陶旌晶 劉振鋒 綜述，楊斌 審校

(南方醫(yī)科大學皮膚病醫(yī)院 廣東 廣州 510091)

毛細血管擴張癥是一種常見的皮膚毛細血管畸形，在某些疾病中，傾向于影響特定的解剖部位。面部毛細血管擴張癥是一種以面部紅色或藍紫色血管擴張和（或）彌漫性紅斑為主要表現(xiàn)的損容性皮膚病[1]。通常以線狀或分支狀形態(tài)分布于鼻部和臉頰。面部毛細血管擴張癥病因復雜，可由原發(fā)和繼發(fā)性因素引起。原發(fā)性毛細血管擴張多與遺傳相關，而繼發(fā)性則常見于慢性光老化及某些結締組織病患者，如皮肌炎、系統(tǒng)性硬化癥等[2]。近年來，受空氣污染、吸煙、激素濫用等因素影響，炎癥性皮膚病，如玫瑰痤瘡、脂溢性皮炎等并發(fā)的毛細血管擴張愈發(fā)多見[3]。其發(fā)病機制尚不明確，考慮與遺傳、血管神經功能紊亂、自身免疫性炎癥反應等相關[2]。毛細血管擴張出現(xiàn)后很少能自行消退，且多影響炎癥性皮膚病的預后。目前臨床治療方法包括藥物、電凝、硬化療法及手術等，但大多療效欠佳或易出現(xiàn)瘢痕、色素沉著等并發(fā)癥[4]。光電治療因具有療效好、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，已成為面部毛細血管擴張癥的一線治療選擇[1,5]。但由于擴張血管管徑及深度各異，光電設備種類繁多而治療參數(shù)不一，使得患者療效差異大。為更好了解各儀器治療情況，本文將相關研究進展及新技術應用綜述如下。

1 激光治療

激光治療基于選擇性光熱作用原理，針對的靶色基為血管內的氧合血紅蛋白和去氧血紅蛋白。血紅蛋白吸收光能后轉化為熱能，熱能在血管內呈放射狀擴散，通過光凝固和機械損傷導致選擇性微血管損傷，最終發(fā)生凝固萎縮[5]。氧合血紅蛋白在418 nm、542 nm、577 nm處有三個主要的吸收峰，而去氧合血紅蛋白在780～1 100 nm出現(xiàn)峰值[1]。因此，目前治療血管疾病激光器的波長均集中于此范圍之內，常見包括脈沖染料激光（Pulsed dye laser,PDL）、KTP激光、半導體激光、Nd:YAG激光等[4]。擴張血管的管徑和深度決定激光的選擇，PDL和KTP激光治療彌漫性紅斑和直徑較小的血管療效好，而波長較長的激光器對深層、粗大、藍色的血管療效更佳[1]。

1.1 PDL治療：PDL以有機的熒光染料為介質，能發(fā)射出585 nm、595 nm波長的黃光，是血管類疾病治療的“金標準”?？赡茏饔脵C制除選擇性光熱作用直接損傷血管外，其還可以通過下調血管內皮生長因子，抑制新生血管形成[6]。然而，治療后即刻出現(xiàn)紫癜反應，約持續(xù)1～2周，是大多患者不能接受的[4]。雖然對于管徑粗、血管網密集的擴張血管使用紫癜劑量治療更為有效[7]，但是多項研究表明，增加脈寬[5]、脈沖疊加[8]或亞紫癜劑量多遍治療[7,9]也是安全有效的方式。

治療時疼痛為常見不良反應之一，表面麻醉可有效緩解疼痛，但在治療前能否推薦使用尚存在爭議。Tollan等[10]通過共聚焦顯微鏡比較11例毛細血管畸形患者使用表面麻醉劑前后血管管徑變化，發(fā)現(xiàn)EMLA乳膏（內含2.5%利多卡因及2.5%丙洛卡因）可使血管平均直徑縮小27%，而4%丁卡因對管徑影響不明顯。故其認為在激光治療前使用EMLA乳膏，可能會通過改變血管管徑而影響療效。此外，歐洲血管性皮膚病光電治療指南認為，疼痛為不良反應發(fā)生的重要標志之一，建議治療前不使用麻醉劑[1]。然而，Chunharas等[11]回顧性分析在PDL治療前l(fā) h使用表面麻醉劑（23%利多卡因及7%丁卡因、7%利多卡因及7%丁卡因）的96例面、頸、胸部和四肢紅斑的患者后發(fā)現(xiàn)，其可有效減輕疼痛而不會明顯降低療效?？紤]皮膚血管微循環(huán)可能受藥物濃度、用藥時間及皮膚厚度等多種因素影響[12]，尚需大樣本前瞻性臨床研究探索其安全性及有效性，對于無法忍受治療時疼痛的患者可酌情給予表面麻醉劑。

