曹愉，徐海軍

上海市奉賢區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 201499

干眼癥是一種復(fù)雜的多因素慢性功能障礙性眼表疾病，由各種原因引起的淚膜穩(wěn)態(tài)喪失，并伴有干澀、異物感、眼癢、眼疲勞、燒灼感等眼表?yè)p傷癥狀，或可伴有視覺(jué)損害，其核心病理機(jī)制為淚膜不穩(wěn)定[1]。干眼癥與中醫(yī)學(xué)中目珠干燥之癥相似，均表現(xiàn)為眼部不赤不腫或微微紅赤，目珠沙澀不舒之癥，屬“神水將枯”“燥癥”等范疇?！秾徱暚幒贩Q“白澀癥”。近年來(lái)，隨著手機(jī)、電腦等視頻終端的普及、社會(huì)環(huán)境及生活習(xí)慣的改變等，干眼癥發(fā)病率逐漸增長(zhǎng)，且患病人群呈現(xiàn)低齡化，干眼癥的治療已經(jīng)是社會(huì)關(guān)注的一大問(wèn)題。干眼癥的病因且多因性、復(fù)雜性等特點(diǎn)，臨床治療方案也從單一治療轉(zhuǎn)變?yōu)榫C合治療，但治療的核心仍以病因治療和分類治療為主。

1 西醫(yī)療法

干眼癥的發(fā)病與年齡、炎癥、全身疾病、眼部病變、環(huán)境污染、生活方式、手術(shù)相關(guān)、藥物影響、精神心理等因素有關(guān)[2-3]。按淚液成分或功能異常分為水液缺乏型、脂質(zhì)異常型、黏蛋白異常型、淚液動(dòng)力學(xué)異常型和混合型干眼癥；以淚膜為導(dǎo)向?qū)⒏裳郯Y分為水液缺乏型、濕潤(rùn)度下降型(黏蛋白異常型)和蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型[4]；按嚴(yán)重程度分為輕度、中度和重度。

1.1 藥物治療

1.1.1 人工淚液人工淚液是臨床治療干眼癥的一線用藥，通過(guò)模仿淚液脂質(zhì)層、水液層、黏蛋白層中一種或多種成分，起到潤(rùn)滑眼球、緩解癥狀的效果。人工淚液的常見(jiàn)成分[5]及功能如下：纖維素醚類(如羧甲基纖維素)黏度高、保濕潤(rùn)滑的效果好，在眼表停留時(shí)間長(zhǎng)；聚乙二醇、聚乙烯醇接近淚液的生理狀態(tài)，成膜性好，可減少淚液蒸發(fā)；黏多糖類(如玻璃酸鈉)與淚液中的黏蛋白結(jié)構(gòu)相似，增加淚液膜的穩(wěn)定性，促進(jìn)角膜上皮修復(fù)，降低眼用制劑中防腐劑對(duì)眼表的損害[6]；聚丙烯酸眼凝膠類似淚膜的黏蛋白膠層，多用于中度、重度干眼癥；聚乙烯吡咯酮可修復(fù)受損的角膜上皮屏障；維生素A針能加強(qiáng)角膜上皮分化和修復(fù)[7]，并促進(jìn)杯狀細(xì)胞產(chǎn)生穩(wěn)定淚膜的黏液；重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子可提高因眼部手術(shù)、佩戴角膜接觸鏡而受損的角膜修復(fù)力，穩(wěn)定淚膜，同時(shí)促進(jìn)淚腺分泌，改善眼部癥狀[8]；P2Y2受體激動(dòng)劑(如地夸磷索納)可促進(jìn)黏蛋白及淚液分泌，促進(jìn)角膜上皮的分化和修復(fù)[9]；自體血清[10-11]最接近人體淚液，有效成分中含有多種生物活性因子，被認(rèn)為是最好的淚液替代品，對(duì)頑固性干眼癥效果好。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外有異體血清[12-13]治療干眼癥的研究，但關(guān)于人工淚液、異體血清在劑量、濃度和適應(yīng)癥上尚無(wú)共識(shí)，且其復(fù)雜的制備工藝及保存方法限制了臨床應(yīng)用。

