杜鑫杰 楊先榮 林國樑 王啟才

福建省龍巖市第一醫(yī)院 364000

甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺癌常見的病理分型，占60%以上，以兒童和年輕女性為好發(fā)群體，其惡性度不高，病情發(fā)展較慢?；颊叨嘁蝾i部淋巴結(jié)腫大而被確診為甲狀腺乳頭狀癌，其發(fā)病原因尚不明確[1]。甲狀腺乳頭狀癌患者經(jīng)喉返神經(jīng)隧道解剖法腔鏡下根治術(shù)治療后預(yù)后較好，但因甲狀腺的特殊解剖結(jié)構(gòu)，部分患者喉返神經(jīng)在術(shù)中會(huì)受到損傷，導(dǎo)致出現(xiàn)聲嘶、嚴(yán)重者失聲等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。因此在手術(shù)過程中準(zhǔn)確找出喉返神經(jīng)并避免損傷喉返神經(jīng)是提高甲狀腺乳頭狀癌患者術(shù)后生活質(zhì)量的關(guān)鍵[2]。神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)(IONM)可幫助術(shù)者快速定位和找出喉返神經(jīng)，減少術(shù)中損傷可能性[3]。本文旨在探究喉返神經(jīng)隧道解剖法+IONM對(duì)腔鏡下甲狀腺乳頭狀癌根治術(shù)患者嗓音學(xué)指標(biāo)的影響，為臨床提高手術(shù)質(zhì)量和患者術(shù)后生活質(zhì)量做參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2020年12月—2021年11月收治腔鏡下甲狀腺乳頭狀癌根治術(shù)的患者94例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床診斷為甲狀腺乳頭狀癌；首次進(jìn)行甲狀腺乳頭狀癌根治術(shù)；無其他影響聲帶正常功能的疾?。换颊呒凹覍倬橥?。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并甲狀腺其他疾病；不耐受喉返神經(jīng)隧道解剖法或神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)；合并其他惡性腫瘤疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組，每組47例。對(duì)照組患者男17例，女30例；病程7～50個(gè)月，平均病程(31.88±8.54)個(gè)月；年齡22～65歲，平均年齡(36.12±2.43)歲。實(shí)驗(yàn)組患者男20例，女27例；病程6～51個(gè)月，平均病程(32.35±7.39)個(gè)月；年齡20～63歲，平均年齡(35.92±2.68)歲。兩組患者在性別、病程、年齡方面比較無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組：患者進(jìn)行喉返神經(jīng)隧道解剖法，具體如下：患者取仰臥位，將其雙腿分開，使用肩墊將患者頸部抬高，并進(jìn)行全身麻醉和氣管插管。術(shù)者站于患者兩腿間，扶鏡者站在患者右側(cè)。在患者右側(cè)乳房靠近胸骨中線處做一長約10mm的切口，使用剝離器建立皮下間隙并將Trocar置入作為觀察孔，再分別在患者雙側(cè)乳暈內(nèi)上方做一長約5mm的切口并將Trocar置入作為兩個(gè)操作孔，連接氣腹機(jī)，注入CO2，保證壓力處于6mmHg(1mmHg=0.133kPa)。術(shù)者使用電凝鉤及超聲刀剝離皮下間隙上方分離至環(huán)狀軟骨、兩側(cè)分離至胸鎖乳突肌，切開頸白線后顯露甲狀腺。甲狀腺前部暴露后，切斷中靜脈游離側(cè)面和內(nèi)側(cè)懸韌帶，隨后將環(huán)甲間隙打開，再利用超聲刀切斷上極血管分支，將上甲狀旁腺剝離，再切斷峽部，將背側(cè)腺體剝離，從峽部入路。切斷下極靜脈，將腺體背側(cè)被膜分離，顯露下甲狀旁腺及甲狀腺下動(dòng)脈干，完成保護(hù)喉返神經(jīng)隧道，切除患側(cè)腺葉并進(jìn)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。清掃結(jié)束后進(jìn)行縫合，并留置引流管。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行IONM，具體如下：術(shù)中使用肌電圖監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)，在喉返神經(jīng)附近區(qū)域密切關(guān)注肌電圖情況。當(dāng)肌電圖電壓顯示高于40μV時(shí)，需注意翻找喉返神經(jīng)。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)條索樣類似神經(jīng)的結(jié)構(gòu)，使用探針進(jìn)行電刺激并檢測(cè)信號(hào)，若肌電圖電壓顯示高于100μV時(shí)，則提示該結(jié)構(gòu)是喉返神經(jīng)，若肌電圖無反應(yīng)則排除喉返神經(jīng)的存在。

1.3 觀察指標(biāo) (1)嗓音學(xué)指標(biāo)[4]：比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月振幅微擾、基頻微擾、標(biāo)準(zhǔn)化噪聲能量(NNE)、諧噪比(H/N)情況，采用USSA語音頻譜分析系統(tǒng)分析檢測(cè)。(2)喉返神經(jīng)受損情況：分別記錄兩組患者術(shù)后1周、術(shù)后6個(gè)月聲音嘶啞、聲帶活動(dòng)受限情況，且術(shù)后6個(gè)月上述癥狀消失則記為暫時(shí)性損傷，若無改善則記為永久性損傷。(3)手術(shù)情況：分別記錄兩組患者手術(shù)中出血量、手術(shù)所需時(shí)間、術(shù)后引流量情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者嗓音學(xué)指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組患者振幅微擾、基頻微擾、NNE、H/N情況比較無明顯差異(P>0.05)，術(shù)后1個(gè)月，兩組患者振幅微擾、基頻微擾、NNE均降低，H/N均升高，與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組較優(yōu)(P<0.05 )。見表1。

