李慧敏，王昆，郝夢(mèng)迪，劉銀，梁小慶，丁磊，戴繽

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院結(jié)直腸腫瘤外科1，神經(jīng)外科2，北京 100038）

惡性腫瘤（malignant tumor）是一種嚴(yán)重?fù)p害機(jī)體功能，可以對(duì)人體生命健康造成威脅的疾病。腫瘤患者在患病后身體各項(xiàng)機(jī)能大不如前，其體內(nèi)正常組織細(xì)胞受到癌細(xì)胞攻擊后數(shù)量減少。隨著病情的發(fā)展，患者晚期體內(nèi)多種器官功能大幅下降，且機(jī)體由于癌細(xì)胞侵犯受到嚴(yán)重?fù)p害整體表現(xiàn)為惡病質(zhì)狀態(tài)[1]。上述機(jī)體的改變導(dǎo)致了惡性腫瘤患者并發(fā)癥多發(fā)，且極易發(fā)生，其中較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一就是醫(yī)院感染。免疫力低下加之需要反復(fù)多次接受放療、化療、腫瘤根治切除手術(shù)、免疫制劑治療等創(chuàng)傷性治療，多種侵入性手術(shù)操作以及高強(qiáng)度抗腫瘤藥物均會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重影響導(dǎo)致其極易發(fā)生感染[2，3]。有研究表明[4]，致癌因子隨著年齡的增加會(huì)長(zhǎng)期累積，導(dǎo)致基因突變風(fēng)險(xiǎn)增加，從而老年人口惡性腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。醫(yī)院感染是惡性腫瘤患者最嚴(yán)重且常見的并發(fā)癥之一，而老年惡性腫瘤患者由于腫瘤本身的病理特征以及年齡的增加，對(duì)抗應(yīng)激的能力下降，免疫系統(tǒng)出現(xiàn)異常[5]，在發(fā)生感染時(shí)甚至?xí)＜吧?。本文針?duì)老年惡性腫瘤患者，分析其發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，以期為預(yù)防老年惡性腫瘤患者的治療過程中發(fā)生感染提供參考。

1 年齡

惡性腫瘤患者因自身免疫力降低發(fā)生醫(yī)院感染的幾率大大增加，再加之老年患者年齡的增加，人體器官功能逐漸下降，各項(xiàng)生理功能均有大幅度衰減。研究顯示[6-8]，老年惡性腫瘤患者是發(fā)生醫(yī)院感染的高危人群，年齡是惡性腫瘤患者發(fā)生醫(yī)院感染的高危因素。高齡惡性腫瘤患者由于疾病本身特點(diǎn)本就自身免疫力低下，再加之年齡的增加，人體器官功能逐漸下降，各項(xiàng)生理功能均有大幅度衰減，故發(fā)生醫(yī)院感染幾率大大增加，且更易危及生命。岳家奎等[9]通過對(duì)1497 例患者進(jìn)行了回顧性研究，發(fā)現(xiàn)年齡是發(fā)生醫(yī)院感染的獨(dú)立性因素。吳明銘等[10]回顧性分析了22 139 例患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)年齡≥65 歲的惡性腫瘤患者發(fā)生醫(yī)院感染的概率顯著高于＜65 的惡性腫瘤患者。Thorgersen EB等[6]回顧性分析了540 例接受放療和術(shù)后的局部晚期直腸癌患者，對(duì)其發(fā)生感染的原因進(jìn)行多因素分析，研究結(jié)果顯示年齡是這些腫瘤患者發(fā)生深部感染的重要危險(xiǎn)因素之一。上述研究結(jié)果表明，老年惡性腫瘤患者是發(fā)生醫(yī)院感染的高危人群，年齡是惡性腫瘤患者發(fā)生醫(yī)院感染的高危因素。因此，在惡性腫瘤患者的治療過程中應(yīng)尤為重視以及預(yù)防高齡患者發(fā)生感染。