1.1.2 抗感染治療炎癥在干眼癥的發(fā)生及發(fā)展中發(fā)揮著重要作用，不論是感染性炎癥還是非感染性炎癥都可以影響眼表上皮細(xì)胞、瞼板腺及淚腺。因此，抗感染是治療干眼癥的主要方法之一。為規(guī)避濫用藥物引起的不良反應(yīng)，抗感染藥物需根據(jù)病情謹(jǐn)慎選擇。非甾體類消炎藥(如普拉洛芬、雙氯芬酸鈉)和糖皮質(zhì)激素(如氟米龍、地塞米松)在臨床應(yīng)用廣泛，前者適用于輕度、中度干眼癥，通過(guò)阻斷前列腺素生成從而抑制干眼癥發(fā)生[14-15]，但可能降低角膜敏感性；后者能有效控制眼表炎癥[16]，治療中度、重度干眼癥效果更優(yōu)，但長(zhǎng)期使用容易出現(xiàn)繼發(fā)性青光眼、感染等并發(fā)癥。有學(xué)者[17-18]提出，氟米龍作為中效糖皮質(zhì)激素治療干眼沔，不良反應(yīng)更小。免疫抑制劑(如環(huán)孢素、他克莫司)可減少炎癥標(biāo)志物的表達(dá)，促進(jìn)淋巴細(xì)胞凋亡，用于中度、重度干眼癥，但需長(zhǎng)期頻點(diǎn)滴眼液，且易引起眼部灼熱等不適癥狀[19-20]。局部應(yīng)用抗生素(如四環(huán)素、阿奇霉素)適用于瞼板腺功能障礙(meibomian gland dysfunction，MGD)引起眼表脂質(zhì)層結(jié)構(gòu)改變、淚膜崩解所致的干眼癥[21-22]。

1.1.3 激素替代療法研究表明，干眼癥患者中女性患者發(fā)生率高于男性，這是由于雄激素是影響干眼癥的重要因素，絕經(jīng)后的女性接受激素替代治療可明顯促進(jìn)瞼板腺的脂質(zhì)分泌[23]，降低干眼癥發(fā)病率。但也有研究出現(xiàn)，激素治療反而會(huì)促進(jìn)眼表炎癥、抑制脂質(zhì)合成[24]，且不良反應(yīng)較多，未成為推廣用藥。

1.2 手術(shù)治療淚點(diǎn)栓塞或淚小管栓塞是將可吸收或不可吸收栓子置入淚小點(diǎn)開(kāi)口或淚小管初始段，阻斷淚液流失，使淚液在眼內(nèi)留存更久，劉翀等[25]發(fā)現(xiàn)淚小點(diǎn)栓塞治療干眼癥，可改善患者臨床癥狀，并可降低炎癥因子水平。

自體腺體移植術(shù)治療重度干眼癥，多用小唾液腺[26-27]包括腮腺、下頜下腺、舌下腺、唇腺的自體移植，通過(guò)有效增加眼內(nèi)分泌液，替代淚液，達(dá)到治療目的，但部分患者存在淚溢、眼內(nèi)不適等問(wèn)題。俞光巖等[28]提出改良的阿托品凝膠能調(diào)控下頜下腺分泌，減輕淚溢癥狀。也有研究提出唇腺移植手術(shù)難度更小、術(shù)后并發(fā)癥更少[29]。

其他還有針對(duì)眼部異常結(jié)構(gòu)所致干眼癥的手術(shù)方式，如松弛結(jié)膜切除術(shù)、瞼內(nèi)翻和倒睫矯正術(shù)等。

1.3 瞼板腺治療MGD常引起蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型干眼癥，主要由于瞼板腺腺體導(dǎo)管內(nèi)的上皮細(xì)胞過(guò)度角化，引起導(dǎo)管堵塞甚至萎縮，淚膜脂質(zhì)變薄、穩(wěn)態(tài)破壞導(dǎo)致淚液過(guò)度蒸發(fā)[30]。此外，MGD由于油脂結(jié)構(gòu)改變、流動(dòng)低易堵塞瞼板腺開(kāi)口，促使瞼緣及眼表皮微生物生態(tài)異常[31]，會(huì)引發(fā)瞼緣炎及眼表炎癥。治療上，通常按照熱敷、疏通、清潔等步驟進(jìn)行。熱敷可以通過(guò)熱傳導(dǎo)效應(yīng)，軟化油脂，使瞼脂排出，臨床上常與瞼板腺按摩合用，加強(qiáng)排出效果。瞼板腺按摩[32]及瞼板腺探通術(shù)[33]能促進(jìn)瞼板腺功能恢復(fù)，疏通堵塞的瞼板腺開(kāi)口。強(qiáng)脈沖光(intense pulsed light，IPL)熱效應(yīng)高于熱敷，并能減少炎癥反應(yīng)，研究[34-35]指出，IPL聯(lián)合瞼板腺按摩療效優(yōu)于單純瞼板腺按摩或眼瞼熏蒸按摩。熱脈動(dòng)治療(LipiFlow)結(jié)合了熱敷與脈沖式瞼板腺按摩的作用，從而恢復(fù)瞼板腺功能[36]。清潔瞼緣可減少瞼緣多余的脂質(zhì)堆積，減少細(xì)菌和螨蟲等病原體感染，尤其針對(duì)合并瞼緣炎的干眼癥有較好的治療作用。