表1 兩組患者嗓音學(xué)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者喉返神經(jīng)受損情況比較 實(shí)驗(yàn)組喉返神經(jīng)受損總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(χ2=4.029，P=0.045<0.05)。見表2。

表2 兩組患者喉返神經(jīng)受損情況比較[n(%)]

2.3 兩組患者手術(shù)情況比較 與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)中出血量及術(shù)后引流量較少、手術(shù)所需時(shí)間顯著較短(P<0.05 )。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)情況比較

3 討論

近年來，隨著生活節(jié)奏的加快，甲狀腺癌發(fā)病率在實(shí)體惡性腫瘤疾病中增長已居首位，以甲狀腺乳頭狀癌病理類型為主，手術(shù)是主要治療手段，患者預(yù)后較好[5]。然而甲狀腺解剖結(jié)構(gòu)特殊，呈“H”型，且被許多肌肉組織包裹，手術(shù)空間狹小使得術(shù)中進(jìn)行解剖時(shí)肌肉組織的牽拉、超聲刀頭的熱燙傷均易誤傷喉返神經(jīng)，部分患者出現(xiàn)暫時(shí)性或永久性喉返神經(jīng)受損。喉返神經(jīng)單側(cè)損傷會(huì)導(dǎo)致聲嘶，雙側(cè)損傷會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)聲困難，甚至呼吸困難引起窒息，需長期氣管置管，嚴(yán)重影響患者外觀形象和生活質(zhì)量?？焖俣ㄎ缓矸瞪窠?jīng)有助于提高手術(shù)質(zhì)量，保證喉返神經(jīng)完整性有助于提高患者術(shù)后生存質(zhì)量[6]。IONM可通過形成肌電圖幫助術(shù)者快速定位喉返神經(jīng)，減少術(shù)中盲目操作[7-8]。

汪世浩等[9]研究中指出嗓音學(xué)指標(biāo)性質(zhì)相對(duì)穩(wěn)定，聲帶受損，會(huì)導(dǎo)致喉聲源學(xué)異常并摻入噪聲，振幅微擾、基頻微擾就會(huì)增加，聲嘶越嚴(yán)重，NNE越高、H/N越低。本文結(jié)果中，術(shù)后1個(gè)月，與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組振幅微擾、基頻微擾、NNE顯著較低，H/N顯著較高，說明喉返神經(jīng)隧道解剖法+IONM可有效促進(jìn)腔鏡下甲狀腺乳頭狀癌根治術(shù)患者嗓音功能恢復(fù)。IONM可幫助術(shù)者準(zhǔn)確識(shí)別喉返神經(jīng)、甲狀旁腺等結(jié)構(gòu)，幫助術(shù)者快速準(zhǔn)確切除病灶，并減少對(duì)周圍組織的機(jī)械損傷，同時(shí)避免因過度牽拉導(dǎo)致的聲帶和喉返神經(jīng)受損，從而保護(hù)聲帶功能[9]。本文結(jié)果還顯示實(shí)驗(yàn)組喉返神經(jīng)受損總情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，說明喉返神經(jīng)隧道解剖法+IONM可有效減少術(shù)中患者喉返神經(jīng)損傷。喉返神經(jīng)隧道解剖法需切斷上級(jí)血管分支、下級(jí)靜脈及患側(cè)腺葉，影響正常血供，甲狀腺血液循環(huán)阻礙時(shí)間越長，喉返神經(jīng)損傷越大，嚴(yán)重可導(dǎo)致永久性損傷，且解剖過程中超聲刀易引起機(jī)械誤傷，止血藥物易引起化學(xué)誤傷[10]。IONM可通過電刺激引發(fā)神經(jīng)沖動(dòng)，使支配的肌肉產(chǎn)生電信號(hào)，在肌電圖監(jiān)測(cè)儀上形成肌電圖，當(dāng)肌電圖電壓顯示高于100μV時(shí)，則提示喉返神經(jīng)的存在，從而幫助術(shù)者快速找到喉返神經(jīng)，并提醒術(shù)者在此區(qū)域謹(jǐn)慎操作以免誤傷喉返神經(jīng)[11]。本文結(jié)果中還觀察到與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)中出血量及術(shù)后引流量較少、手術(shù)所需時(shí)間顯著較短，說明喉返神經(jīng)隧道解剖法+IONM可有效提高手術(shù)質(zhì)量。IONM幫助術(shù)者快速定位喉返神經(jīng)，減少了術(shù)者尋找喉返神經(jīng)花費(fèi)的時(shí)間和對(duì)周圍組織血管的損傷，從而減少手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量；手術(shù)創(chuàng)面的減少使切口滲出也減少，從而減少術(shù)后引流量[12]。此外，IONM的效果還與操作者能力、熟練程度有關(guān)，還需更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯窟M(jìn)一步充實(shí)論證。

綜上所述，喉返神經(jīng)隧道解剖法+IONM可有效促進(jìn)腔鏡下甲狀腺乳頭狀癌根治術(shù)患者嗓音功能恢復(fù)，減少喉返神經(jīng)損傷，提高手術(shù)質(zhì)量。