李浩， 何桂花， 張北平（指導：黃穗平）

（1.廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，廣東廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院脾胃科，廣東廣州 510120）

咳嗽是人體的一種保護性呼吸反射動作，也是呼吸系統(tǒng)疾病的主要癥狀之一?？人缘漠a生緣于外周感受器受到刺激，刺激信號經迷走傳入神經到達咳嗽高級中樞，再由傳出神經到達效應器，從而完成咳嗽的整個過程。某些氣道、咽喉或食管上的迷走神經受到刺激時，也能導致咳嗽[1]?？人赃^程受延髓咳嗽中樞控制，大腦皮層參與調節(jié)。根據咳嗽發(fā)病時間的長短可分為急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽。適當的咳嗽有利于清除呼吸道的異物和分泌物，但持續(xù)劇烈的咳嗽會嚴重影響患者的日常生活，給患者帶來極大的痛苦。西醫(yī)治療咳嗽通常先明確病因，在治療原發(fā)病的基礎上，同時應用具有止咳作用的藥物。中醫(yī)治療咳嗽具有悠久的歷史和豐富的經驗。中醫(yī)認為，咳嗽是由于各種因素導致肺失宣降，肺氣上逆，發(fā)出咳聲，或咯吐痰液的一種疾病[2]。早在《黃帝內經》中即有關于咳嗽診治的記載，如“內外合邪”“五臟六腑皆令人咳”“聚于胃，關于肺”等論述對現(xiàn)代中醫(yī)臨床治療咳嗽仍有重要的指導意義[3]。中醫(yī)治療咳嗽在縮短疾病病程、緩減患者癥狀方面有著獨特的優(yōu)勢[4]。

黃穗平教授為廣東省名中醫(yī)，全國名老中醫(yī)學術繼承人。黃穗平教授認為咳嗽的病因病機古今稍有差異。因生活條件的改善，現(xiàn)代居民容易成為“尊榮人，骨弱肌膚盛”；而飲食無節(jié)、起居無常及嶺南多濕氣候，往往可致嶺南居民易脾氣不充。清代嶺南醫(yī)家何夢瑤在《醫(yī)碥》中，論述肺脾的相生關系如下：“飲食入胃，脾為運行其精英之氣，雖曰周布諸臟，實先上輸于肺，肺先受其益，是為脾土生肺金?！逼獠蛔?，無力充養(yǎng)肺臟，則可致肺脾兩虛，從而易外感六淫邪氣，在內則易生痰濕水飲等病理產物。久咳甚者又可加重肺脾之氣的損耗。黃穗平教授傳承中醫(yī)經典，結合嶺南地區(qū)特有的人文地理環(huán)境，分析咳嗽的證治，認為治療咳嗽需首先求因，依據病因先分外感與內傷，強調肺脾健旺而注意肺脾二臟的養(yǎng)護，用藥精簡而療效顯著。筆者有幸跟師學習，現(xiàn)將其診治咳嗽的思路與經驗總結如下。

1 辨證首分外感與內傷

張介賓在《景岳全書》中提出：“咳嗽之要，止惟二證……一曰外感，一曰內傷?！碧鞖馔ㄓ诜危飧辛耙淄ㄟ^肌表、口鼻尋經而入，影響肺之宣降而成外感咳嗽；內傷乃因臟腑功能失常，通過經絡五行關系影響肺之宣降而咳嗽。外感咳嗽多為邪實，與季節(jié)關系密切，多為急性咳嗽；內傷咳嗽多邪實與正虛并見，病程較長，病勢纏綿難愈，易影響他臟，多為慢性咳嗽。黃穗平教授臨床治療咳嗽重視四診合參，詳察病因病機，首辨外感咳嗽與內傷咳嗽。

1.1 外感咳嗽《素問·天元紀大論》認為，“寒暑燥濕風火，天之陰陽也”。六氣是正常的自然界氣候，但六氣太過或令人致病的六氣即成為六淫。宋代陳無擇的《三因極一病證方論·卷二》曰：“六淫，天之常氣，冒之則先自經絡流入，內合于臟腑，為外所因?！绷钥芍驴龋颉帮L為百病之長”，風邪易與他邪相合形成風寒、風熱、風燥、風濕、風火、暑風等侵犯人體[5]，故治療咳嗽選藥強調疏風解表，調暢營衛(wèi)。若風與寒邪相合，需加強散寒之功，選桂枝、麻黃等辛散之品；若風與熱邪相合，則加強清熱之力，如菊花、蒲公英、柴胡之類；若風與燥邪相合，酌情加入潤燥之品，如沙參、麥冬、百合等。疏風解表過程中切不可閉門留寇。黃穗平教授認為外感初期需邪氣盡除，若調治失當則病情遷延不愈，可轉為內傷咳嗽。

