張 攀 沈 駿

1 貴州中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，貴州省貴陽市 550025； 2 貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

肩周炎是指肩關(guān)節(jié)及其周圍的軟組織急慢性損傷或退變，使得局部慢性炎癥滲出，局部粘連發(fā)生，從而引起肩部劇烈疼痛、活動嚴(yán)重受限的一種病癥。又因其肩部活動功能障礙像似凝結(jié)，故又名“肩凝癥、凍結(jié)肩”，同時又稱“漏肩風(fēng)”“五十肩”等[1]。本病發(fā)病率為2%～5%，55歲左右的人群高發(fā)，多為一側(cè)肩部發(fā)病[2]。目前治療本病方法多種多樣，如非甾體類抗炎止痛藥、封閉療法、物理因子療法以及中醫(yī)特色傳統(tǒng)治療(推拿、針灸、中藥內(nèi)服、熏洗等)，雖然治療方式多樣，但臨床療效不佳，易反復(fù)發(fā)作[3]。本病病情復(fù)雜，病程長，早期若不及時施治，可嚴(yán)重影響患者工作生活質(zhì)量。理筋正骨手法作為中醫(yī)最早防治防治疾病方法之一，歷史悠久，百家爭鳴，在治療肩周炎方面有著豐富的經(jīng)驗(yàn)。筆者在臨床上運(yùn)用加味馬錢子湯聯(lián)合三步理筋手法治療肩周炎獲益頗多，現(xiàn)將治療肩周炎經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為本病可歸屬于“痹癥”“筋癥”等疾病范疇，《素問·痹論》曰：“所謂痹者，各以其時重感于風(fēng)寒濕之氣也”，表明風(fēng)寒濕邪是導(dǎo)致痹證的主要原因。從邪氣偏勝而言：“風(fēng)、寒、濕三氣雜至,合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹,寒氣勝者為痛痹,濕氣勝者為著痹也”。由此得知，“痹癥”是一類以疼痛、麻木、重著、活動障礙為主癥的病癥?！度驑O—病證方論·痹》載：“大抵痹之為病，寒多則痛，風(fēng)多則行，濕多則著?！绷碛?，《靈樞·五變》云：“粗理而肉不堅者，善病痹?！倍紡?qiáng)調(diào)了外邪致病的病因病機(jī)?！稘?jì)生方·痹》中論述：痹之所成，皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也。指出了因體虛外邪乘襲致痹的病因病機(jī)。后世醫(yī)家在前人的基礎(chǔ)上對肩周炎的病因病機(jī)進(jìn)行了研究，名中醫(yī)許建安教授認(rèn)為肩周炎的核心病機(jī)為“痹”，認(rèn)為寒邪在該病發(fā)生發(fā)展中起主導(dǎo)作用，提出“寒為主因”的觀點(diǎn)[4]。名中醫(yī)蘇肇家等[5]認(rèn)為肩周炎的病機(jī)屬內(nèi)在肝腎虧虛、正氣不足，外有邪氣客絡(luò)所致。名中醫(yī)施安麗教授認(rèn)為，氣血漸虧，風(fēng)寒濕邪侵襲機(jī)體為肩周炎主要的病機(jī)[6]。

筆者認(rèn)為，肩周炎的病因病機(jī)與年老肝腎不足、氣血瘀滯，外感風(fēng)寒濕邪及外傷或過勞有關(guān)，提出其本身在于筋骨之間的力學(xué)失衡，人體生理狀態(tài)下“筋”與“骨”處于一種平衡狀態(tài)，即“筋骨平衡”，若這種狀態(tài)被外界或自身因素打破，形成筋出槽、骨錯縫，而成“筋骨失衡”的病理狀態(tài)，繼而表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)的疼痛、活動受限，筋骨平衡系統(tǒng)是維持肩關(guān)節(jié)生物力學(xué)平衡的關(guān)鍵。

