劉清華，孫明悅，張 晨，倪娟娟，冒曉清，趙 旦，高明龍,2，馮 龍

髖部骨折嚴(yán)重影響高齡患者的身心功能，多數(shù)老人的生活質(zhì)量和健康狀態(tài)恢復(fù)不到骨折前的水平[1]。骨折后前30 d病死率高達(dá)8%～10%，第一年的病死率接近20%～28%，35%～65%的患者術(shù)后發(fā)生衰弱[1-4]。衰弱普遍發(fā)生在高齡人群中，其不僅是老年人死亡的重要危險(xiǎn)因素，還與跌倒、殘疾、骨折、行動(dòng)能力下降、孤獨(dú)、抑郁、生活質(zhì)量降低、認(rèn)知能力下降、癡呆、住院、入住養(yǎng)老院等有關(guān)[5]。衰弱是可預(yù)防的，但當(dāng)發(fā)展到瀕死時(shí)，將無法逆轉(zhuǎn)，因此預(yù)防和減緩衰弱的發(fā)生至關(guān)重要[6]。本研究對(duì)65歲以上髖部骨折患者的臨床資料進(jìn)行分析，探討諾丁漢髖部骨折評(píng)分(Nottingnam hip fractue score,NHFS)是否能預(yù)測(cè)高齡髖部骨折患者術(shù)后新發(fā)衰弱的風(fēng)險(xiǎn)，找尋術(shù)后新發(fā)衰弱的危險(xiǎn)因素，聯(lián)合臨床常規(guī)指標(biāo)構(gòu)建預(yù)測(cè)模型，以便醫(yī)師對(duì)相關(guān)因素及時(shí)干預(yù)，預(yù)防高齡髖部骨折患者術(shù)后新發(fā)衰弱。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2020-08至2021-10解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心因髖部骨折行手術(shù)治療的高齡患者，查閱病例，記錄患者基本信息及手術(shù)時(shí)間，電話隨訪患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)狀況，根據(jù)衰弱篩查(FRAIL)量表分為衰弱組及非衰弱組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>65歲；(2)符合髖部骨折相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)入院后無手術(shù)禁忌行手術(shù)治療；(4)病例資料詳實(shí)；(5)接受電話隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性骨折；(2)復(fù)合傷；(3)雙側(cè)髖部骨折；(4)手術(shù)前后1個(gè)月內(nèi)接受過2級(jí)以上手術(shù)；(5)傷前有衰弱或衰弱前期。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，豁免簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 NHFS 該評(píng)分內(nèi)容由7個(gè)項(xiàng)目組成，并賦予不同的分值。(1)年齡(66～85歲之間賦3；>86歲賦4)；(2)性別(男賦1，女賦0)；(3)入院時(shí)血紅蛋白值(<10賦1，>10賦0)；(4)入院時(shí)的智力(MMTS評(píng)分≤6賦1，>6賦0；MMTS表即AMTS表，為阿爾茨海默癥篩查表，若患者有癡呆則賦1[7])；(5)是否住在養(yǎng)老院(是賦1，否賦0)；(6)合并癥數(shù)目(≥2賦1，0或1賦0)；(7)惡性腫瘤(有賦1，無賦0)。NHFS最高評(píng)分為10分，評(píng)分越高，患者骨折后30 d內(nèi)病死率越高。此評(píng)分通過查閱入院病歷及入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查獲得，電話隨訪補(bǔ)充。

1.2.2 FRAIL量表 該量表由5個(gè)問題組成：(1)是否過去4周大部分時(shí)間或所有時(shí)間感到疲乏；(2)在不用人和輔助工具及他人幫助情況下，中途不休息爬1層樓是否有困難；(3)在不用人和輔助工具及他人幫助情況下，走完1個(gè)街區(qū)(500 m)是否有困難；(4)醫(yī)師是否診斷過你存在5種以上以下疾?。焊哐獕骸⑻悄虿?、急性心臟疾病發(fā)作、卒中、惡性腫瘤(微小皮膚癌除外)、充血性心力衰竭、哮喘、關(guān)節(jié)炎、慢性肺病、腎臟疾病、心絞痛等；(5)1年或更短時(shí)間內(nèi)體重是否下降≥5%。具備以上5條中3條及以上者診斷為衰弱。此評(píng)估由電話隨訪完成。