2 住院時(shí)間

岳家奎等[9]的回顧性研究還發(fā)現(xiàn)住院時(shí)間是患者發(fā)生醫(yī)院感染的重要因素，研究顯示住院時(shí)間≥15 d 的患者發(fā)生醫(yī)院感染的幾率顯著高于＜15 d 的患者。吳明銘等[10]對(duì)惡性腫瘤患者醫(yī)院感染的特點(diǎn)和危險(xiǎn)因素的研究發(fā)現(xiàn)，患者住院時(shí)間長(zhǎng)是醫(yī)院感染的高危因素且住院時(shí)間＞30 d 的患者更易發(fā)生醫(yī)院感染。鄂繼福等[11]回顧分析了248 例老年結(jié)直腸癌患者，發(fā)現(xiàn)住院時(shí)間是老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后發(fā)生感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。上述研究結(jié)果表明住院時(shí)間不僅是惡性腫瘤患者發(fā)生感染的一大危險(xiǎn)因素，同樣也是老年惡性腫瘤患者感染的高危因素。惡性腫瘤患者住院時(shí)間與發(fā)生醫(yī)院感染的幾率成正相關(guān)，住院時(shí)間越長(zhǎng)，醫(yī)院感染的發(fā)生幾率就會(huì)越高。病房空氣的流通情況、醫(yī)護(hù)人員的手部衛(wèi)生以及環(huán)境消毒情況等因素，易導(dǎo)致同病房患者直接的交叉感染[12]。另有研究也顯示[13]，住院時(shí)間延長(zhǎng)，患者間的交叉感染的幾率隨之增加，同時(shí)接觸到醫(yī)院致病菌及耐藥菌的機(jī)會(huì)也隨之增大，醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，住院時(shí)間是惡性腫瘤患者發(fā)生醫(yī)院感染的重要因素之一，盡量縮短住院時(shí)間并改善病房空氣是控制醫(yī)院感染的有效方法。

3 放化療的損傷

腫瘤患者的治療過程不可避免的要進(jìn)行放化療，放化療的過程勢(shì)必會(huì)對(duì)人體的器官功能造成傷害。放療不僅對(duì)人體局部腫瘤細(xì)胞具有殺傷作用，同時(shí)對(duì)人體正常的防御和免疫功能產(chǎn)生損害?；熕幬锏谋举|(zhì)是細(xì)胞毒性藥物，正常的人體細(xì)胞在腫瘤藥物殺死腫瘤細(xì)胞的同時(shí)不可避免的受到損害，導(dǎo)致了器官正常功能的受損，產(chǎn)生一系列的毒副作用。尤為重要的是免疫功能的下降會(huì)引發(fā)并發(fā)癥的發(fā)生，并發(fā)癥中最常見最嚴(yán)重的就是醫(yī)院感染。郭仲卿等[14]的研究回顧調(diào)查了1000 例放療患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)接受放療的腫瘤患者有較高的醫(yī)院感染幾率，且同步放化療更易引起老年惡性腫瘤患者的醫(yī)院感染的發(fā)生。崔沐等[15]選取了507 例老年肺癌患者作為研究對(duì)象，結(jié)果顯示接受放化療的患者感染幾率明顯高于未接受放化療治療的患者。楊鈺等[16]對(duì)540 例老年乳腺癌患者進(jìn)行了回顧性分析，結(jié)果52例患者出現(xiàn)感染，多因素分析結(jié)果表明接受放化療是患者發(fā)生醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。上述研究結(jié)果表明放化療是老年惡性腫瘤患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素之一。正常生理?xiàng)l件下，對(duì)于局部感染，免疫系統(tǒng)會(huì)刺激骨髓產(chǎn)生更多的具有免疫防御能力的細(xì)胞，如中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，但患者進(jìn)行放化療后免疫系統(tǒng)功能大不如前，無法產(chǎn)生足夠的具有免疫防御能力的細(xì)胞來抵御感染。放療與化療是目前國(guó)內(nèi)惡性腫瘤最常用的治療方法，且放化療具有明顯的骨髓抑制效應(yīng)，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體的免疫功能大不如前。惡性腫瘤患者本身免疫系統(tǒng)已遭到極大破壞，經(jīng)過放療與化療后機(jī)體免疫功能大不如前，機(jī)體對(duì)細(xì)菌的防御和抵抗能力大幅度下降加大了醫(yī)院感染的發(fā)生率[17]，故老年腫瘤患者進(jìn)行放化療后應(yīng)該采取積極的預(yù)防措施以降低感染的發(fā)生幾率。

4 侵入性操作

孫玉玲等[18]對(duì)納入研究的1286 例老年惡性腫瘤患者進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析，結(jié)果表明侵入性操作是腫瘤患者出現(xiàn)感染的一大因素。張智勇等[19]研究納入了2000 例泌尿系統(tǒng)腫瘤患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)進(jìn)行侵入性操作的726 例中95 例發(fā)生感染，相較于1274 例未進(jìn)行侵入性操作的患者中95 例發(fā)生感染，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。劉娟等[20]對(duì)196 例非小細(xì)胞肺癌老年患者進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示68 例出現(xiàn)感染，其中進(jìn)行侵入性操作的患者發(fā)生感染率顯著高于未進(jìn)行侵入性操作患者（63.24% vs 36.76%，P＜0.05）。以上結(jié)果說明侵入性操作是腫瘤患者同樣也是老年腫瘤患者出現(xiàn)醫(yī)院感染的因素。在診治過程中的各種侵入性診斷和治療性操作可以直接破壞患者自身的皮膚、黏膜保護(hù)屏障，也為細(xì)菌入侵提供了通道，增加了患者醫(yī)院感染的發(fā)生幾率，這就警示我們?cè)谂R床操作過程中要嚴(yán)格注意無菌操作。

