“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”精神衛(wèi)生工作坊平衡保健照護模式對重性精神疾病病人的影響

楊 怡，朱慶生，閆勁草，朱孔美，田曉樂

中國疾病預防控制中心精神衛(wèi)生中心數據顯示，我國各類精神病病人例數已超過1億例，其中重性精神疾病病人約1 600萬例[1]。嚴重精神障礙是指精神疾病癥狀嚴重，導致病人社會適應等功能嚴重損害，對自身健康狀況或客觀現實不能完整認識，或不能處理自身事務的精神障礙。當前，不同國家在應對非傳染性疾病和其他長期慢性疾病病人的需求方面構建了不同的系統(tǒng)，主要針對需緊急或偶發(fā)護理的病人。但長期護理情況則需要其他方法，其中一種是Wagner等提出的慢性病護理模式，隨后世界衛(wèi)生組織(WHO)將這一模式調整為慢性病創(chuàng)新護理模式框架(ICCCF)[2]。ICCCF包括8種類型的行動，都旨在實現協(xié)作護理一體化，它利用任務共享和提供者團隊的服務，在初級衛(wèi)生保健環(huán)境中為常見的心理健康問題(如抑郁、焦慮)提供以人為本、基于證據的治療。該模式應保證人們能接受到健康促進、疾病預防、診斷、治療、疾病管理、康復和姑息治療，并且整合的精神衛(wèi)生服務模式還應包含各部門之間以及各部門與病人的正式聯系及信息交換[3]。

WHO在第六十六屆大會上通過的“2013—2020精神衛(wèi)生綜合行動計劃”[4]中提出要在以社區(qū)為基礎的環(huán)境中提供全面、綜合和符合需求的精神衛(wèi)生與社會照護服務。國際上能最好保證精神疾病病人得到充分、優(yōu)質的治療與照護的服務模式是“平衡保健模式”[3]。為促進以社區(qū)為基礎的連續(xù)性精神衛(wèi)生醫(yī)療服務提供，本研究在ICCCF指導下，探索構建了以北京市朝陽區(qū)第三醫(yī)院(專科醫(yī)院)為載體，以三級精神?？漆t(yī)院為指導，以社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構為網底的“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”精神衛(wèi)生工作坊團隊服務平衡保健照護模式，為重性精神障礙病人提供有針對性的身心整合式服務，現對工作坊實施后病人的生存質量、病情、參與社會能力等開展分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象 基于北京市朝陽區(qū)精神衛(wèi)生網格化管理現狀，分別在城區(qū)的八里莊社區(qū)、左家莊社區(qū)和郊區(qū)的十八里店社區(qū)衛(wèi)生服務中心實施干預，干預時間為2021年1月—2022年1月。共102例重性精神疾病病人入組，3個社區(qū)分別為28例、36例和38例。納入標準：①符合國際疾病分類第11版(ICD-11)[5]中重性精神疾病診斷標準；②年齡18～65歲；③臨床穩(wěn)定期≥3個月，無嚴重精神病性癥狀和暴力行為；④接受常規(guī)藥物治療；⑤小學以上文化程度，具備聽說讀寫的能力。干預期間6例病人脫落，最終96例病人進入項目。

1.2 干預方法 借鑒WHO推薦的ICCCF構建符合我國國情的社區(qū)精神衛(wèi)生服務模式，實現“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”延續(xù)性?？谱o理服務從醫(yī)院向社區(qū)轉移，為病人提供集精神專業(yè)預防、診療、護理、康復、心理、社會支持的協(xié)作團隊服務，是我們精神衛(wèi)生社區(qū)服務的重點。由于精神疾病具有慢性化的特點，基于調查結果確定的干預內容主要包括對社區(qū)精神障礙病人建立健康檔案、護理評估、及時訪視，開展個案管理，根據干預階段設計不同的團體活動，前期以建立關系及社交訓練為主，后期以鞏固和提高生活社會技能為主。