從現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)來看，肩周炎發(fā)生是由于關(guān)節(jié)周圍軟組織病變、過度勞損外傷或周圍神經(jīng)損傷，從而造成局部組織水腫、壞死，局部組織代謝不利，特殊致痛物質(zhì)被激活并釋放而導(dǎo)致疼痛，最終造成肩關(guān)節(jié)活動障礙，這與筋骨傳變理論相契合。目前認(rèn)為炎癥反應(yīng)機(jī)制和纖維化機(jī)制以及神經(jīng)炎癥機(jī)制和內(nèi)分泌機(jī)制是肩周炎發(fā)病的主要機(jī)制[7]。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

筆者認(rèn)為治療肩周炎要通經(jīng)活血、固本培元，中藥內(nèi)服多以溫經(jīng)通絡(luò)、活血止痛、補(bǔ)益肝腎為法則，從而給組織的修復(fù)創(chuàng)造有利條件。早期以加味馬錢子湯加減溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀、行氣止痛加減治療，后期則佐以補(bǔ)益肝腎等中藥治療，常用藥物有：制馬錢子、桂枝、細(xì)辛、板藍(lán)根、蒲公英、制川烏、威靈仙、當(dāng)歸、桃仁、紅花、丹參、延胡索、炮山甲、狗脊、枸杞子、補(bǔ)骨脂、菟絲子、酸棗仁、郁金、全蝎、蜈蚣等。馬錢子在臨床使用歷史悠久，多用于風(fēng)濕頑痹、跌打損傷、骨折腫痛等疾病的治療[8]。現(xiàn)代研究表明馬錢子具有抗炎鎮(zhèn)痛、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)、促進(jìn)骨折愈合等藥理作用[9]。馬錢子具有通利關(guān)節(jié)和疏通經(jīng)絡(luò)之功效，與其他藥物共同來使用，在治療痹證及偏枯疾病中效果顯著[10]。

方中：制馬錢子祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛，桂枝、細(xì)辛發(fā)散風(fēng)寒、溫通經(jīng)脈，板藍(lán)根、蒲公英解毒止痛消腫，制川烏、威靈仙祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)止痛，桃仁、紅花、丹參、延胡索活血化瘀、行氣止痛，當(dāng)歸活血補(bǔ)血、祛瘀生新，炮山甲破瘀通絡(luò)、消腫散結(jié)，狗脊、枸杞子、補(bǔ)骨脂、菟絲子補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨。若患者素體情緒抑郁，夜間難以入睡，可加酸棗仁、郁金等改善睡眠;對于疼痛劇烈者，可加全蝎、蜈蚣增強(qiáng)止痛效果。

肩周炎施行理筋手法時分3個步驟。第1步：術(shù)者用大小魚際按摩患肩肩胛區(qū)、三角肌區(qū)和肩前區(qū)，接著用掌根部自肩峰向周圍推，然后分開四指由肩峰向周圍推，再用兩手掌內(nèi)側(cè)緣對搓患肩達(dá)上臂。此步反復(fù)操作20次。第2步：術(shù)者用拇指指腹揉，接著用拇指指尖與肌肉走向垂直的方向撥絡(luò)，沿斜方肌、岡上肌、岡下肌、三角肌、胸大肌等肌肉走行施以手法；然后，術(shù)者采用拿捏法拿捏患者肩關(guān)節(jié)前內(nèi)和后內(nèi)方位；用拇指尖沿肩關(guān)節(jié)周圍骨縫結(jié)合揉、撥兩手法施法。此步反復(fù)操作20次。術(shù)者用一手掌置于患者肩峰處以固定肩部，防止活動，另一手握住患側(cè)肘部，用滾搖手法沿順時針方向活動患側(cè)肩關(guān)節(jié)，活動過程中范圍逐漸加大，然后用同樣方法沿逆時針方向滾搖患肩，如此活動20次，繼而內(nèi)收患側(cè)上臂、后伸上臂、外展高舉上臂各20次。第3步：術(shù)者用全手掌沿肩胛區(qū)、肩上方、前外側(cè)胸部、三角肌區(qū)到上臂按摩20次，放松患肩。

