。

對于孕婦來說，做出減胎的決定是艱難的[25]。接受減胎術(shù)的孕婦常具有不孕史和接受輔助生殖治療的經(jīng)歷，減掉來之不易的胎兒會增加她們的心理負(fù)擔(dān)[25]。研究表明[25,26]，所有孕婦都認(rèn)為減胎的決定是“有壓力的”，66%的孕婦感到“愧疚和矛盾”。很多孕婦會產(chǎn)生疑慮，即為了增加一個胎兒存活的幾率而犧牲另一個胎兒是否是正確的。

接受減胎術(shù)的孕婦除了體會到失去孩子的悲傷、對被減胎兒的愧疚，還會體會到對存活胎兒的預(yù)后的焦慮和恐懼[27,28]。McKinney等[27]訪談研究顯示，78.6%的孕婦表示她們對減胎術(shù)最大的恐懼是兩名胎兒都可能會死去。在手術(shù)當(dāng)天，98%的孕婦感受到強(qiáng)烈的焦慮，69%的孕婦有悲傷和抑郁的情緒，57%的孕婦感到內(nèi)疚。

在減胎術(shù)后，大部分孕婦的焦慮水平會下降。Britt等[29]研究表明，接受減胎術(shù)的孕婦在術(shù)后焦慮水平平均分顯著低于術(shù)前和術(shù)中，與正常妊娠下的水平相似。然而，Garel等[26]在訪談研究中發(fā)現(xiàn)，盡管有近50%的孕婦因手術(shù)結(jié)束而感到放松，但另一半孕婦在術(shù)后仍持續(xù)感受到悲傷、內(nèi)疚和恐懼。

隨著時間的推移，孕婦焦慮和抑郁的程度都有顯著下降[30]。減胎術(shù)后孕婦哀傷持續(xù)的時間平均只有3.2個月[28]。減胎手術(shù)2年后，90%的孕婦認(rèn)為成為存活胎兒的母親沖淡了減胎的悲傷，并認(rèn)為自己做出了正確的決定[26]。多項(xiàng)研究顯示[12,25,27,31]，在產(chǎn)后1～5年評估時，接受了減胎手術(shù)的孕婦的抑郁、焦慮水平與未接受減胎手術(shù)的對照組沒有顯著差別；其中有10%～14.7%的減胎后孕婦被診斷為抑郁，盡管這一比例與未接受減胎的孕婦相比并沒有顯著區(qū)別，但有61.5%的被診斷抑郁的孕婦會將她們的抑郁情緒歸因于決定減胎帶來的焦慮，以及手術(shù)本身的痛苦感受。

PTSD與抑郁常作為共病發(fā)生，約有52%的PTSD患者同時患有抑郁，因?yàn)檫@兩種疾病均起源于相似的負(fù)面情感[17,32]。目前尚無研究評估減胎術(shù)后PTSD的發(fā)病情況，但無論是減胎手術(shù)過程的復(fù)雜，還是術(shù)后胎兒的喪失，均使減胎手術(shù)成為一項(xiàng)創(chuàng)傷性的事件。此外，如前文所述，無論是TTTS孕婦，還是流產(chǎn)后孕婦，其PTSD的發(fā)病率均高達(dá)30%，因此可以推測減胎術(shù)后孕婦患PTSD的風(fēng)險(xiǎn)很高，不過仍需進(jìn)一步的研究來證實(shí)該假設(shè)。

我國缺乏在減胎術(shù)對孕婦心理健康影響方面的研究，目前僅有幾個干預(yù)研究顯示，減胎術(shù)后實(shí)施舒適護(hù)理、團(tuán)體心理輔導(dǎo)及同伴教育等積極的干預(yù)措施，可以降低孕婦的焦慮和抑郁程度，但是現(xiàn)有研究均缺乏對減胎術(shù)后孕婦焦慮和抑郁等心理問題的現(xiàn)患率的有效評估[33-35]。

