吳艷萍 戚留英

上海市松江區(qū)中心醫(yī)院藥劑科，上海 201600

對比劑（又稱造影劑，contrast media）是以醫(yī)學成像為目的將某種特定物質引入人體內，從而改變人體局部組織的影像對比度，是放射診斷中最常用的藥物之一［1］，用于CT增強檢查、介入血管造影、排泄性尿路造影以及其他血管造影檢測。含碘對比劑產品不斷更新?lián)Q代，從離子型到非離子型、從高滲到次高滲直至等滲的對比劑陸續(xù)推出。隨著醫(yī)學進步，含碘對比劑在心血管介入診斷與治療中的應用愈來愈廣泛，目前已是冠狀動脈造影及介入治療中應用的常規(guī)和不可替代的藥物。臨床上目前應用最廣泛的對比劑為次高滲對比劑及等滲對比劑，前者主要以碘海醇為主，后者以碘克沙醇為主［2］。本文通過介紹1 例碘克沙醇致過敏性休克患者，來探討出現(xiàn)過敏性休克的可能原因，以引起對對比劑安全性使用的重視。

病例資料

患者女，58歲，因“陣發(fā)性胸痛6個月”于2021年4月14日入上海市松江區(qū)中心醫(yī)院治療?；颊呒韧?型糖尿病史6年，長期口服格列美脲、二甲雙胍控制血糖，有丹紅注射液過敏史。入院查體：血壓147/47 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心電圖ST-T 段壓低，胸部CT 提示心臟增大，主動脈硬化。診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心功能Ⅰ級、2 型糖尿病。給予阿司匹林抗血小板，阿托伐他汀穩(wěn)定斑塊，格列美脲、二甲雙胍降血糖，比索洛爾減慢心率，丹參多酚活血，煙酸擴血管等治療。4 月15 日靜滴煙酸后患者顏面部及雙上肢皮膚潮紅，考慮藥物過敏，遂停用煙酸，予地塞米松抗過敏后皮膚潮紅消退。完善相關檢查，排除手術禁忌后，于2021 年4 月15 日15：45 行鎖骨下動脈造影術。于冠狀動脈內注射碘克沙醇注射液（正大天晴制藥有限公司，批準文號：H20183201，批號：2102011）約2 ml，患者入導管室，平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，利多卡因局麻后，穿刺右側橈動脈，置入6F 鞘管，經鞘管在導絲導引下送5F Tig 造影管至右鎖骨下動脈處無法通過，遂右鎖骨下動脈處造影顯示：斑塊形成，術中使用肝素鈉注射液3 000 U。更換泥鰍導絲到達主動脈竇底時，患者突然出現(xiàn)氣喘、呼吸困難，考慮碘克沙醇過敏引起喉頭水腫，16：02 立即予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg，地塞米松磷酸鈉注射液5 mg，靜推；16：04 患者出現(xiàn)血壓下降，84/60 mmHg，心率下降至62 次/min，血氧飽和度88%，考慮過敏性休克，立即予腎上腺素1 mg 皮下注射，搶救，患者心率持續(xù)下降至32 次/min，血壓78/51 mmHg，立即給予心外按壓，腎上腺素1 mg、多巴胺3 mg 靜推，并給予多巴胺持續(xù)泵入，腎上腺素每隔1～2 min 靜推一次，共5 次，16：13 患者心率直線，持續(xù)心外按壓，患者呼吸微弱，四肢濕冷，煩躁，立刻給予氣管插管，有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，異丙腎上腺素、去甲腎上腺素等升壓對癥處理，繼續(xù)搶救；16：28 患者心率146 次/min，血壓150/89 mmHg，心肺復蘇成功，給予深靜脈置管，并持續(xù)有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，升壓對癥處理；16：44 患者心率146 次/min，血壓112/69 mmHg，瞳孔光反射正常，轉綜合性重癥監(jiān)護病房（GICU）繼續(xù)搶救。4月16日4：00，患者兩次突發(fā)尖端扭轉性室速，心率155次/min，血壓96/55 mmHg，給予90 J 同步電復律后恢復竇性心率，160次/min。4：50患者昏迷，雙側瞳孔3 mm，對光反射遲鈍，竇性心率101 次/min，血壓97/72 mmHg。經相關對癥治療后，患者生命體征趨于平穩(wěn)，于4月26日轉回心內科病房繼續(xù)治療?；颊卟∏橹饾u好轉后于6月2日出院。出院診斷：急性心力衰竭、急性缺氧缺血性腦病、肺水腫、缺血性視神經病變等。出院1 周后至今患者多次門診隨訪，預后狀態(tài)不理想，表現(xiàn)為輕度認知障礙伴焦慮、視物模糊、雙手精細動作不能完成等，影響生活質量。

關聯(lián)性評價

根據(jù)《常見嚴重藥品不良反應技術規(guī)范及評價標準》［3］，判定為碘克沙醇導致的過敏性休克。該患者使用碘克沙醇的時間與過敏性休克的發(fā)生有合理的時間順序?；颊呤褂玫饪松炒即蟾?5 min 左右，術中出現(xiàn)氣喘、呼吸困難、咽喉部緊縮感等癥狀，隨后患者的血壓迅速降低，呼吸和心跳暫停，意識完全喪失，出現(xiàn)休克癥狀，均符合碘克沙醇的已知不良反應類型［4-5］。回溯患者病史，既往口服藥物無過敏樣反應，術中除對比劑碘克沙醇及肝素外，沒有使用其他藥物，且肝素未報道有相關不良反應?；颊咴诮涍^敏性休克急救后相關癥狀緩解，綜上所述，該患者的過敏性休克很可能是由碘克沙醇所引起。