1.2.3 觀察指標(biāo) 查閱文獻(xiàn)[8,9]并結(jié)合本院情況，通過電子病歷管理系統(tǒng)記錄以下指標(biāo)：患者性別、年齡、體重、麻醉方式、骨折類型、手術(shù)方式、受傷至手術(shù)天數(shù)等，入院期間血常規(guī)、生化等實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查。電話隨訪主要涉及NHFS、FRAIL量表內(nèi)容及和術(shù)后并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸、恢復(fù)情況、生存狀況，若患者已故則記錄死亡時(shí)間及原因。

2 結(jié) 果

2.1 入組情況及一般資料比較 通過查閱病歷、電話隨訪，共有192例患者入組，其中衰弱組49例，非衰弱組143例。單因素分析發(fā)現(xiàn)患者年齡、NHFS、性別、骨折類型、手術(shù)方式、入院時(shí)N-末端腦鈉肽前體(N-terminal brain natriuretic peptide precursor，NT-ProBNP)、入院時(shí)肌紅蛋白、入院時(shí)營養(yǎng)預(yù)后指數(shù)(prognostic nutritional index,PNI)[血清白蛋白(g/L)+5×淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(109/L)]、住院期間白蛋白最低值、入院時(shí)血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、住院期間BUN最高值、住院期間血肌酐(Cr)最高值是術(shù)后新發(fā)衰弱的危險(xiǎn)因素(P<0.05，表1、2)。非衰弱組和衰弱組患者并發(fā)癥發(fā)生情況見表3。

表2 兩組高齡髖部骨折患者實(shí)驗(yàn)室檢查資料分析

表3 兩組高齡髖部骨折患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 (n；%)

2.2 肯德爾相關(guān)分析 參考夏俊偉等[10]的分組方法，將NHFS>5分為高分組，NHFS≤5分為低分組，將NHFS評(píng)分高低和術(shù)后衰弱發(fā)生與否行肯德爾相關(guān)分析，結(jié)果顯示二者呈顯著正相關(guān)(r=0.369,P<0.001)，衰弱指數(shù)為1，NHFS分?jǐn)?shù)越高發(fā)生術(shù)后衰弱的可能性越大。

2.3 多因素logistics回歸分析 將單因素分析后P<0.1的指標(biāo)納入logistics回歸，使用前進(jìn)法進(jìn)行分析，結(jié)果見表4。NHFS、PNI、骨折類型、住院期間血肌酐最高值為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，納入模型。霍斯默-萊梅肖檢驗(yàn)示模型擬合優(yōu)度良好(P=0.915)。

表4 高齡髖部骨折患者新發(fā)衰弱獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)多因素分析結(jié)果

2.4 ROC曲線分析 繪制NHFS、PNI、骨折類型、住院期間血肌酐最高值和預(yù)測(cè)模型的ROC曲線，根據(jù)約登指數(shù)計(jì)算各指標(biāo)截?cái)嘀挡⒌玫浇財(cái)嘀祵?duì)應(yīng)的靈敏度及特異度。預(yù)測(cè)模型曲線下面積最大，預(yù)測(cè)效能最佳(圖1、表5)。

圖1 高齡髖部骨折患者術(shù)后新發(fā)衰弱預(yù)測(cè)模型和各獨(dú)立危險(xiǎn)因素ROC曲線

表5 高齡髖部骨折患者新發(fā)衰弱獨(dú)立危險(xiǎn)因素和預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)效能比較

3 討 論

預(yù)計(jì)到2050年，中國的髖部骨折病例將增加6倍[2]。多數(shù)髖部骨折患者由于高齡易發(fā)生衰弱，而衰弱意味著術(shù)后不良事件、高死亡率和低生活質(zhì)量[11-15]。目前研究得知高齡髖部骨折患者術(shù)后衰弱發(fā)生的危險(xiǎn)因素有年齡、性別、貧血、合并癥、術(shù)后開始功能鍛煉時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、營養(yǎng)狀況等[3, 16, 17]，開發(fā)更全面、更早期的預(yù)測(cè)模型對(duì)預(yù)防術(shù)后衰弱發(fā)生、改善高齡患者預(yù)后有重要意義。