此外，仍有不少患者的擴張血管在PDL有效清除后復發(fā)。Guida等[13]對治療后毛細血管擴張得以完全清除的415例女性、69例男性患者進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，76%的女性和85.5%男性患者皮損在5～14個月隨訪期內復發(fā)。多因素分析結果顯示，日曬、置入填充物和美容手術為女性復發(fā)的危險因素，而高血壓為男性復發(fā)的危險因素。鼻部毛細血擴張患者100%復發(fā)。雖然PDL可有效治療面部毛細血管畸形，但復發(fā)率較高，治療時應告知患者注意避免可能的誘發(fā)因素。對于鼻部毛細血管擴張癥患者，可先用PDL治療，若效果不佳，可改用Nd:YAG激光治療[14]。

1.2 KTP激光治療：KTP激光也稱倍頻Nd:YAG激光，可在較長脈沖時間內持續(xù)發(fā)射532 nm波長的綠光[2]。Solak等[15]使用KTP激光治療146例面部紅斑及毛細血管擴張（Fitzpatrick分型Ⅰ～Ⅲ型皮膚）癥患者，發(fā)現(xiàn)在平均2.9次治療后，66.1%的患者獲得中等以上程度改善。此外，Nam等[16]通過進行前瞻性半臉對照研究發(fā)現(xiàn)，在輕度面部紅斑和毛細血管擴張癥患者治療中，大光斑KTP激光可安全有效替代PDL，但對嚴重、較粗血管的治療效果欠佳。治療后常見不良反應包括短暫的紅斑、水腫及色素沉著，而疼痛及紫癜反應明顯輕于PDL。故認為Ⅰ～Ⅲ型皮膚的淺表紅斑及毛細血擴張癥患者可選KTP激光治療，但由于其波長短且接近黑色素吸收峰，在粗大毛細血管及深膚色人群中應用受限[4]。

1.3 577 nm黃激光治療：該半導體激光只發(fā)射577 nm波長的黃光，是血管病變的理想光源。治療有效的終點反應表現(xiàn)為皮損即刻發(fā)白或輕度紅斑，而非紫癜反應[17]。Turkmen等[18]發(fā)現(xiàn)使用577 nm黃色激光治療一次后，51.4%的面部毛細血管擴張癥患者（Ⅱ～Ⅲ型皮膚）得到明顯改善。不同皮膚類型療效無明顯差異，但是Ⅲ型皮膚患者治療后更易出現(xiàn)色素沉著。Mohammed等[19]對30例面部毛細血管擴張癥患者（Ⅲ～Ⅳ型皮膚）進行前瞻性研究，結果表明，連續(xù)治療3次后70%的患者皮損有明顯改善。其中，皮膚分型Ⅲ型療效明顯優(yōu)于Ⅳ型，面中部血管療效優(yōu)于鼻部。治療后不良反應較少，主要包括短暫的紅斑及色素沉著。因此，認為577 nm黃色激光可用于淺膚色面部紅斑及毛細血管擴張癥的治療，對于深膚色患者治療的安全及有效性有待進一步評估。

1.4 Nd:YAG激光治療：Nd:YAG激光波長為1 064 nm，可以穿透至皮膚5～6 mm處，使深部血管內血紅蛋白凝固[2]。同時，其可通過增加轉化生長因子-β的表達促進真皮膠原蛋白合成，并減少白細胞介素-8和Toll樣受體-2的表達，減輕炎癥反應[20]。既往研究認為，長脈寬1 064 nm可用于深膚色的面部粗大毛細血管治療[21]，但對于彌漫性紅斑患者，PDL仍為首選治療方式[22]。Lee等[23]使用長脈寬Nd:YAG激光治療12例鼻部難治性毛細血管擴張癥患者，發(fā)現(xiàn)治療1次后鼻部血管總清除率為78.3%。其中，直徑為0.1 mm的血管數(shù)量減少61.1%，直徑為0.2～0.3 mm的減少92.2%，大血管的清除率高于小血管。治療后僅1例患者出現(xiàn)水皰及炎癥后色素沉著，無瘢痕形成。故對于鼻部難治性毛細血管擴張癥患者推薦使用長脈寬Nd:YAG激光治療，但治療時應根據血管直徑適當調整脈寬，避免重疊光斑，以減少不良反應發(fā)生。

2 強脈沖光(Intense pulsed light,IPL)治療

IPL也是基于選擇性光熱作用原理。不同于激光的高強度及單色性，它能發(fā)射出波長為500～1200 nm的不同強度的非相干光。較長的波長及脈沖持續(xù)時間可以緩慢均勻加熱血管，而不會導致血管破裂，因此不良反應較少[4]。通過不同的濾光片截選出治療皮損所需波段的光，可更為有效地針對不同深度的靶色基進行治療[5]。對于血管類疾病治療，可根據截取光譜情況進一步分為寬譜、雙波段及窄譜IPL等。不同的IPL系統(tǒng)參數(shù)設置及治療效果均不相同，而可重復的理想參數(shù)尚未確定[5]。

