彭丹妮　李金津

2022年12月31日，四川遂寧市中心醫(yī)院，重癥醫(yī)學(xué)科ICU醫(yī)務(wù)人員在救治新冠病毒感染危重病患者。圖/中新

1982年，中國(guó)第一張為外科手術(shù)而設(shè)的重癥監(jiān)護(hù)病床在北京協(xié)和醫(yī)院建成。1994年，杜斌在中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)系完成了八年制培養(yǎng)，并取得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。畢業(yè)后，杜斌一直在北京協(xié)和醫(yī)院從事重癥醫(yī)學(xué)工作，并著手創(chuàng)建了醫(yī)院內(nèi)科ICU。

在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，杜斌被稱為國(guó)內(nèi)的“重癥八仙”之一，幾乎參與了國(guó)內(nèi)所有重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的醫(yī)療救治。2020年1月18日，作為國(guó)家衛(wèi)健委派出的醫(yī)療救治專家組成員，杜斌第一時(shí)間進(jìn)駐新冠疫情的風(fēng)暴眼——武漢。

今年全國(guó)“兩會(huì)”期間，全國(guó)政協(xié)委員、北京協(xié)和醫(yī)院副院長(zhǎng)杜斌接受了《中國(guó)新聞周刊》的專訪。杜斌說(shuō)，他不是公共衛(wèi)生學(xué)方面的專家，他的專長(zhǎng)是危重病人的救治，但是從2003年的SARS，到如今親歷新冠大流行，他也開始思考，中國(guó)應(yīng)該如何更好應(yīng)對(duì)下一次可能的公共衛(wèi)生危機(jī)。

一些專家呼吁，新冠疫情暴露了中國(guó)重癥醫(yī)療資源的不足，疫情后應(yīng)該加大投入，但杜斌并不這么認(rèn)為。在醫(yī)療資源整體有限的情況下，他強(qiáng)調(diào)，應(yīng)通盤考慮，更好應(yīng)對(duì)下一次公衛(wèi)危機(jī)的關(guān)鍵，不在于激進(jìn)擴(kuò)建設(shè)施，而是如何培養(yǎng)人才，縮小醫(yī)院間診療水平的差距，在緊急狀態(tài)下做好擴(kuò)容。

北京協(xié)和醫(yī)院副院長(zhǎng)杜斌。圖/受訪者提供

2020年，我最先去了武漢，在武漢市金銀潭醫(yī)院等定點(diǎn)醫(yī)院指導(dǎo)危重病人救治，而后又去了哈爾濱、烏魯木齊、青島、滿洲里、石家莊、通化等城市，2022年上半年參與了上海奧密克戎疫情的救治。

醫(yī)療資源天然不平衡，在全球都是如此。我沒有去過(guò)特別基層的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，但是，就我看到的縣級(jí)醫(yī)院，尤其是東南各省市的縣級(jí)醫(yī)院而言，重癥醫(yī)學(xué)科的床位數(shù)量和醫(yī)療設(shè)備的地區(qū)差異不太明顯。

我感受最深的還是醫(yī)療救治水平的差別的確非常大。這種差距，倒不是說(shuō)不會(huì)一個(gè)具體的操作比如氣管插管，而是掌握的知識(shí)和治療理念的水平有高低。

不過(guò)，我也能理解，這是很現(xiàn)實(shí)的情況。如果基層的醫(yī)生能力比較強(qiáng)、得到了好的培訓(xùn)，他就有很大的可能離開基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，比如通過(guò)報(bào)考研究生的方式。近年來(lái)，國(guó)家衛(wèi)健委一直在推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，也在思考用什么樣的機(jī)制，能夠減少區(qū)域間、不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間在醫(yī)療水平上的差距，但這需要一個(gè)過(guò)程。

中國(guó)重癥醫(yī)學(xué)人員數(shù)量確實(shí)是不夠的，這與疫情來(lái)不來(lái)沒有關(guān)系。重癥監(jiān)護(hù)室，是一個(gè)醫(yī)療和護(hù)理強(qiáng)度要求都很高的科室，因此所配備的醫(yī)護(hù)人員數(shù)量也比較多。