1.2 內傷咳嗽 因久病遷延不愈，或情志不遂，或飲食所傷等因素影響相關臟腑功能，直接影響或循經間接影響肺之宣降則可發(fā)為內傷咳嗽。《素問·咳論》曰：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也?！被诳人运婕暗呐K腑及相關病理產物類型，內傷咳嗽通常可分為痰濕型、痰熱型、肝火犯肺型及肺陰虧虛型。同時，也有特殊證型，如胃氣上逆證，乃因胃氣不降反升，夾胃中酸水上逆刺激咽喉而致，可見于胃食道反流性咳嗽的患者；又如肺腎陽虛型，由于日久咳嗽，陰損及陽，患者可兼見咳聲怯懦、短氣息促、腰膝酸軟等腎陽虛癥狀[6]。

黃穗平教授認為，辨治內傷咳嗽需分虛實。實邪明顯者宜清。如治療痰濕咳嗽可采用二陳湯、平胃散加減；若痰濁蘊而化熱，可選用蒲公英、黃連清熱；若痰熱阻滯氣機，可加入瓜蔞仁，取小陷胸湯之意。肝升肺降，肝氣以升發(fā)為宜，肺氣以肅降為順，若患者情志不順而肝氣郁結，需疏肝而調暢肺氣，從四逆散之法選取柴胡、白芍組合，可契合肝體陰用陽之性；肝郁久化火，可選黃芩、柴胡組合，以清肝疏肝。至于胃氣上逆所致的咳嗽，可借旋覆代赭湯之法，下氣而無傷正之虞。

治療虛性咳嗽，黃穗平教授雖重視肺卻不拘泥于肺。因肺喜潤而惡燥，久咳易損傷肺陰，所以對于肺陰虧虛證，取百合地黃湯之法，養(yǎng)陰而不傷正。同時脾為肺之母，虛則補其母，處方時在養(yǎng)陰藥基礎上配伍人參、黃芪、白術以益氣健脾，暗合生脈散之意。肺金為腎水之母，肺陰虧虛，日久可及腎，陰虛及陽可致肺腎陽虛，因此需用制附子、肉桂等溫腎之品，蒸騰水汽而滋養(yǎng)肺臟；又因脾為氣機樞紐，健脾亦可促進“金水相生”。黃穗平教授治療咳嗽時基于肺的生理病理，詳推其病變機制，用藥清靈而不滋膩，祛邪而不傷正。

2 治療注重解表調肺，善調脾土

咳嗽按病因可分外感咳嗽與內傷咳嗽，但具體臨證時咳嗽患者常相兼起病?！秱s病論》認為：“夫病痼疾，加以卒病，當先治其卒病，后乃治其痼疾也?！睂ο嗉嫫鸩〉目人曰颊撸S穗平教授強調相兼起病需先解表或表里雙解，防止內外合邪。

外感咳嗽中，風寒之邪最易致咳。對外感風寒咳嗽患者，黃穗平教授常選用三拗湯加減治療，其意在解表調肺：（1）解表之重點在于開通玄府?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗吩唬骸靶?，汗空也”。玄府貴開忌合[7]。選麻黃辛散宣通之性，恢復玄府之功能，祛邪于外。（2）調肺之重點在于宣中有降。宣肺本意指宣通肺氣。風寒阻肺，影響肺之宣降，三拗湯中的杏仁苦降肺氣，與麻黃一宣一降，相反相成，順應肺性[8]。配伍甘草調和藥性而不傷正，清代的柯韻伯在《古今名醫(yī)方論》中言：“甘草甘平，外拒風寒，內和氣血，為安內攘外之第一品”。杏仁、麻黃、甘草三藥雖簡，可直達病位，開玄府，調肺氣，外邪可解。

臨床除風寒咳嗽之外，黃穗平教授對他邪致咳也頗有心得?！峨y經》曰：“傷寒有五，有中風、有傷寒、有濕溫、有熱病、有溫病?！敝倬爸?，除辛溫解表法外，也有麻黃與石膏配伍的辛涼解表法，后世在此基礎上拓展了表證的寒熱虛實之法[9]。黃穗平教授在辛溫解表的基礎上，對于風熱性質的咳嗽，常加入桑葉、菊花清解表熱；若表熱入里，根據病位選用清熱之品，清上焦之熱選黃芩，清中焦之熱選黃連，清下焦之熱選黃柏；對于風燥咳嗽，需潤肺清肺，若肺氣不宣，腑氣不通，在“提壺揭蓋”指導原則下，加入火麻仁、生地黃之品以潤腸瀉下；若肺氣不降，咳嗽劇烈，可加入紫菀、款冬花、前胡等止咳平喘藥。