2.減胎術(shù)對孕婦心理健康影響的可能機(jī)制

目前尚無研究明確探究減胎術(shù)對孕婦心理影響的產(chǎn)生機(jī)制，但有文獻(xiàn)討論了流產(chǎn)對孕婦心理負(fù)面影響的機(jī)制，考慮到流產(chǎn)和減胎術(shù)對孕婦心理的影響具有一定相似性，本文將其進(jìn)行了總結(jié)，可以作為理解減胎術(shù)后孕婦心理問題產(chǎn)生機(jī)制的參考。

根據(jù)依戀理論，在孕期孕婦就已經(jīng)形成了對胎兒的依戀，因此流產(chǎn)后的孕婦同樣會產(chǎn)生喪親的哀傷[36]。根據(jù)發(fā)展心理學(xué)理論，懷孕的過程是孕婦適應(yīng)母親這一角色的心理發(fā)展過程，而流產(chǎn)則中斷了這一過程，因此流產(chǎn)的孕婦強(qiáng)烈渴望能擁有一個孩子來實(shí)現(xiàn)她成為母親的目標(biāo)，此外，流產(chǎn)還會使孕婦與有孩子的朋友之間產(chǎn)生嚴(yán)重的社交隔絕，從而加重其心理問題。而根據(jù)自戀理論，在懷孕期間，孕婦會將胎兒當(dāng)成自我的一部分，而不是一個獨(dú)立的個體，因此，流產(chǎn)對于孕婦來說相當(dāng)于丟失了一部分自我，從而使其產(chǎn)生空虛、低自尊、無助等反應(yīng)[37]。

由于接受減胎術(shù)的孕婦與流產(chǎn)的孕婦的經(jīng)歷存在差異，因此其對孕婦心理健康的影響的機(jī)制也不完全相同。首先二者的妊娠結(jié)局不同，減胎的目的是為了有一個存活的胎兒，而流產(chǎn)則相反。因此接受減胎術(shù)的孕婦仍然能成為一名母親，并能夠?qū)崿F(xiàn)她對未來的期待。但根據(jù)依戀理論，減胎術(shù)后的母親仍會產(chǎn)生喪親的哀傷。另外，兩類孕婦的術(shù)后經(jīng)歷存在差異，接受減胎術(shù)的孕婦在經(jīng)歷復(fù)雜的手術(shù)過程后仍需繼續(xù)妊娠，在后續(xù)的妊娠期間會產(chǎn)生更多的對存活胎兒健康的擔(dān)憂，從而可能引發(fā)更為強(qiáng)烈的焦慮等情緒。

綜合目前發(fā)表的文獻(xiàn)來看，減胎術(shù)后孕婦的精神心理狀況比一般的雙胎孕婦和接受宮內(nèi)手術(shù)的孕婦要差，與流產(chǎn)后的孕婦接近。但由于各文獻(xiàn)間研究人群、樣本量和評估量表的差異，我們只能進(jìn)行簡單的比較。未來尚需要嚴(yán)格設(shè)計(jì)的臨床研究來比較這幾類人群的精神心理狀況，才能得出更加確切的結(jié)論。從目前的文獻(xiàn)中可以得出結(jié)論，減胎術(shù)對孕婦的精神心理具有很大的影響，在開展減胎術(shù)前，有必要采取相應(yīng)的早期預(yù)防措施，幫助孕婦應(yīng)對可能出現(xiàn)的精神心理問題。在減胎術(shù)后需要醫(yī)生和家屬關(guān)注孕婦的精神心理狀況，及時發(fā)現(xiàn)問題，并進(jìn)行早期干預(yù)。

五、對接受減胎手術(shù)的孕婦精神心理的干預(yù)措施

目前有關(guān)減胎術(shù)前后孕婦精神心理干預(yù)措施的研究數(shù)量較少，但是有部分研究討論了針對圍產(chǎn)期喪子的孕婦、雙胎之一胎死的孕婦、孕期及產(chǎn)后抑郁、焦慮的孕婦的心理干預(yù)措施，這些研究可以為減胎術(shù)后孕婦的心理干預(yù)提供一些參考。