基于北京市朝陽區(qū)精神衛(wèi)生網格化管理現狀，分別在城區(qū)和郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”精神衛(wèi)生工作坊平衡保健照護模式。①成立專職的管理團隊：組建由北京市朝陽區(qū)第三醫(yī)院專科醫(yī)生和護士、社區(qū)醫(yī)護人員和病人家庭成員組成的管理干預團隊。對社區(qū)和家庭精神疾病病人照料者進行培訓，主要通過課堂培訓的方式進行，內容包括疾病專業(yè)知識、基礎護理、日常照護、心理干預方法、康復護理技術、精神行為異常應對策略等。同時建立醫(yī)患微信網絡平臺，由醫(yī)院?？漆t(yī)護人員進行在線指導和上門隨訪，幫助家庭成員完成對病人的康復干預，并進一步評估其病情和社會功能缺陷進展，逐步建立起“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”精神衛(wèi)生工作坊平衡保健照護模式。②管理職責分工：北京朝陽區(qū)第三醫(yī)院負責精神疾病病人的疾病診斷和治療工作；?？漆t(yī)生、護士定期進入下轄的基層衛(wèi)生服務機構進行精神類疾病相關知識的宣傳教育，對社區(qū)醫(yī)務人員和病人家屬進行健康教育；醫(yī)院與病人家屬建立良好的合作關系，使其參與到對病人的心理干預、用藥護理、病情和治療反饋中。同時面向社區(qū)群眾以講座、專家義診活動等形式進行健康教育，提高群眾對精神類疾病的認知。每周開展1次，每次3～4 h。社區(qū)衛(wèi)生服務中心主要負責病人的日常疾病管理和綜合性評估工作，根據病人實際情況并結合精神疾病管理制度定期對病人和家屬進行隨訪指導，每周進行2次或3次，每次1～2 h。另外在病人家屬的協(xié)助下建立病人監(jiān)管性數據庫。病人家屬負責對病人進行家庭護理管理，包括居家環(huán)境改造、生活護理、康復訓練、居家監(jiān)測等，監(jiān)督病人藥物服用情況、病情轉歸、疾病控制等。同時為每位病人配備家庭醫(yī)生。此外由醫(yī)院?？漆t(yī)護人員通過微信網絡平臺或現場對照料者進行心理支持，協(xié)助其完成對病人的管理和康復訓練。每周進行1次，每次1～2 h。

1.3 評價工具及指標 分別于干預前(2020年12月)和干預后(2022年2月)對病人進行評估，評估工具如下。

1.3.1 自知力及治療態(tài)度問卷(ITAQ)[6]該問卷主要用于評估病人的自知力及治療態(tài)度，內容共11項，按0～2級評分，0分表示完全無自知力，1分表示有部分自知力，2分表示有完全自知力，得分越高表示自知力越完整。量表重測信度為0.869，Cronbach′s α系數為0.801～0.923，結構效度較好，與臨床經驗對自知力的大體評估結果及簡明精神病評定量表(BPRS)之間的效度分別為0.708和-0.400[7]。

1.3.2 世界衛(wèi)生組織生存質量測定量表簡表(WHOQOL-BREF)[8]包含4個維度(生理、心理、社會關系、周圍環(huán)境)共26個條目及1個生活質量評分，分值越高說明該維度功能狀況越好，健康生存質量越高。Cronbach′s α系數均大于0.7，提取的5個公因子共解釋60%左右的總方差，主要因子與原量表的結構基本一致[9]。

1.3.3 癥狀自評量表(SCL-90)[10]該量表包含軀體化、強迫癥狀、人際關系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)、精神病性9個因子，采用1～5分Likert 5級評分法，得分越高說明病人心理狀況越差。該量表Cronbach′s α系數為0.801～0.923，各癥狀效度系數為0.77～0.99[11]。

1.3.4 大體功能評定量表(GAS)[12]該量表評估病人心理癥狀、社會功能和學習功能3個維度，同時兼顧評定精神病癥狀和社會職業(yè)功能，分為10級，總分0～100分，評分越高表示功能越好。該量表Kappa值為0.30～0.89，多數在0.70以上，說明GAS的信度良好。GAS的效度也相當高，國外曾比較33例抑郁癥病人的病情嚴重程度，與GAS評定結果相關系數為0.80[13]。