以英國(guó)為例，一張ICU床位至少要配置7名護(hù)理人員，但在國(guó)內(nèi)，即便我們要求一張ICU床位配置2.5～3名護(hù)士，絕大多數(shù)醫(yī)院依然很難達(dá)標(biāo)。尤其是出現(xiàn)重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件，需要在ICU救治的時(shí)候，人員短缺問(wèn)題就暴露得更為突出。

在政策上，原來(lái)制約我們發(fā)展的瓶頸是沒有重癥醫(yī)學(xué)的住院醫(yī)師規(guī)培制度，不過(guò)，2020年跟國(guó)家衛(wèi)健委反映后，已得到解決。當(dāng)然，我們會(huì)面臨一些問(wèn)題，我們應(yīng)去想想怎么吸引年輕醫(yī)生加入到重癥學(xué)科中來(lái)，怎樣培養(yǎng)出合格的醫(yī)生和護(hù)士。

在發(fā)達(dá)國(guó)家，比如德國(guó)，社區(qū)診所、小規(guī)模的醫(yī)院和大醫(yī)院之間，醫(yī)生的水平固然有差別，但都在一定水準(zhǔn)之上。我覺得不同國(guó)家間的差距是從醫(yī)學(xué)教育開始的。我們的醫(yī)學(xué)院教學(xué)水平差別很大，而且教師們面臨著很大的申請(qǐng)各種科研基金（如國(guó)家自然基金項(xiàng)目）、開展科研項(xiàng)目的壓力，難以全心全意教授學(xué)生。

我覺得會(huì)。我有時(shí)候愿意說(shuō)一些“風(fēng)涼話”或者是抱怨的話?，F(xiàn)在任何一家醫(yī)院，都要求醫(yī)生又會(huì)看病、又會(huì)寫文章、又會(huì)得獎(jiǎng)、又會(huì)教書、又會(huì)申請(qǐng)基金和課題，如果什么都會(huì)，為什么還在這個(gè)醫(yī)院待著？

在當(dāng)下評(píng)價(jià)體系當(dāng)中，不同醫(yī)生、不同專科之間的診療水平很難衡量，因此最容易被量化的指標(biāo)就成了評(píng)價(jià)的“尺子”，這包括論文、基金課題數(shù)量、獎(jiǎng)項(xiàng)等。但是，我們的體系需要允許醫(yī)務(wù)人員在職業(yè)道路上差異化發(fā)展，從事科學(xué)研究要基于興趣。真正能夠引領(lǐng)學(xué)科發(fā)展、做出創(chuàng)新發(fā)現(xiàn)的人是很少的。

如果一個(gè)醫(yī)生醉心于教學(xué)，能夠培養(yǎng)出很好的醫(yī)學(xué)生和年輕醫(yī)生，哪怕不從事科學(xué)研究，他也是一名合格的醫(yī)生。正是因?yàn)椴捎猛话殉咦雍饬?，才有這么多醫(yī)生會(huì)花錢買論文，導(dǎo)致這些年國(guó)內(nèi)被撤稿的醫(yī)學(xué)論文很多，在科研誠(chéng)信上出了問(wèn)題。

這是現(xiàn)實(shí)，但我不認(rèn)為是對(duì)的。我覺得這一輪擴(kuò)張之后，可能會(huì)不可避免地帶來(lái)資源浪費(fèi)。我知道有好多醫(yī)院的呼吸機(jī)已經(jīng)閑置了。

很多傳染病專科醫(yī)院平時(shí)很難生存。在東部某個(gè)省份，平時(shí)，政府要求全市的艾滋病病人都要轉(zhuǎn)到市傳染病專科醫(yī)院，不然該醫(yī)院就沒有病人。但當(dāng)疫情來(lái)臨時(shí)，醫(yī)院卻應(yīng)對(duì)不過(guò)來(lái)，“平時(shí)”和“戰(zhàn)時(shí)”狀態(tài)差別很大。另外一種解決方式，就是在綜合醫(yī)院中建設(shè)和加強(qiáng)感染科，感染科平時(shí)運(yùn)轉(zhuǎn)壓力更小，而且醫(yī)院處理常見病、多發(fā)病的優(yōu)勢(shì)也是顯而易見的。當(dāng)然，有關(guān)如何建設(shè)傳染病救治體系，在國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)界和管理界一直存在爭(zhēng)議。