研究表明，來自醫(yī)護(hù)人員、家人、朋友的社會支持可以降低喪子孕婦的抑郁和焦慮水平[15]。其中醫(yī)護(hù)人員可以做的是對喪子的孕婦的遭遇表示共情，花時間陪孕婦聊天、安慰孕婦、在提及死去胎兒時稱呼其名字等[38]。雙胎之一胎死的孕婦情況更加復(fù)雜，在一胎死亡的同時，該孕婦還會有另一胎存活的胎兒，然而擁有一個孩子的喜悅無法抵消喪子的悲痛[38]。因此，如果醫(yī)護(hù)人員和家人沒有意識到孕婦喪子悲傷的嚴(yán)重性，忽視孕婦的痛苦，將雙胎之一胎死視為單胎分娩，并要求孕婦將注意力放在存活胎兒身上，會對孕婦的心理造成傷害[20,22,39]。

團(tuán)體心理輔導(dǎo)及同伴教育可以緩解減胎術(shù)后孕婦的不良心理狀態(tài)，巫麗瓊等[35]研究發(fā)現(xiàn)，在減胎術(shù)前接受團(tuán)體心理輔導(dǎo)和同伴教育的孕婦比僅接受常規(guī)產(chǎn)檢的對照組孕婦的抑郁、焦慮水平降低得更為明顯，生活質(zhì)量水平提升得更明顯。此外，一對一心理咨詢對經(jīng)歷過圍產(chǎn)期喪子的孕婦有很好的效果，接受一對一心理咨詢的孕婦比僅接受社區(qū)護(hù)理的孕婦在喪子15個月后抑郁的水平更低[40]。正念療法已被證明可以增強(qiáng)對情緒的控制，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于改善孕產(chǎn)婦的心理狀況[2]。與僅接受常規(guī)產(chǎn)檢的對照組相比，接受正念治療的圍產(chǎn)期抑郁、焦慮的孕婦，其抑郁、焦慮的程度均有顯著改善[41]。

因此，醫(yī)護(hù)人員、家人、朋友應(yīng)給予接受減胎術(shù)的孕婦共情和支持，不能忽視其心理問題。團(tuán)體心理輔導(dǎo)、同伴教育、一對一心理咨詢、正念療法可能可以緩解孕婦的不良心理狀態(tài)，不過仍需更大規(guī)模的實(shí)驗(yàn)、質(zhì)量更高的證據(jù)證明它們的效果[42]。

綜上所述，由于接受減胎術(shù)的孕婦同時具有多個妊娠期心理健康狀況的危險(xiǎn)因素，其出現(xiàn)心理健康問題的潛在風(fēng)險(xiǎn)高于一般孕婦。盡管現(xiàn)有的文獻(xiàn)顯示，孕婦從做出減胎的決定開始，會經(jīng)歷一系列復(fù)雜的心理反應(yīng)，使其在妊娠期和產(chǎn)后的心理問題發(fā)生率高于普通孕婦，但目前減胎術(shù)后孕婦精神心理狀況的研究數(shù)量仍然較少，且通常樣本量也較小，無法明確減胎術(shù)后各類心理健康問題的具體發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此未來的臨床研究需要進(jìn)一步明確各類心理健康問題的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，幫助優(yōu)化減胎術(shù)后的孕婦的妊娠期管理。此外，目前尚無研究證實(shí)何種措施能夠有效緩解孕婦因減胎術(shù)而帶來的心理健康問題，既往研究對妊娠期心理健康問題的干預(yù)措施為此提供了一定的參考，但是還需要更多的研究結(jié)合減胎術(shù)的特點(diǎn)來探索最優(yōu)的干預(yù)方案，從而改善減胎術(shù)的預(yù)后。