1.3.5 個人與社會表現量表(PSP)[14]包括對社會有益的活動、個人關系和社會關系、自我照料、擾亂及攻擊行為，總分0～100分，評分越高表示病人社會功能和人際交往能力越高。該量表Cronbach′s α系數為0.814，PSP總分研究者之間的一致性較好[組內相關系數(ICC)為0.935]，PSP重測一致性較好(ICC為0.890)[15]。

1.3.6 社交技能評定目錄(SSC)[16]分為交談能力、建立關系能力和沖突處理能力3個方面，共計12個條目，各條目0～4級評分，評分越高表示受損越嚴重。該量表重測信度為0.93～0.99，評定者一致性為0.92，內部一致性為0.81～0.94；SSC中文版得分與世界衛(wèi)生組織殘疾評定量表Ⅱ(WHO-DASⅡ)、焦慮自評量表(SAS)得分呈正相關(r值為0.37～0.72,P<0.05)[17]。

2 結果

2.1 重性精神疾病病人干預前后ITAQ評分比較 干預后病人ITAQ總分、對疾病、住院、服藥治療的認知得分均高于干預前(P<0.05)，見表1。

表1 重性精神疾病病人干預前后ITAQ評分比較 單位：分

2.2 重性精神疾病病人干預前后WHOQOL-BREF評分比較 干預后重性精神疾病病人WHOQOL-BREF環(huán)境領域得分與干預前比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 重性精神疾病病人干預前后WHOQOL-BREF評分比較 單位：分

2.3 重性精神疾病病人GAS評分比較 干預后重性精神疾病病人GAS評分(78.06±10.49)分，明顯高于干預前的(64.46±12.93)分，比較差異具有統(tǒng)計學意義(t=10.612,P<0.001)。

2.4 重性精神疾病病人干預前后SCL-90評分比較 干預前后比較，重性精神疾病病人SCL-90總分以及不同因子評分均有所下降，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 重性精神疾病病人干預前后SCL-90評分比較 單位：分

2.5 重性精神疾病病人干預前后PSP評分比較 干預后重性精神疾病病人PSP評分(74.96±8.45)分，明顯高于干預前的(55.61±17.45)分，比較差異具有統(tǒng)計學意義(t=9.139,P<0.001)。

2.6 重性精神疾病病人干預前后SSC評分比較 干預后重性精神疾病病人的交談能力、建立關系能力、沖突處理能力均有較明顯的改善，其SSC總分和各分項評分明顯低于干預前(P<0.05)，見表4。

表4 重性精神疾病病人干預前后SSC評分比較 單位：分

3 討論

3.1 “醫(yī)院-社區(qū)-家庭”精神衛(wèi)生工作坊平衡保健照護模式可改善病人癥狀，提高康復效果 干預12個月時重性精神疾病病人GAS得分比干預前明顯提升，病人SCL-90評分明顯降低。說明“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”精神衛(wèi)生工作坊平衡保健照護模式可有效提高社區(qū)精神障礙病人的康復效果，與梁哲等[18]研究觀點一致。通過組織專題講座、一對一指導等形式幫助病人和家屬掌握精神疾病復發(fā)先兆表現以及如何尋求幫助，可有效提高病人對疾病的認知能力，提高治療依從性，幫助病人更好地控制癥狀；通過情緒管理、群體活動對病人自身情緒和他人情緒的認識、協(xié)調、引導、互動和控制有積極的作用，充分挖掘和培養(yǎng)病人的情緒智商、駕馭情緒的能力，從而確保個體和群體保持良好的情緒狀態(tài)；通過開展團體活動和針對性的心理干預，加強病人自我情緒管理能力，促進病人精神康復。