同時，黃穗平教授治療咳嗽重視調理脾土。原因之一乃因脾為后天之本，為肺之母?！端貑枴そ浢}別論》提出的“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”，此論述與《素問·厥論》所論的“脾主為胃行其津液者也”一致。進入人體的水飲食物在脾胃“倉廩之官”中消化后，轉化為人體可以利用和存儲的精微物質。脾為肺之母，而肺手太陰之脈起于中焦，直接依賴多血多氣之胃經充養(yǎng)，因此土旺則金自健。臨證處方治療咳嗽，黃穗平教授參考四君子湯、補中益氣湯、參苓白術散、舉元煎、理中湯等名方[10]，常選用人參、黃芪、白術、茯苓、炙甘草等以健脾益氣。

原因之二，健脾可化濕。《四圣心源》認為“濕”由太陰土氣之所化也[11]。嶺南地處乃五嶺以南。南方者，霧露之所聚也，常人易外感濕邪；當地居民又多食魚蝦等寒涼之品，貪嘗肥甘厚味之物，容易損傷脾胃而內生痰濕，濕又可反困脾土。正如《素問·至真要大論》所言：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。若痰濕阻于氣道可發(fā)為咳嗽，此時治療需采用芳香化濕理氣之品，取陳皮、砂仁、木香、香附等芳香之氣，以使氣行則水行，水行則濕易去。臨床施治常需同時健脾化濕，健脾非純補呆補，化濕也不可耗散脾氣。

3 慢性咳嗽重視后期養(yǎng)護

黃穗平教授認為，對于慢性咳嗽患者，需養(yǎng)護肺脾，以“愈后防復”，體現(xiàn)中醫(yī)“治未病”之思想。

造成肺脾兩虛的原因如下：其一，子母互病。脾為肺之母，飲食傷脾，又因地處嶺南，濕易困脾，影響脾之運化，然母病可及子，土不生金，無力充養(yǎng)肺金，而致肺脾兩虛；子病也可盜母氣，因肺脾兩臟共同促進氣的生成和水液代謝，當肺病不足，虛損累及脾臟，影響氣與水液的生成與運行，致使脾臟受累。其二，先天不足。腎為元陰元陽封藏之所，五臟六腑皆賴腎精濡養(yǎng)，若先天不足，無力充養(yǎng)肺脾，亦可致使肺脾兩虛。其三，久病不愈。外感邪氣或內傷臟腑之咳嗽因失治、誤治，未祛盡其邪，致使病程相對較長，纏綿難愈，耗傷氣血、精、津液等精微物質，乃致肺脾兩虛。其四，情志所傷?！端貑枴ぬ煸o大論》曰：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐?！蔽迮K的生理功能是情志活動產生的基礎?！端貑枴づe痛論》曰：“百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩……思則氣結”。情志不遂，可使氣機失調，易生痰濕水飲等病理產物，同時也耗傷所屬臟腑之精微物質，從而致病。

養(yǎng)護之法當遵從《素問·至真要大論》提出的“謹察陰陽所在而調之，以平為期?！比缰尾∏蟊疽话悖B(yǎng)護也需求“本”。在疾病痊愈或緩解期，需探求起病之因。飲食有節(jié)而無妄作勞，順應自然而調暢情志，則可內養(yǎng)正氣而外避邪氣。脾胃為后天之本，四肢百骸之滋養(yǎng)全賴脾胃。因此，黃穗平教授注重調補中州脾土以扶助正氣，升降脾胃之氣而使營衛(wèi)氣血調和。先天之本在腎，后天之本在脾，調養(yǎng)后天則五臟六腑得以充養(yǎng)，正所謂“正氣存內，邪不可干”。