整套三步理筋手法堅持“以通為要、以柔為貴”的原則，從準(zhǔn)備手法、治療手法、結(jié)束手法三個不同層面出發(fā)，從而也展示出整個過程中手法力度“輕、重、輕”的不同，力度循序漸進(jìn)地滲透于肩部，促進(jìn)了肩關(guān)節(jié)周圍血液循環(huán)，使得氣血運(yùn)行通暢，解除粘連的軟組織，恢復(fù)患者肩關(guān)節(jié)活動度，改善肢體活動能力，并加快炎癥物質(zhì)吸收，緩解內(nèi)部水腫，從而減輕患者疼痛，提高患者的生活質(zhì)量。

3 醫(yī)案舉隅

患者女，63歲，工人，2021年10月21日初診。主訴：左肩疼痛伴活動受限1年，加重1個月?，F(xiàn)病史：患者1年前因受涼后感左肩部疼痛，左肩關(guān)節(jié)活動受限，疼痛夜間加重，自行在家口服中藥未見緩解，此后左肩關(guān)節(jié)疼痛及活動受限進(jìn)行性加重，患者未予重視及診治。1個月前患者因搬運(yùn)重物后，感疼痛再次加重，遂就診。刻下癥見：左肩關(guān)節(jié)疼痛，左肩關(guān)節(jié)活動明顯受限，夜間疼痛明顯，自覺翻身困難，左肩遇冷加重，精神萎靡，納可眠差，二便調(diào)，舌淡苔薄白，脈弦細(xì)。輔查：2021年10月21日本院查左肩DR示：左側(cè)肩關(guān)節(jié)退行性病變。查體：神志清楚，精神萎靡，左肩部未見明顯畸形，左肩部皮膚無青紫瘀斑，局部無紅腫，左肩外側(cè)廣泛性壓痛，無明顯叩擊痛，左肩關(guān)節(jié)活動受限，活動度(前屈70°、后伸10°、內(nèi)旋20°、外旋20°、外展40°、內(nèi)收10°)，雙上肢肌力、肌張力正常，雙上肢肢端感覺、血運(yùn)可。西醫(yī)診斷：左肩關(guān)節(jié)周圍炎。中醫(yī)診斷：肩痹(風(fēng)寒痹阻證)。治療方法:方用加味馬錢子湯加減(制馬錢子0.5g、桂枝15g、細(xì)辛2g、板藍(lán)根10g、蒲公英10g、當(dāng)歸10g、紅花10g、桃仁10g、丹參10g、延胡索10g、郁金10g、炮山甲2g、威靈仙12g、制川烏9g、狗脊12g、枸杞子12g、補(bǔ)骨脂12g、菟絲子12g)。水煎服，日1劑，早晚溫服。再予“三步理筋手法”治療，每周手法治療3次，15～20min/次，4 周為1個療程。2021年11月25日復(fù)診，患者左肩關(guān)節(jié)疼痛已明顯好轉(zhuǎn)，左肩活動受限程度較前明顯改善，未訴夜間疼痛，精神納眠可，二便調(diào)，舌淡紅苔薄白，脈弦細(xì)。查體: 左肩部未見明顯畸形，左肩部皮膚無青紫瘀斑，局部無紅腫，左肩外側(cè)輕壓痛，無明顯叩擊痛，左肩關(guān)節(jié)活動受限減輕，活動度(前屈80°、后伸40°、內(nèi)旋40°、外旋40°、外展80°、內(nèi)收30°)，雙上肢肌力、肌張力正常，雙上肢肢端感覺、血運(yùn)可。囑避風(fēng)寒、適起居、調(diào)情志、適度功能鍛煉。