幾年疫情中，也有一些地方要求擴(kuò)建ICU床位數(shù)。在我看來(lái)，ICU床位數(shù)應(yīng)該占到醫(yī)院總床位數(shù)的8％還是10％，這一要求應(yīng)基于科學(xué)測(cè)算，而不是“拍腦袋”的結(jié)果。現(xiàn)在大醫(yī)院的ICU床位數(shù)占比不足5％，如果要擴(kuò)容到10％，首先面臨的障礙是沒有這么多醫(yī)護(hù)人員，提供高質(zhì)量的重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。而且，如果沒有足夠的重癥病人的話，可能還會(huì)導(dǎo)致資源閑置，或者收治一些本來(lái)不需要住ICU的病人。

當(dāng)然，在突發(fā)公衛(wèi)事件和災(zāi)難性事故中，需要有效對(duì)床位數(shù)、救治設(shè)施、空間等進(jìn)行擴(kuò)容，并且建立一個(gè)應(yīng)急預(yù)案機(jī)制，讓擴(kuò)容后的醫(yī)療機(jī)構(gòu)平穩(wěn)運(yùn)轉(zhuǎn)，能夠保證醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量，就可以了。

中國(guó)醫(yī)療資源整體上配置是比較少的，這是很多?？泼媾R的問(wèn)題。比如，國(guó)外800～1000張床的醫(yī)院，員工可以上萬(wàn)；而我們現(xiàn)在5000張床的醫(yī)院，有些員工也只有5000名。但我們也要看到，即便在醫(yī)療資源充沛的國(guó)家，比如美國(guó)，真到面對(duì)大流行的時(shí)候，醫(yī)院依然受到了很大的沖擊，出現(xiàn)醫(yī)療擠兌的情況。

我們不可能在平時(shí)就準(zhǔn)備好足夠的人力和資源，然后自信地說(shuō)，無(wú)論什么樣的疫情或者災(zāi)難事件發(fā)生，我們都足以應(yīng)對(duì)，這是不現(xiàn)實(shí)的。

如果平時(shí)沒有足夠的醫(yī)療工作量，醫(yī)護(hù)人員無(wú)法持續(xù)提高知識(shí)和技能的話，他們的能力慢慢就會(huì)下降，所以我覺得盲目增加人力，不是好的做法。

應(yīng)急狀態(tài)下，床位擴(kuò)容后，如何相應(yīng)地補(bǔ)足重癥醫(yī)護(hù)人員人手不足的問(wèn)題，各家醫(yī)院都有各自的做法。一種較為主要的經(jīng)驗(yàn)是，讓重癥專科的醫(yī)護(hù)人員擔(dān)任小組長(zhǎng)，帶領(lǐng)其他?？频尼t(yī)生，后者可以分擔(dān)一些醫(yī)療工作，比如說(shuō)，麻醉科醫(yī)生通常很擅長(zhǎng)氣管插管。

我覺得把普通病房轉(zhuǎn)化成ICU并不太難。只要有床位，有壓縮空氣和氧氣，在床位旁邊放一個(gè)監(jiān)護(hù)儀、放個(gè)呼吸機(jī)，普通病床分分鐘就變成一個(gè)簡(jiǎn)易的ICU床位，在大多數(shù)情況下并不需要更復(fù)雜的東西。

難處仍然在于重癥醫(yī)務(wù)人員的匱乏，在于怎樣去管理病床、如何劃定收治的標(biāo)準(zhǔn)、如何保證擴(kuò)張之后的ICU護(hù)理安全。

北京協(xié)和醫(yī)院應(yīng)對(duì)得還可以。我們把病人分成幾類，單純用氧療的或者用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的可以在普通病房；能收治到呼吸ICU、內(nèi)科ICU和綜合ICU的病人，基本上全部都是需要上氣管插管或者用ECMO的危重病人，主要還是要靠科學(xué)的預(yù)案去支撐，根據(jù)醫(yī)院情況去協(xié)調(diào)資源。

如果從絕對(duì)床位數(shù)來(lái)說(shuō)，中國(guó)的ICU病床是少的。國(guó)家衛(wèi)健委有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)去年年底說(shuō)，全國(guó)ICU床位總數(shù)已達(dá)13.81萬(wàn)張，接近10張/10萬(wàn)人的水平，其中很多ICU床位數(shù)是臨時(shí)增加的，并非長(zhǎng)久設(shè)置。