討 論

本例患者所用的碘對比劑為碘克沙醇，它是第三代的非離子型二聚體等滲對比劑，具有不解離、不帶電荷、與血漿等滲、耐受性較好等優(yōu)勢，是一種具有較高安全性和效能的對比劑。理論上，發(fā)生不良事件的風險略低于其他碘對比劑［6-8］，是臨床上體質高度敏感患者的首選對比劑。但一些個體在不明原因的情況下仍有可能發(fā)生不良反應，且隨著應用的逐漸廣泛，相關不良反應的報道也在日益增多，甚至有過敏性休克致死亡的報道［9-10］。過敏性休克是指某些外源性抗原物質進入已致敏的機體后，通過免疫機制，在短時間內引起的一種強烈的、急性的、累及多臟器并威脅生命的臨床綜合征。碘對比劑直接刺激肥大細胞脫顆粒而不激活免疫系統(tǒng)，使其釋放組胺、腫瘤壞死因子（TNF）-α、前列腺素D2（PGD2）等化學物質，從而引起過敏性休克，是碘對比劑過敏樣反應中的最嚴重一類。這種第一次接觸過敏原即產生Ⅰ型過敏反應癥狀的非免疫性超敏反應稱為類過敏反應，其機制目前尚未徹底清楚［11］。

目前的指南和共識都不提倡碘過敏試驗［12-13］。碘過敏試驗的結果預測存在著不確定性，而且，對于一些敏感體質的患者，試驗本身也可能引起嚴重的不良反應。故不建議碘對比劑過敏測試，除非在產品說明書中明確要求。該例患者的過敏反應發(fā)生迅速，用藥15 min左右即出現(xiàn)癥狀，過敏反應累及心血管、呼吸等多系統(tǒng)，屬于速發(fā)超敏反應，沒有潛伏期和致敏過程，首次給藥即可產生過敏樣癥狀［14］。該患者冠脈造影中只給了2 ml 碘克沙醇，卻出現(xiàn)了嚴重不可逆的結果，造成了該患者住院時間延長、基礎疾病加重，且一度危及生命。目前該類超敏反應尚未找到行之有效的預防手段，在造影前未進行碘過敏試驗，是合理的。

王瑩等［15］研究提出藥物過敏史者、心臟病者、哮喘者以及近期使用過β 受體拮抗劑或非甾體抗炎藥的這類高危人群，其對比劑的不良反應發(fā)生率是正常人群的5～10 倍，甚至更高，且高危人群也與嚴重的不良反應有關。李艷艷等［16］的研究顯示，對注射用藥過敏與對比劑相關不良反應存在顯著相關。Kim 等［17］的研究表明，既往有碘對比劑過敏史、藥物過敏史以及多種過敏原病史的人群是碘對比劑相關不良反應的危險因素；Kobayashi 等［18］指出，蕁麻疹為碘對比劑不良反應的主要風險因子。趙騫等［19］的研究表明，對比劑相關過敏史、過敏性疾?。ê幬镞^敏）以及甲狀腺功能亢進是過敏反應的危險因素。詳細詢問病史后，發(fā)現(xiàn)該患者既往好發(fā)特應性皮炎、濕疹、喘息性氣管炎且丹紅注射液、煙酸注射液過敏，屬過敏性體質。該體質是在稟賦遺傳基礎上形成的一種特異體質，在外在因子作用下，患者生理功能和自我調適力低下，反應性增強，其敏感傾向表現(xiàn)為對不同過敏原的親和性和反應性呈現(xiàn)個體體質的差異性和家族聚集的傾向性［20］。通常情況下，特定過敏原只會導致過敏反應，但是否引起休克則與患者身體素質差異有關，分析該患者過敏性休克的原因可能與其高度敏感體質相關，易對不同藥物產生過敏反應。

全世界每年有7 500多萬人次接受碘對比劑的檢查，不良反應發(fā)生率0.05%～0.10%［21］；據(jù)一項大型研究報道碘克沙醇的總體不良反應發(fā)生率為1.52%，嚴重不良反應發(fā)生率0.10%［22］；最近的一篇文章報道，碘克沙醇不良反應總發(fā)生率為0.61%，沒有嚴重的不良反應［23］。雖然數(shù)據(jù)顯示臨床使用相對安全，但隨著碘克沙醇使用量的增加，其過敏反應不容忽視。對于易過敏體質，即使用量很小，也可以引起嚴重的不良反應，甚至威脅生命。臨床需要高度重視，嚴格掌握適應證、禁忌證，詳細詢問病史，并對危險因素常規(guī)排查，對于易過敏體質患者要權衡利弊。對于高危人群，可以適當采取預防對比劑過敏反應的措施，例如術前給患者應用抗組胺藥及糖皮質激素等［24］。值得關注的是，預防性用藥并不能絕對避免過敏樣反應的發(fā)生。

綜上，醫(yī)護人員對碘克沙醇應用過程中的潛在安全風險應高度重視，術前術后嚴密監(jiān)測患者不良反應情況，警惕過敏性休克的發(fā)生。同時臨床醫(yī)生應記錄好患者的用藥過敏史，而臨床藥師更要做好用藥交代，密切關注患者的聯(lián)合用藥，并實時監(jiān)控用藥不良反應，給患者臨床用藥提供保障，降低臨床用藥風險。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突