2 中醫(yī)療法

中醫(yī)認(rèn)為，本病多責(zé)之于肝、肺、脾、腎，肝開(kāi)竅于目，受血而能視，脾主生化津液、運(yùn)化水濕，腎主水，肺為水之上源，臟腑功能失調(diào)均可導(dǎo)致本病。有研究[37]認(rèn)為，本病的病理本質(zhì)在于“陰虛”，臨床尤以肝腎陰虛證、肺陰虛證為主要證型。其他或氣血津液損耗，或外邪侵襲，或內(nèi)傷積滯，而致目失濡養(yǎng)[38-39]，也可發(fā)為此病。治療多以調(diào)理臟腑功能、滋陰潤(rùn)燥、益氣養(yǎng)血生津之法。

2.1 中醫(yī)內(nèi)治法羅丹等[40]在采用人工淚液治療的基礎(chǔ)上，對(duì)肺陰不足證、肝經(jīng)郁熱證、肝腎陰虛證、氣陰兩虛證分別施以養(yǎng)陰清肺湯、丹梔逍遙散、杞菊地黃丸、生脈散合杞菊地黃丸等，有效率為71.43%，遠(yuǎn)高于對(duì)照組(僅用人工淚液)。楊尊等[41]從肺論治干眼癥，以滋陰清肺、滋陰宣肺、清熱利肺為治療大法，取得較好療效。張風(fēng)梅認(rèn)為，肝郁在干眼癥的發(fā)病、發(fā)展中起著重要作用，臨證應(yīng)注重疏肝解郁[42]。李群英等[43]、肖文崢等[44]分別以一貫煎加味、逍遙散合生脈飲治療肝郁陰虛型干眼癥，均能改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量。武丹蕾等[45]根據(jù)“津血同源”理論，以滋陰養(yǎng)血法治療血虛型干眼癥，有效率達(dá)89.4%。

2.2 針刺及針?biāo)幗Y(jié)合針刺治療具有簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉的優(yōu)勢(shì)，是中醫(yī)學(xué)的一大瑰寶。針刺治療干眼癥的主要機(jī)制是針刺可以抑制眼表炎癥[46-47]，促進(jìn)淚液黏蛋白的表達(dá)[48]，能有效干預(yù)淚腺細(xì)胞凋亡和腺體萎縮[49]，也可能與調(diào)節(jié)性激素水平、改善淚腺及瞼板腺分泌功能有關(guān)[50]。針刺治療眼癥有體針、腹針、眼針、電針等多種方式，常用穴位有睛明、攢竹、太陽(yáng)、四白、絲竹空、瞳子髎等，加以配穴辨證施治。也有許多學(xué)者擅長(zhǎng)采用針?biāo)幗Y(jié)合治療疾病，如周鵬鵬[51]以針刺聯(lián)合益氣養(yǎng)陰經(jīng)驗(yàn)方顆粒劑治療干眼癥；劉琴等[52]以清肺養(yǎng)陰潤(rùn)燥中藥聯(lián)合眼針治療干眼癥；馮督[53]采用自擬清肺地黃湯聯(lián)合針刺治療干眼癥，結(jié)果均顯示，與人工淚液治療相比較，治療后淚膜破裂時(shí)間值及淚液分泌量較治療前有顯著提高，臨床癥狀均有所改善。黃冰林等[54]采用滋水涵木法治療白摧障術(shù)后干眼癥，取得較好療效；朱華英等[55]以針刺聯(lián)合中藥辨證施治及人工淚液治療肝腎陰虛型干眼癥，可明顯改善患者的臨床癥狀。王滿華等[56]以眼針聯(lián)合加味沙參麥冬湯，輔以人工淚液治療氣陰兩虛型干眼癥，治療有效率為96%，明顯高于單一人工淚液治療。

2.3 中藥熏蒸中藥熏蒸的原理是將中藥的藥力及熱力的作用經(jīng)皮膚滲透，直達(dá)病灶，改善眼周氣血循環(huán)的平衡，同時(shí)擴(kuò)張瞼板腺，軟化并促進(jìn)腺管內(nèi)堵塞的脂質(zhì)排出，改善干眼癥狀。相對(duì)口服藥物治療，本法無(wú)需經(jīng)肝腎代謝，更安全可靠，既可單獨(dú)使用，也可與其他治療聯(lián)用。許多研究證明，在同樣使用人工淚液的情況下，中藥熏蒸治療干眼癥效果優(yōu)于熱敷[57]、蒸餾水熏蒸[58]及單純?nèi)斯I液治療，且能顯著改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量[59-60]。研究顯示[61-62]，中藥熏蒸聯(lián)合瞼板腺按摩治療MGD相關(guān)干眼癥，在改善癥狀的同時(shí)，也能改善瞼板腺功能。同樣使用人工淚液的情況下，中藥外熏內(nèi)服與氟米龍治療效果相當(dāng)，明顯優(yōu)于雙氯芬酸鈉及單純?nèi)斯I液治療，且無(wú)皮質(zhì)類固醇類藥物的不良反應(yīng)[63]。