2.1 寬光譜強脈沖光(Broadband light,BBL)治療：BBL能發(fā)射420～1 200 nm波長的寬光譜光，可有效減少黑色素及擴張的毛細血管，促進真皮中的膠原合成[24]。對于面部毛細血管擴張癥，多選取540 nm、590 nm濾光片進行治療。Handler等[25]對15例面部毛細血管癥患者前瞻性半臉對照研究發(fā)現(xiàn)，BBL與亞紫癜劑量的PDL治療效果及安全性無明顯差異。經2次治療后，73%的患者紅斑明顯減少，且均未出現(xiàn)紅斑、紫癜及水腫等不良反應。且相對于PDL，BBL光譜涵蓋血管和色素吸收峰，治療光斑大、成本更低，可作為面部紅斑的替代治療選擇。

2.2 雙波段IPL治療：雙波段IPL波長選擇性覆蓋氧合血紅蛋白及去氧合血紅蛋白吸收峰，而濾過可見光至近紅外光間吸收較弱部分。其中，前一波段主要用于淺層血管治療，后一波段用于深層粗大血管治療[26]。目前，市面上雙波段IPL儀器包括MaxG及AOPT，兩者治療原理略有差異。MaxG可發(fā)射500～670 nm及870～1 200 nm波段光，參數(shù)調節(jié)主要為脈寬及能量。隨脈寬增加，發(fā)射光能量分布由可見光向近紅外光譜移動，如當脈寬為100 ms時，約33%的能量被調節(jié)到近紅外光譜，該特點使其能更為有效地治療深層粗大血管[26]。而AOPT可發(fā)射530～650 nm和900～1 200 nm波段光，參數(shù)設置除傳統(tǒng)的子脈沖數(shù)、脈寬延遲等外，其每一個子脈沖的脈寬及能量均可調節(jié)。根據患者擴張血管的管徑及局部血流速度調整脈沖數(shù)、脈寬及能量，可更為有效地治療皮損，減輕表皮熱損傷[27]。Gao等[27]回顧性分析不同波段IPL治療面部毛細血管擴張癥療效發(fā)現(xiàn)，雙波段的血管濾光片療效明顯優(yōu)于其他波段的IPL治療。此外，研究表明雙波段IPL治療面部毛細血管擴張癥的有效性與PDL相當，而不良反應輕[28]。對于不同管徑的擴張毛細血管均可使用雙波段IPL治療，但仍需進一步研究以確立最佳治療參數(shù)。

2.3 窄譜IPL治療：窄譜IPL能發(fā)射500～600 nm波長的光，可更為精準覆蓋氧合血紅蛋白吸收峰。Gan等[29]使用窄譜IPL治療我國30例面部毛細血管擴張癥患者發(fā)現(xiàn)，經2次治療后，患者紅斑指數(shù)較前明顯下降；連續(xù)5次治療后，90%的患者血管清除率大于50%。治療后患者局部皮膚溫度和經皮失水率值均降低，面部潮紅消退時間縮短。常見不良反應包括燒灼感、紅斑、腫脹，未見紫癜、色素沉著等副作用。故其認為窄譜IPL不僅可以有效減少面部擴張的毛細血管，還可促進皮膚屏障修復。對于炎癥后繼發(fā)的毛細血管擴張或敏感肌膚患者推薦使用窄譜IPL治療。

2.4 羅丹明強脈沖光：羅丹明強脈沖光能發(fā)射脈沖光源優(yōu)化為595 nm波長的光。與傳統(tǒng)IPL相比，羅丹明染料在光源輸出過程中能量損耗少，再循環(huán)利用率高。Campolmi等[30]用羅丹明IPL治療50例面部毛細血管擴張患者（Ⅰ～Ⅳ型皮膚），發(fā)現(xiàn)92%的患者在4次治療后血管顯著改善，并發(fā)癥主要表現(xiàn)為暫時性的紅斑及水腫。此外，Piccolo等[31]將45例面部毛細血管擴張癥患者（Ⅰ～Ⅳ型皮膚）隨機均分為三組（A組：普通IPL治療組；B組：羅丹明IPL治療一遍組；C組：羅丹明IPL治療兩遍組）進行治療。連續(xù)治療3次后，A、B、C三組分別有80%、73%和93%的患者取得顯著改善；治療5次后，所有患者均獲得顯著改善。對于不良反應，普通IPL治療組在治療后出現(xiàn)輕度至中度紅斑和水腫，而羅丹明IPL治療后不良反應較少。故認為羅丹明IPL可用來治療面部淺表血管病變，但由于目前應用較少，長期療效尚不明確。

3 小結

面部毛細血管擴張癥不僅影響美觀，還給患者帶來不適感，因此，探索安全、有效的治療方法至關重要[32]。多種光電治療儀器在面部紅斑及毛細血管擴張癥治療中療效確切，但針對不同管徑、深度的擴張血管仍有其相對的優(yōu)劣勢。激光多可在較少治療次數(shù)內取得顯著療效，但不良反應發(fā)生率較強脈沖光高。目前研究多集中在不同儀器療效比較及新儀器的應用，亟需基礎研究深入探尋其機理及優(yōu)化治療參數(shù)，并通過大樣本隨機對照臨床研究加以驗證，以更好指導臨床治療。