4 病案舉隅

患兒符某，男，10歲，因“陣發(fā)性連聲咳1年余，加重1周”于2021年1月7日就診?；純喊Y見陣發(fā)性咳嗽，遇寒加重；咽部有異物感，伴隨連續(xù)吞咽動作，早晚及洗澡后發(fā)作較頻繁，分散注意力可緩解；間斷頭頸部不自主扭動、聳肩、擠眉弄眼，多于注意力集中時出現(xiàn)；無明顯發(fā)熱，無頭痛頭暈，無胸悶氣促，無咳血發(fā)紺；易腹瀉，大便每日2～3次；納眠欠佳，易疲倦乏力；舌淡紅，苔薄白，脈弱。查體見形體偏瘦，發(fā)育尚可，胸部聽診未聞及干濕啰音。既往外院曾行胃鏡檢查，結果提示慢性淺表性胃竇炎、十二指腸球炎；呼氣試驗提示幽門螺桿菌（Hp）陽性（已行Hp根除治療）。西醫(yī)診斷：Tourette綜合征；鼻后滴漏綜合癥；過敏性鼻炎；慢性鼻竇炎；慢性胃炎。中醫(yī)診斷：咳嗽（外感風寒，肺脾兩虛）。治療以“培土生金，宣肺解表”為法，方予六君子湯合三拗湯加減。處方用藥如下：黨參10 g，白術10 g，茯苓10 g，黃芪10 g，炙麻黃5 g，北杏仁6 g，甘草6 g，紫菀10 g，款冬花10 g，橘紅5 g，法半夏10 g，前胡10 g，防風6 g，桔梗10 g。共7劑，每日1劑，水煎取汁約200 mL，分兩次于早晚常溫服用。

2021年1月14日二診?；純焊煽容^前明顯減輕，不懼風寒，咽部不適減輕，陣發(fā)性頭頸部不自主扭動、聳肩等癥狀減少，納眠較前好轉，無明顯疲倦乏力感，服藥后大便尚可，舌淡紅、苔薄白，脈弱?？紤]前方效顯，原方予刪減黃芪，續(xù)服7劑，煎服法同初診。后續(xù)隨訪，其家屬代訴患兒癥狀明顯好轉。

按：小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，五臟中的脾常不足[12]，即消化功能尚待完善，脾稟未充，胃氣未動。兒童生長發(fā)育皆需水谷精微充養(yǎng)，對脾胃功能十分依賴，故言脾常不足。該患兒先天脾氣不足，后天胃納欠佳，土不生金，肺氣宣發(fā)正氣不足而抵御外邪無力，虛邪賊風趁虛而入，又因其久病纏綿難愈，肺氣宣降失常而咳嗽反復，一旦遇風寒則內外相感而加重。至于頭頸易多動等癥狀，因“兒之初生，如木方萌”，似旭日初升，其氣漸盛，所謂“肝常有余”。若脾虛無力充養(yǎng)肝陰，則肝陽偏亢生風，易出現(xiàn)動搖之癥；且患兒復感風邪，內外相合，則頭頸不自主扭動。脾主四肢，若脾虛而氣血津液缺乏榮養(yǎng)，則易疲倦乏力；咽為胃之關，喉為肺之門戶，若肺脾兩虛，則宗氣生成不足，氣機升降失調，阻于咽部出現(xiàn)梗塞不順感；脾胃虛弱，食物消化不良，故易腹瀉?？傊瞬≈饕C乃肺脾兩虛而外感風寒。

治療此病案，黃穗平教授以四君子湯合三拗湯加減，配伍止咳平喘藥，以脾胃為本，培土生金，宣肺解表。選四君子湯為底方，取黨參、茯苓、白術、甘草益氣健脾以固后天之本，稍加橘紅、法半夏行氣化痰濕以順應脾性，氣行則濕易去。同時不忘虛邪賊風對人體的侵害，取三拗湯治其標，開通玄府，解表祛邪，宣降配伍，順應肺性。加“風藥之潤劑”防風，調節(jié)腠理功能?？紤]患兒咽部不適，故加入桔梗，取“桔梗湯”之義以調理咽喉氣機；因咳嗽多日，恐藥力尚輕，故予前胡、紫菀、款冬花加強止咳之力。二診時患兒疲倦感緩解，考慮兒童生理“陽強而陰弱”，恐氣有余便是火，遂去黃芪。本病標本兼治，又不忘兒童“脾常不足”的生理特點，以脾胃為本，依五行相生理論，培土以生金；后配伍宣肺解表止咳之藥治其標。

咳嗽為臨床常見病癥，五臟六腑皆可令人咳。黃穗平教授治療咳嗽尤重肺與脾，強調治療咳嗽以調理脾胃為本，振奮中州，培土生金，充養(yǎng)肺氣。肺氣盛則布散津氣于表，衛(wèi)表實而御敵于外。外感易為本病之標，影響肺之宣降布散，又易傷正氣，需以宣肺解表而調暢營衛(wèi)。考慮咳嗽患者肺之宣降失調，需適當加入止咳平喘藥以順暢肺氣，縮短咳嗽病程?？傊人缘牟C變化多樣，黃穗平教授健脾調肺之法為臨床治療咳嗽提供了思路。