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)2016年的普查，中國(guó)每10萬(wàn)人擁有的ICU床位數(shù)平均為3.19張，不過(guò)這一調(diào)查沒有將?？艻CU算進(jìn)來(lái)，綜合ICU與專科ICU床位數(shù)大致持平，實(shí)際應(yīng)該是再翻一倍?？梢宰鰝€(gè)對(duì)比，美國(guó)的重癥床位在全球是數(shù)一數(shù)二的，每10萬(wàn)人大概有34張ICU床位，其次是德國(guó)，大概每10萬(wàn)人有29張ICU病床。

不過(guò)，在我看來(lái)，隨著老齡化程度加深，很難簡(jiǎn)單得出結(jié)論，認(rèn)為重癥醫(yī)療資源的需求就會(huì)越來(lái)越多、供給就會(huì)越來(lái)越不足。

英國(guó)每10萬(wàn)人的ICU病床數(shù)量是6.6張，跟中國(guó)差不多。有人比較過(guò)英國(guó)和美國(guó)ICU收治的病人的危重程度，床位數(shù)更少的英國(guó)，顯然收治的病人危重程度比美國(guó)更高；美國(guó)ICU床位使用率大約是80％，其中上呼吸機(jī)的病人也就一半左右。

重癥監(jiān)護(hù)病房占用率是供需間的動(dòng)態(tài)平衡。隨著收治標(biāo)準(zhǔn)變化，ICU資源供給是有彈性的。如果ICU病床數(shù)量不足，一些較輕的病人不再收治進(jìn)來(lái)，依然可以騰出一定的床位。更何況，ICU里面一直存在著“壓床”的問(wèn)題，也就是一些病人長(zhǎng)期依賴呼吸機(jī)等生命支持設(shè)備維持生命。

總體來(lái)說(shuō)，疫情等重大公共衛(wèi)生事件促進(jìn)了重癥醫(yī)學(xué)的?？瓢l(fā)展。包括政府、醫(yī)療衛(wèi)生界、老百姓，對(duì)重癥都有了更多的認(rèn)識(shí)和認(rèn)可；政府的確對(duì)重癥也有了一些資源的投入，這些都會(huì)促進(jìn)學(xué)科的發(fā)展。

但是，在短時(shí)間內(nèi)，一個(gè)國(guó)家或者地區(qū)的醫(yī)療資源都是有限的。任何一個(gè)?？贫疾豢赡苡泻艽蠓鹊奶嵘蛟黾印Ｒ?yàn)橐粋€(gè)?？频玫降尼t(yī)療資源顯著增多，就意味著其他?？频馁Y源顯著減少。因此，在重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)療資源沒有顯著增加的情況下，如何謀劃重癥醫(yī)學(xué)的學(xué)科發(fā)展，其實(shí)是擺在重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)務(wù)人員面前的實(shí)際難題。

我們知道疫苗很重要，藥物也很重要。但是，下次我們能不能有很好的預(yù)測(cè)模型？

比如說(shuō)一波流行沖擊來(lái)臨時(shí)，病人數(shù)量有多少、持續(xù)多久，重癥病人有多少、會(huì)在何時(shí)出現(xiàn)，需要多少物資準(zhǔn)備和人員配備，這對(duì)于重癥醫(yī)生來(lái)說(shuō)，是至關(guān)重要的。最艱難的時(shí)間是一天，還是將持續(xù)一個(gè)月，差別很大。合理的預(yù)期能夠讓我們更加科學(xué)、有序地進(jìn)行醫(yī)療資源的調(diào)配和應(yīng)對(duì)。

另外，我覺得還有一點(diǎn)是，要認(rèn)識(shí)到我們不是只看大流行這一種病。當(dāng)某種疫情來(lái)臨時(shí)，把多少資源放在當(dāng)下流行的疾病上，多少資源放在其他疾病上，我們要做好統(tǒng)籌和協(xié)調(diào)。2020年初，疫情早期的時(shí)候，腫瘤病人、血液透析等病人的醫(yī)療需求在很大程度上被忽視了，而且，其他地方后來(lái)或多或少也有這樣的問(wèn)題。