筆者認(rèn)為患者疼痛日久，久病入絡(luò)，氣滯血瘀，又感受風(fēng)寒之邪，治療因以溫經(jīng)通絡(luò)、活血止痛為法，患者年老，肝腎不足，佐以藥物滋補(bǔ)肝腎，以強(qiáng)筋壯骨，其次本病的發(fā)生在于“筋骨失衡，以筋為先”，要注重“筋骨整體觀”，并將治筋貫穿于整個治療過程。強(qiáng)調(diào)手法的分期論治，早期以筋病為主，主張先理筋后正骨，后期則因筋病及骨，主張筋骨同治，從而恢復(fù)筋骨平衡。手法操作上要求“以通為要、以柔為貴”。筋骨整體觀不只是筋骨兩者之間的關(guān)系，其還包含筋骨與經(jīng)絡(luò)、臟腑的密切聯(lián)系。筋骨二者，生理相關(guān)，病理相因，兩者密不可分?！鹅`樞》曰：“筋為剛，骨為干”“宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)也”。闡明經(jīng)筋具有連綴關(guān)節(jié)形體，司關(guān)節(jié)運(yùn)動，骨骼系統(tǒng)是人體運(yùn)動和維持姿勢的靜態(tài)系統(tǒng)；筋束骨，骨張筋，筋骨之間在結(jié)構(gòu)與功能上相輔相承，人體的正?；顒觿t需兩者相互配合而完成。筋骨互用，形成“骨正筋柔”的調(diào)和狀態(tài)共同維持肩關(guān)節(jié)的功能。外內(nèi)因素可損傷筋脈肌肉，久之累及傷骨，最終導(dǎo)致筋骨失衡，出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)的疼痛、活動不利。因此注重筋骨整體觀，是本手法治療肩周炎的重要思路。

手法治療應(yīng)遵循“以通為要、以柔為貴”的原則?！端貑枴ぱ?dú)庑沃尽吩疲骸敖?jīng)絡(luò)不通，病生于不仁，治之以按摩醪藥”，可見推拿具有疏經(jīng)通絡(luò)、行氣活血的功效，經(jīng)絡(luò)暢通，氣血暢行，則可濡養(yǎng)筋骨、通利關(guān)節(jié)。若氣血經(jīng)絡(luò)阻滯，不通則痛。推拿則需“以通為要”即疏經(jīng)通絡(luò)、松解粘連、放松肌肉、滑利關(guān)節(jié)。無論理筋手法還是正骨手法，始終應(yīng)堅持“通”的理念，通過治療恢復(fù)到原來正常生理狀態(tài)的位置，減少氣血運(yùn)行的障礙，使經(jīng)絡(luò)之氣在“順”的狀態(tài)下運(yùn)行濡養(yǎng)機(jī)體，形成良性循環(huán)，即所謂“通則不痛”。治療過程中手法“以柔為貴”，即是把握輕、重、輕三種不同力度的原則，從而調(diào)整肌肉的失衡。通過理筋整復(fù)，恢復(fù)筋骨平衡，使得肩關(guān)節(jié)內(nèi)外結(jié)構(gòu)重新獲得穩(wěn)定，患者疼痛得以減輕，改善了肩關(guān)節(jié)功能。

4 討論

單純的手法治療能夠緩解疼痛及改善關(guān)節(jié)活動度，但在此基礎(chǔ)上辨證運(yùn)用中藥內(nèi)服治療效果更優(yōu)，運(yùn)用中藥治療肩周炎其多以溫經(jīng)通絡(luò)、活血止痛、補(bǔ)益肝腎藥物為主，其始終認(rèn)為要固其本、培其元、通其經(jīng)、活其血，然“三步理筋手法”，始終需堅持“以通為要、以柔為貴”原則，通過巧妙運(yùn)用把握手法力度“輕、重、輕”的不同，直接作用于肩部周圍軟組織，使得粘連的肌肉、肌腱、韌帶得以松解，改善了局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥因子吸收，抑制致痛物質(zhì)的釋放，減輕了疼痛，調(diào)節(jié)并增加關(guān)節(jié)周圍軟組織的伸展性，改善關(guān)節(jié)活動范圍。最終達(dá)到筋柔骨正，恢復(fù)了筋骨平衡態(tài)。隨著醫(yī)療影像技術(shù)的不斷發(fā)展，發(fā)現(xiàn)過往肩周炎的患者中漏診了肩袖損傷患者，因此手法治療及功能訓(xùn)練往往不能達(dá)到預(yù)期的治療效果，甚至有時會加重病情，出現(xiàn)新的損傷。因此在臨床上對于查體懷疑有肩袖損傷的患者建議進(jìn)行磁共振檢查，以排除有肩袖損傷需進(jìn)行手術(shù)治療的患者，對于肩周炎患者的治療效果較以往也有了更進(jìn)一步的提高。