2.4 超聲霧化超聲霧化是中藥熏蒸與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的融合，原理與中藥熏蒸類似，但因超聲波的運(yùn)用能夠?qū)⑺幰红F化成更精微的小分子，直接、均勻、全面地作用于眼表角結(jié)膜及眼周，藥力吸收更徹底。超聲霧化多與瞼板腺按摩聯(lián)用，可用中藥藥液，也可用西藥進(jìn)行超聲霧化。蔡麗萍等[64]認(rèn)為，西藥眼液經(jīng)超聲霧化較傳統(tǒng)點(diǎn)眼的方式能有效提升治療效果。李建良[65]、楊曉靜[66]認(rèn)為在使用人工淚液的基礎(chǔ)上采用中藥超聲霧化治療干眼癥可提高治愈率和有效率，縮短療程。何文婷等[67]發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)熱敷、玻璃酸鈉眼液、典必殊眼膏治療下，超聲霧化聯(lián)合瞼板腺疏通治療MGD相關(guān)干眼癥的療效顯著。楊雪艷等[68]采用參麥潤(rùn)目方超聲霧化治療MGD相關(guān)干眼癥，有效率為94.9%，且不良反應(yīng)小。

2.5 其他治療除上述治療外，臨床還有許多外治法治療干眼癥療效確切。崔紅等[69]發(fā)現(xiàn)中藥濕熱敷能疏通眼部經(jīng)絡(luò)、使氣血流暢，配合人工淚液能有效緩解干眼癥狀，有效率為87.6%，高于單純使用人工淚液。曾志成等[70]、龔輝珍等[71]認(rèn)為中藥通過(guò)電流離子導(dǎo)入，能有效刺激眼周穴位，同時(shí)更有利于中藥中的有效離子作用于眼部，改善不適癥狀，聯(lián)合人工淚液的療效較單純西藥療效更佳。有研究認(rèn)為，穴位注射能起到針刺穴位和發(fā)揮藥效的雙重作用，賈燕飛等[72]以甲鈷胺注射上健明穴治療干眼癥，較人工淚液有更優(yōu)的療效。趙磊等[73]對(duì)530例患者進(jìn)行Mata分析評(píng)價(jià)眼周雷火灸對(duì)干眼癥的療效，結(jié)果顯示，雷火灸能有效改善患者干眼癥狀、淚膜破裂時(shí)間及淚液分泌量，且安全無(wú)不良反應(yīng)。呂菊蘭[74]對(duì)干眼癥患者在對(duì)照組(熱敷、中藥?kù)F化、清潔瞼緣、冷敷)的基礎(chǔ)上，予以眼周穴位按摩，結(jié)果顯示，能延長(zhǎng)淚膜破裂時(shí)間，減輕瞼緣炎癥狀，提高臨床療效。

3 結(jié)語(yǔ)

干眼癥已然成為一大社會(huì)性眼病，且病因復(fù)雜、病程遷延難愈，在日常生活中應(yīng)加強(qiáng)健康宣教和管理，若減少電子終端的使用，增加瞬目次數(shù)，佩戴遮光鏡或偏光鏡等避免紫外光線的直接損害，作息規(guī)律不熬夜，飲食節(jié)制營(yíng)養(yǎng)均衡，保持平和、積極的心態(tài)，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)保持機(jī)體活力等。西醫(yī)治療干眼癥多采用藥物治療、手術(shù)治療及瞼板腺治療等，中醫(yī)治療則給予辨證論治中藥內(nèi)服、中藥熏蒸、針刺治療、針?biāo)幗Y(jié)合治療及超聲霧化等，均可不同程度的緩解患者自覺(jué)癥狀，增加淚液分泌、延長(zhǎng)淚膜破裂時(shí)間等。但仍存在以下問(wèn)題：①中醫(yī)治療干眼癥尚缺乏規(guī)范的診療標(biāo)準(zhǔn)，如療程長(zhǎng)短、藥物使用劑量等；②西醫(yī)治療不良反應(yīng)較多，且許多患者對(duì)藥物有一定的依賴性；③中西醫(yī)結(jié)合分類治療方案的制定欠合理；④臨床缺乏隨訪時(shí)間長(zhǎng)、多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究等?？傊?，臨床施治不應(yīng)只局限于單一治療，應(yīng)根據(jù)患者情況制定個(gè)性化、綜合化的治療方案，改善患者臨床癥狀，縮短病程。今后，應(yīng)規(guī)范中西醫(yī)診療規(guī)范，盡可能選擇不良反應(yīng)少、依賴性弱的藥物，開(kāi)展多中心、大樣本的臨床試驗(yàn)。