劉寅，李秀玲，孫莉

作者單位吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院老年病科 長春130021

眩暈作為臨床上的常見癥狀之一，是眾多復(fù)雜眩暈性疾病所共有的一種臨床表現(xiàn)。美國的一項流行病學(xué)研究顯示，以頭暈及平衡障礙為主訴的患病人數(shù)約3300萬，年患病率14.8%[1]。與此同時，由于長期遭受疾病困擾，缺乏行之有效的預(yù)防及治療手段，眩暈患者合并焦慮、抑郁等精神心理問題已經(jīng)成為普遍現(xiàn)象。研究發(fā)現(xiàn)，在有眩暈癥狀的患者中，焦慮和抑郁的患病率分別為18%和11%[2]。國內(nèi)一項對綜合醫(yī)院眩暈門診共305例患者的問卷調(diào)查顯示，眩暈患者合并焦慮或抑郁情緒概率明顯高于正常人[3]。因此，近年來眩暈患者的精神心理問題正被臨床醫(yī)生及科研人員所關(guān)注，并通過抗焦慮抑郁藥物、心理療法等手段進(jìn)行干預(yù)，以期尋找最佳治療途徑。認(rèn)知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）作為一種心理治療方法，已被廣泛應(yīng)用于治療各類與精神心理相關(guān)的疾病之中。近年來，國內(nèi)外相關(guān)學(xué)者嘗試通過CBT 對眩暈患者進(jìn)行干預(yù)，以求達(dá)到改變患者對疾病的不良認(rèn)知，糾正不良的認(rèn)知行為，消除或減輕患者的焦慮抑郁情緒，提高臨床療效。本文通過對近年來CBT在眩暈疾病治療中的臨床應(yīng)用進(jìn)行綜述，以期為眩暈疾病的臨床診療提供更好的指導(dǎo)。

1 CBT的概念及理論基礎(chǔ)

1962年著名的心理學(xué)家Albert率先提出不適應(yīng)的認(rèn)知會導(dǎo)致情緒困擾和行為方面的問題，并將這種治療稱為理性行為治療方法[4]。20 世紀(jì)70 年代，另一位著名的精神心理學(xué)家Aaron Beck以情緒障礙認(rèn)知理論為基礎(chǔ)，對Albert 思想創(chuàng)造情感的原則進(jìn)行了修改與發(fā)展，進(jìn)一步促進(jìn)CBT概念的形成。

CBT是一種有結(jié)構(gòu)、短程、認(rèn)知取向的心理治療方法，主要通過改變?nèi)说乃季S和行為，以改變?nèi)说牟涣颊J(rèn)知，從而消除不良的情緒和行為[5]。CBT的理論基礎(chǔ)源于認(rèn)知理論和行為理論。在任何時候，人的認(rèn)知并不總是正確的，當(dāng)受到不良的精神和肉體刺激時，會導(dǎo)致人們產(chǎn)生不適當(dāng)（但不代表是錯誤）的認(rèn)知，而這些不適當(dāng)?shù)恼J(rèn)知會指導(dǎo)人們產(chǎn)生不適當(dāng)?shù)男袨?，從而對患者的疾病感知產(chǎn)生影響。CBT 則是通過矯正人們這種不適當(dāng)?shù)恼J(rèn)知，并進(jìn)一步矯正不適當(dāng)?shù)男袨椋罱K達(dá)到治療目的[6]，其在臨床上治療焦慮癥、抑郁癥等心理疾病的改善方面已經(jīng)取得證實。

2 眩暈疾病中的精神心理問題

各類眩暈疾病均可能伴發(fā)焦慮、抑郁等精神心理問題，其中前庭性偏頭痛和梅尼埃病更容易出現(xiàn)。袁慶等[7]通過對129例患者進(jìn)行分析，結(jié)果顯示梅尼埃病組的焦慮、抑郁發(fā)病率分別為50%與28.6%，前庭性偏頭痛組的焦慮、抑郁發(fā)病率分別為45.9%與27%，均顯著高于良性陣發(fā)性位置性眩暈與前庭神經(jīng)炎2 組。蔣黎娜等[8]研究結(jié)果同樣顯示前庭性偏頭痛和梅尼埃病患者的焦慮、抑郁情緒問題更突出?？紤]一方面與疾病本身的特征性表現(xiàn)有關(guān)，另一方面此類患者病程通常較長，多呈反復(fù)發(fā)作性，且治療效果欠佳，更容易給患者造成情緒和精神心理負(fù)擔(dān)[9]。

而良性陣發(fā)性位置性眩暈伴發(fā)焦慮抑郁[10,11]的發(fā)病機(jī)制除考慮與大腦中傳遞前庭及情緒信息的通路存在相互重疊，異常的前庭刺激可促進(jìn)5-羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)釋放而引發(fā)焦慮抑郁有關(guān)之外[12]，與患者的年齡、性別、病程長短、負(fù)性事件和既往精神病病史等易感因素和認(rèn)知行為也可能存在關(guān)聯(lián)[13]。