5 抗菌藥物的使用

有研究表明[21，22]，抗生素使用的種類、時(shí)間與細(xì)菌耐藥性密切相關(guān)，長(zhǎng)期大量使用廣譜抗生素不僅會(huì)對(duì)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥，且極易發(fā)生二重感染，危及惡性腫瘤尤其是老年惡性腫瘤患者生命安全。洪燕等[23]對(duì)惡性腫瘤患者感染的危險(xiǎn)因素分析結(jié)果表明，使用抗生素種類≥3 種，時(shí)間≥14 d，加大了惡性腫瘤患者發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)。余進(jìn)松等[24]研究表明，腫瘤化療患者醫(yī)院感染主要為條件致病菌所致的內(nèi)源性感染，是否應(yīng)用抗生素是腫瘤患者發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素之一?？梢?，抗生素的使用是惡性腫瘤患者發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素之一，其合理應(yīng)用至關(guān)重要，當(dāng)出現(xiàn)感染征象需要使用抗生素時(shí)，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理使用抗生素，避免菌群失調(diào)和二重感染等。

6 營(yíng)養(yǎng)不良

惡性腫瘤患者尤其是老年患者在腫瘤發(fā)生發(fā)展過程中極易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，從而造成了機(jī)體免疫力下降，各器官防御能力降低，從而導(dǎo)致了感染的發(fā)生。歐陽觀峰[25]的一項(xiàng)研究收集了老年惡性腫瘤患者380 例，使用NRS 評(píng)分評(píng)價(jià)納入研究的患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，分析營(yíng)養(yǎng)狀況與感染發(fā)生率的關(guān)系，研究結(jié)果表明NRS 評(píng)分＜3 分患者感染發(fā)生率低于NRS 評(píng)分≥3 分的患者（P＜0.05），說明存在營(yíng)養(yǎng)不良狀況的腫瘤患者的發(fā)生感染的幾率高于營(yíng)養(yǎng)狀況基本正常者。崔沐等[15]研究表明營(yíng)養(yǎng)不良的老年肺癌患者感染幾率也明顯高于其他老年肺癌患者（P＜0.01）。上述研究結(jié)果表明營(yíng)養(yǎng)不良是老年惡性腫瘤患者發(fā)生感染的因素。由于腫瘤本身是一種消耗性疾病，故大多數(shù)惡性腫瘤患者均存在營(yíng)養(yǎng)不良的情況，更易發(fā)生感染，所以在對(duì)腫瘤患者進(jìn)行臨床治療的時(shí)候，要對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，重視營(yíng)養(yǎng)不良的治療，提高患者的免疫能力抵御感染的發(fā)生。

7 合并基礎(chǔ)疾病

老年惡性腫瘤患者本身的免疫力會(huì)大幅下降，如果存在合并基礎(chǔ)疾病的狀況下，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體抗感染能力進(jìn)一步變差，而后發(fā)生感染。王秀娟等[26]回顧分析了273 例老年食管癌患者統(tǒng)計(jì)患者醫(yī)院感染發(fā)生情況，并分析醫(yī)院感染相關(guān)危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示患者的糖尿病史是其發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素及獨(dú)立危險(xiǎn)因素。谷月麗[27]對(duì)86 例惡性血液病患者進(jìn)行回顧性研究，應(yīng)用Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，合并糖尿病為惡性血液疾病患者發(fā)生醫(yī)院感染的獨(dú)立影響因素。孔羽等[28]選取了行肺癌根治術(shù)治療的老年肺癌患者196 例，其中70 例合并基礎(chǔ)疾病的患者有20 例出現(xiàn)感染，126 例未合并基礎(chǔ)疾病的患者有10例發(fā)生感染，進(jìn)行單因素及多因素分析結(jié)果表明，合并基礎(chǔ)疾病是老年肺癌患者發(fā)生感染的影響因素及獨(dú)立危險(xiǎn)因素。上述研究結(jié)果表明合并基礎(chǔ)疾病可能會(huì)削弱機(jī)體的免疫能力，使機(jī)體免疫力下降，是老年惡性腫瘤患者發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素。因此，在老年腫瘤患者的治療過程中，要充分評(píng)估患者的病情，對(duì)存在基礎(chǔ)疾病的患者，根據(jù)患者的具體情況，進(jìn)行針對(duì)性用藥。