3.2 “醫(yī)院-社區(qū)-家庭”精神衛(wèi)生工作坊平衡保健照護模式可改善病人認知能力 干預后重性精神疾病病人ITAQ評分高于干預前，病人對疾病、對住院、對服藥治療的認知程度均有所增長，說明病人對自己有病并要求治療的認知能力增強，與施冬青等[19]觀點一致。為重性精神疾病病人及其家屬講解疾病相關知識、觀看宣教視頻，醫(yī)患共同參與討論，采用通俗易懂的語言使病人及其監(jiān)護人對疾病有全面了解、認識。講解營養(yǎng)、睡眠、生活方式、運動鍛煉等相關知識，培養(yǎng)病人健康生活方式，保持規(guī)律的生活、合理的營養(yǎng)、充足的睡眠，積極地參與娛樂活動，保持良好健康生活習慣。在干預后開展的終末調查訪談結果顯示，入組病人對“工作坊”認可度較高，認為護理工作坊可明顯提高其精神疾病知識認知水平、提高其生活能力、提升其社交能力、增進其自信等，認為自從參加工作坊以來，改善了與家人、鄰里的關系，增強了融入社會的自信和熱情，希望活動持續(xù)開展。

3.3 “醫(yī)院-社區(qū)-家庭”精神衛(wèi)生工作坊平衡保健照護模式可改善病人的社會環(huán)境，提高生存質量 重性精神疾病病人肇事肇禍行為給社會帶來的影響，使得社會環(huán)境對精神疾病病人的友好度不高。長期以來，病人因為對鄰里、同事或其他人員的關心、支持與幫助不夠，也很難在社會上體會到被關心和被支持，因此缺乏歸屬感是精神疾病病人的常態(tài)。本研究干預前生存質量調查結果顯示，病人在生理領域的主觀感受優(yōu)于社會關系和環(huán)境領域，干預后WHOQOL-BREF評價結果顯示，病人在環(huán)境領域提高的分數高于其他3個領域，并且環(huán)境領域評分明顯高于干預前，比較差異具有統(tǒng)計學意義。干預后調查結果顯示，有85%的入組病人認為參加完護理工作坊后，有很高的歸屬(社會融入)感。結果說明病人對融入社會的內心渴望與畏懼。針對精神發(fā)育遲滯伴精神障礙病人，在干預中實施綜合干預，有團隊成員與病人交流溝通，緩解其自卑、抑郁、焦慮等不良情緒，并掌握其身心需求，促使干預的精細程度提高[20]。實施綜合干預將人文關懷視為前提，重視病人的情感需求、內心需求，尊重病人的人格，充分理解病人的病情，促進病人的主動性、積極性提高，有效緩解其臨床癥狀，改善與周圍人的關系，從而提高其生存質量。

3.4 “醫(yī)院-社區(qū)-家庭”精神衛(wèi)生工作坊平衡保健照護模式可提高病人社會能力及社交技能 病人參與社會活動的能力平均水平由“存在不同程度的能力缺陷”上升到“有輕微的困難”。雖然顯示病人仍存在一定程度的社交缺陷，但終末期較基線期社交缺陷明顯降低。有報道指出，系統(tǒng)而規(guī)則地實施社交技能訓練能夠緩解慢性精神分裂癥病人癥狀及抑郁情緒，可延緩病人的社交退縮癥狀，有利其情緒表達[21]。課題組多學科合作針對病人和家屬開展社區(qū)生活技巧訓練與人際關系技能培訓。隨訪中注重對照護者提供更充分的情緒性、技能性支持。各項技能訓練都有符合各自特點的操作程序，均采用示范講解、反復操練、角色扮演、反饋指導、正性強化及課外(家庭)作業(yè)等方式進行訓練復習，以鼓勵病人參與社會與家庭活動，最大限度地重建獨立生活能力。 綜上所述，“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”精神衛(wèi)生工作坊平衡保健照護模式能促進病人康復，改善病人心理和精神狀態(tài)，提升重性精神疾病病人規(guī)范管理率，同時還能提高病人自我監(jiān)控管理能力和家庭、社會的適應能力，以發(fā)揮其身心的最高潛能，從而提高病人生活質量。