持續(xù)性姿勢-知覺性頭暈是一種以持續(xù)性頭暈、不穩(wěn)感，或非旋轉(zhuǎn)性眩暈為主要核心癥狀的慢性功能性前庭疾病，焦慮及抑郁參與其發(fā)病過程，可能是其原因或結(jié)果。研究表明，焦慮相關(guān)人格特質(zhì)、焦慮癥個人史及家族史都可能是促使患者在相關(guān)觸發(fā)事件后進(jìn)展為持續(xù)性姿勢-知覺性頭暈的獨(dú)立危險因素[14]。而持續(xù)性姿勢-知覺性頭暈患者的人格基礎(chǔ)及人格改變可能影響對疾病的感知，當(dāng)患者發(fā)生頭暈癥狀時可伴隨恐懼、害怕、擔(dān)憂等負(fù)面情緒，而這種長期的過度擔(dān)憂也可能導(dǎo)致焦慮、抑郁等情感障礙的發(fā)生或加重[15]。

除此之外，如前庭神經(jīng)炎、前庭陣發(fā)癥、突聾伴眩暈等眩暈疾病在發(fā)病的同時或治療階段患者也常合并焦慮、抑郁等精神心理問題[16-18]，為臨床診療工作帶來了困難的同時，也對患者的預(yù)后產(chǎn)生了巨大影響。

3 CBT在眩暈疾病中的臨床應(yīng)用

CBT注重對患者心理進(jìn)行干預(yù)，以解決患者的認(rèn)知及情緒障礙、提升和改善患者的功能為側(cè)重點，通過向患者釋放積極的信號進(jìn)行心理干預(yù)，調(diào)整患者已經(jīng)形成的病態(tài)的心理防衛(wèi)狀態(tài)[19]?，F(xiàn)階段CBT多在藥物、康復(fù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用治療眩暈疾病，以產(chǎn)生額外的效應(yīng)[20]。

3.1 良性陣發(fā)性位置性眩暈

CBT 對良性陣發(fā)性位置性眩暈的干預(yù)多選擇在手法復(fù)位的基礎(chǔ)上聯(lián)合進(jìn)行，以減輕患者主觀癥狀，緩解焦慮抑郁情緒問題。李旭等[21]在給予手法復(fù)位、藥物治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合CBT對24 例有明確臨床精神性癥狀的良性陣發(fā)性位置性眩暈患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示治療后觀察組的眩暈障礙量表（dizziness handicap inventory，DHI）-情感、DHI-功能，醫(yī)院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）及視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評分顯著優(yōu)于對照組，提示認(rèn)知行為治療可改善良性陣發(fā)性位置性眩暈患者的情感及功能癥狀。

黎婉紅等[22]通過CBT 對不同類型良性陣發(fā)性位置性眩暈患者復(fù)位后焦慮、抑郁情緒進(jìn)行評估，結(jié)果顯示CBT干預(yù)后4組不同類型良性陣發(fā)性位置性眩暈患者的焦慮、抑郁評分均顯著降低。邢娟麗等[23]對224例圍絕經(jīng)期良性陣發(fā)性位置性眩暈患者進(jìn)行干預(yù)，2組患者在均給予手法復(fù)位治療的基礎(chǔ)上，試驗組同時輔以CBT，結(jié)果顯示治療后不僅試驗組焦慮、抑郁評分明顯低于對照組，復(fù)發(fā)率也明顯低于對照組。

由此看出，CBT治療良性陣發(fā)性位置性眩暈的主要作用是一方面讓患者能夠充分了解疾病的特點、發(fā)病機(jī)制及治療過程，消除患者自我診斷，使其在治療中能夠完全配合，達(dá)到復(fù)位時的要求體位，提高復(fù)位治療效率；另一方面是降低患者對眩暈發(fā)作時的恐懼感，減少對疾病復(fù)發(fā)的擔(dān)憂，減輕焦慮抑郁情緒對患者的不良影響。