惡性腫瘤患者的免疫系統(tǒng)功能的缺陷導(dǎo)致了其本身極易出現(xiàn)感染[29]，且由于患者免疫功能減退，對(duì)病原菌的抵抗力降低，空氣中的病原菌通過呼吸道侵入機(jī)體，故呼吸道感染在老年腫瘤患者出現(xiàn)的醫(yī)院感染中占比最高，且以下呼吸道為主[30]。除此之外，治療過程中對(duì)患者進(jìn)行氣管插管等治療措施以及老年患者支氣管粘膜萎縮，肺彈性減弱，氣體交換障礙，分泌物增多而粘稠均是引起呼吸道感染的重要因素[30]。老年惡性腫瘤患者發(fā)生感染的主要致病菌為革蘭氏陰性菌，其中銅綠假單胞菌、大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是老年腫瘤患者合并呼吸道感染的主要病原菌[24，31，32]。由此可見，老年腫瘤患者呼吸道感染的發(fā)生率較高，甚至?xí)?duì)生命產(chǎn)生極大威脅。因此，在惡性腫瘤患者的治療過程中應(yīng)特別重視預(yù)防呼吸道感染的發(fā)生，了解呼吸道感染的常見病原菌，有針對(duì)的進(jìn)行治療，提高患者的生存率。除此自外，亦可通過院外措施來改善患者機(jī)體功能，增強(qiáng)抵御感染的能力。雖然沒有過多的文獻(xiàn)具體研究院外干預(yù)措施是否會(huì)降低腫瘤患者發(fā)生感染的概率，但有研究表明應(yīng)用院外干預(yù)措施對(duì)腫瘤患者的器官功能、營(yíng)養(yǎng)狀況以及并發(fā)癥的發(fā)生都會(huì)產(chǎn)生影響[33，34]。無論是患者器官功能還是營(yíng)養(yǎng)狀況的改善，都會(huì)改善患者機(jī)體的抵抗力，降低感染發(fā)生率，尤其對(duì)于老年惡性腫瘤患者更為重要。

8 總結(jié)

惡性腫瘤由于機(jī)體免疫力下降，極易發(fā)生感染，對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生不良影響。機(jī)體免疫力下降以及各項(xiàng)人體機(jī)能的下降易發(fā)生各種并發(fā)癥，醫(yī)院感染是其中較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重危及生命。老年惡性腫瘤患者在治療過程中由于各種復(fù)雜因素的影響，極易發(fā)生醫(yī)院感染?？偟膩碚f老年惡性腫瘤患者出現(xiàn)感染的主要因素有：①患者因素：營(yíng)養(yǎng)狀況差、老年患者尤其是合并其他基礎(chǔ)疾病患者，本就自身免疫力低下，極易發(fā)生感染；②治療因素：放療、化療、侵入性操作以及抗生素的不合理應(yīng)用等因素均不同程度的增加感染的風(fēng)險(xiǎn)；③環(huán)境因素：住院時(shí)間越長(zhǎng)，接觸病原菌的機(jī)會(huì)越大，發(fā)生感染的概率就越高。采取積極有效的措施預(yù)防以及應(yīng)對(duì)，有助于降低老年腫瘤患者的感染發(fā)生率，改善患者的生命質(zhì)量甚至降低死亡率：①對(duì)醫(yī)務(wù)人員及患者家屬進(jìn)行有關(guān)的知識(shí)宣教，提高醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)的手衛(wèi)生意識(shí)，培訓(xùn)正確的洗手方法，養(yǎng)成執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生習(xí)慣，能夠有效降低交叉感染；②關(guān)注病房?jī)?nèi)空氣流通以及環(huán)境消毒，定時(shí)開窗通風(fēng)，保持環(huán)境的清潔，減少人流量，避免交叉感染；③對(duì)于營(yíng)養(yǎng)狀況較差、存在基礎(chǔ)疾病的老年腫瘤患者，積極治療基礎(chǔ)疾病，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提高其免疫力；④嚴(yán)格掌握侵入性操作指征，盡量減少侵入性操作，侵入性操作過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作；⑤明確抗生素的使用指征，杜絕抗生素濫用。除了院內(nèi)治療措施的干預(yù)之外，院外干預(yù)措施的實(shí)施有助于提高患者的身體機(jī)能，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，從而提高機(jī)體的免疫防御能力。院外積極實(shí)施干預(yù)措施，院內(nèi)明確危險(xiǎn)因素積極預(yù)防，二者緊密結(jié)合，從而控制老年惡性腫瘤患者感染的發(fā)生，改善患者的生命質(zhì)量。