本研究顯示，NHFS、PNI、骨折類型、住院期間肌酐最高值為高齡髖部骨折患者術(shù)后新發(fā)衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。NHFS是臨床易獲得也較為經(jīng)典的特異度髖部骨折評(píng)分，用于預(yù)測(cè)髖部骨折患者的30 d死亡率，隨后有研究發(fā)現(xiàn)NHFS與髖部骨折患者預(yù)后有關(guān)，評(píng)分越高預(yù)后越差[10, 18]。本研究發(fā)現(xiàn)衰弱組患者的NHFS顯著高于非衰弱組，NHFS評(píng)分的高低與術(shù)后新發(fā)衰弱與否具有顯著相關(guān)性，且其對(duì)術(shù)后衰弱的預(yù)測(cè)效能也較高(AUC=0.735)，僅次于預(yù)測(cè)模型。PNI不僅是營養(yǎng)指標(biāo)，也是炎癥指標(biāo)，常用于判斷癌癥患者的預(yù)后[19-23]。不只是癌癥，衰弱也與患者的營養(yǎng)狀況和免疫力有關(guān)，在本研究中PNI是發(fā)生術(shù)后衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)，股骨粗隆間骨折患者術(shù)后新發(fā)衰弱的風(fēng)險(xiǎn)是股骨頸骨折患者的5.296倍，二者在NHFS(P=0.004)、手術(shù)方式(P<0.001)方面有顯著差異。本研究中80.6%的股骨頸骨折患者行全髖或半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，99.2%的粗隆間患者行骨折復(fù)位固定術(shù)，其他研究表明，行關(guān)節(jié)置換的患者Harris評(píng)分顯著高于行固定術(shù)的患者，且擁有較短的臥床時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間以及較少的并發(fā)癥[24, 25]。對(duì)術(shù)后結(jié)局的評(píng)估應(yīng)當(dāng)包括整個(gè)住院期間的情況，關(guān)于住院期間血Cr最高值，衰弱組平均值為131.86 μmol/L，非衰弱組平均值為123.91 μmol/L，均超過正常值且二者有顯著差異。血肌酐是反映腎功能的重要指標(biāo)，老年人的生理系統(tǒng)功能隨年齡的增長而逐漸衰退[26]，疼痛、麻醉、手術(shù)等應(yīng)激可加速這種衰退，與一般人群相比，慢性腎臟疾病患者的虛弱更早發(fā)生，應(yīng)當(dāng)引起注意[27]。另外，肌酐的日變化幅度應(yīng)<10%，研究顯示肌酐變化量可作為不良事件風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)志[28]。

考慮到單獨(dú)危險(xiǎn)因素的預(yù)測(cè)效能較低，AUC較小,本研究通過logistic回歸分析對(duì)預(yù)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行校正，消除混雜因素后以上述4項(xiàng)指標(biāo)建立預(yù)測(cè)模型，該模型內(nèi)容較易獲得，可用于出院前評(píng)估。4個(gè)指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)發(fā)病效能最佳，模型擬合度優(yōu)，AUC為0.797，高于其他單一預(yù)測(cè)因子。當(dāng)取截?cái)嘀禃r(shí)，特異度為55.1%，敏感度為91.2%，該模型特異度不足而敏感度高，可用于排除術(shù)后可能發(fā)生衰弱的患者。衰弱與年齡相關(guān)，是可逆的，及時(shí)對(duì)高齡患者做衰弱篩查是必要的，首選高度敏感的篩查工具，在病理發(fā)展還可逆轉(zhuǎn)時(shí)予以治療[29, 30]。與其他研究不同的是，本研究年齡、性別未被納入模型，但單因素分析二者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與樣本量較少有關(guān)。

本研究采用NHFS、PNI、骨折類型、住院期間血肌酐最高值所構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型對(duì)高齡髖部骨折患者術(shù)后新發(fā)衰弱有較好的預(yù)測(cè)效能，可為早期干預(yù)術(shù)后新發(fā)衰弱提供依據(jù)。個(gè)體化體育活動(dòng)、加強(qiáng)營養(yǎng)、認(rèn)知訓(xùn)練、藥物干預(yù)、家庭和醫(yī)院管理、綜合治療等可延緩衰弱發(fā)展，但這些研究證據(jù)等級(jí)較低，日后還需要更多臨床試驗(yàn)支持衰弱的治療和評(píng)估[6, 30]。