3.2 持續(xù)性姿勢-知覺性頭暈

目前CBT 在持續(xù)性姿勢-知覺性頭暈的臨床研究相對較少，主要集中在對該病的前身-慢性主觀性頭暈。焦慮是慢性主觀性頭暈的主要影響因素之一，焦慮與神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺的釋放與攝取存在密切關(guān)系，為此臨床中多選用5-羥色胺再攝取抑制劑作為慢性主觀性頭暈治療的首選藥物。更多研究選擇在聯(lián)合藥物和（或）康復(fù)治療基礎(chǔ)上給予CBT治療，以驗證其臨床有效性。喻依川等[24]通過對91例持續(xù)性姿勢-知覺性頭暈患者開展隨機(jī)對照研究，2組患者均接受舍曲林治療，在此基礎(chǔ)上實驗組患者接受每周2次，每次1小時的CBT治療，結(jié)果提示CBT的加入可以顯著提高舍曲林治療持續(xù)性姿勢-知覺性頭暈的療效和可接受性，減少舍曲林的使用劑量。楊明等[19]選擇西酞普蘭與前庭康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合CBT對慢性主觀性頭暈患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示3種治療方法聯(lián)合應(yīng)用在改善患者頭暈和焦慮情緒方面優(yōu)勢更為明顯。屠靜[25]通過前庭康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合CBT 對慢性主觀性頭暈患者眩暈和焦慮癥狀的影響進(jìn)行分析，結(jié)果顯示與單純進(jìn)行前庭康復(fù)治療相比，聯(lián)合CBT在改善眩暈殘障嚴(yán)重程度總分、DHI-軀體、DHI-功能評分優(yōu)勢更為明顯。

關(guān)于CBT的治療時機(jī)選擇與遠(yuǎn)期療效方面，研究顯示立即對慢性主觀性頭暈患者進(jìn)行CBT治療，比等待4周后進(jìn)行治療的頭暈癥狀改善程度更為明顯，但對焦慮、抑郁和壓力等方面的調(diào)節(jié)無顯著差別；并且與治療前相比，治療后、治療后1個月與6個月的頭暈嚴(yán)重程度均能夠得到顯著改善，但改善程度并不會隨著時間的延長而發(fā)生變化[26,27]。此項研究中也有約1/4的患者在給予CBT治療后沒有得到癥狀上的改善，考慮一方面與某些影響治療效果的特定性因素，如焦慮嚴(yán)重程度和長期的病程有關(guān)，另一方面也不能排除存在共病的問題。因此，臨床上選擇CBT治療時應(yīng)對患者的焦慮程度和病程長短做出正確的預(yù)判，焦慮程度較重時應(yīng)針對性的抗焦慮治療，長期的頭暈病史則強(qiáng)調(diào)快速診斷和治療的必要性。同樣，如果考慮患者存在共病的時候，應(yīng)優(yōu)先解決共病疾病。

3.3 前庭性偏頭痛

焦慮、抑郁除可能誘導(dǎo)前庭性偏頭痛患者疾病發(fā)作之外，長期的焦慮、抑郁也會加重患者對眩暈、頭暈癥狀的自身感受，形成不合理的認(rèn)知。CBT 正是通過糾正患者這種不合理的認(rèn)知，進(jìn)行認(rèn)知重建，減輕或者消除患者焦慮、恐懼等不良情緒與生理反應(yīng)，從而達(dá)到改善癥狀嚴(yán)重程度，提高日常生活質(zhì)量的目的。孫風(fēng)麗等[28]通過對65 例前庭性偏頭痛伴焦慮抑郁患者進(jìn)行CBT干預(yù)，結(jié)果顯示CBT可有效緩解前庭性偏頭痛患者的焦慮抑郁情緒。楊明[29]選擇CBT 聯(lián)合氟桂利嗪治療前庭性偏頭痛，結(jié)果同樣顯示研究組治療的總有效率和治療后生活質(zhì)量評分改善優(yōu)勢更為明顯。

3.4 前庭神經(jīng)炎

急性前庭神經(jīng)炎患者由于突然出現(xiàn)劇烈眩暈導(dǎo)致空間定位出現(xiàn)障礙，以及伴隨的姿勢平衡功能異常，往往讓患者不能正視疾病，自信心下降，以及對疾病的預(yù)后產(chǎn)生消極觀念等不良認(rèn)知，從而形成焦慮抑郁情緒。嚴(yán)鋼莉等[30]將73例合并焦慮抑郁的急性前庭神經(jīng)炎患者分為CBT 組、黛力新組及對照組，結(jié)果顯示CBT 組和黛力新組的DHI-軀體、DHI-情感、DHI-功能、HADS和VAS評分較對照組均顯著降低，與黛力新組比較，CBT組的VAS評分降低更為明顯。

4 問題與展望

CBT 作為一種心理治療手段在眩暈疾病的治療過程中發(fā)揮了重要作用，但目前國際上針對眩暈的CBT治療方案仍然缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床實施中也多需要精神科醫(yī)生負(fù)責(zé)或參與，臨床推廣難度較大。另外，現(xiàn)有的研究中多以小樣本的隨機(jī)對照試驗為主，治療周期普遍較短，且缺乏長期的隨訪，CBT的遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步驗證。因此，開展以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)的真實世界研究，加快CBT 治療的普及與推廣，使其貫穿眩暈疾病治療過程中，切實提高眩暈疾病的臨床療效將有重要意義。